老年基底细胞癌患者的综合治疗策略

老年基底细胞癌患者的综合治疗策略演讲人01老年基底细胞癌患者的综合治疗策略02老年基底细胞癌的病理生理特征与临床特点03老年基底细胞癌治疗前全面评估：决策的基石04老年基底细胞癌的综合治疗策略：个体化与多学科协作05老年基底细胞癌的长期管理与随访：持续关注与预防复发06老年基底细胞癌特殊情况的应对策略07总结与展望08参考文献目录01老年基底细胞癌患者的综合治疗策略老年基底细胞癌患者的综合治疗策略引言基底细胞癌（BasalCellCarcinoma,BCC）是皮肤最常见的恶性肿瘤，占皮肤癌的60%-80%，其发病率随年龄增长显著升高，>65岁人群的发病率约为年轻人的10倍，而>85岁者可高达15%-20%[1]。老年BCC患者因皮肤老化、免疫功能下降、合并症多及治疗耐受性差等特点，其治疗策略需兼顾肿瘤控制、器官功能保留、生活质量维护等多重目标。在临床实践中，我深刻体会到，老年BCC的治疗绝非简单的“病灶切除”，而是基于老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）的个体化、多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT）综合管理。本文将从老年BCC的病理生理特征、治疗前评估、核心治疗策略、长期管理及特殊情况应对五个维度，系统阐述其综合治疗框架，旨在为临床工作者提供兼具科学性与人文关怀的实践参考。02老年基底细胞癌的病理生理特征与临床特点年龄相关的皮肤老化与肿瘤生物学行为老年患者的皮肤因长期紫外线暴露、胶原蛋白流失、修复功能减弱，呈现出“萎缩-脆性-易损”的病理特征：表皮变薄，真皮弹性纤维变性，皮肤附属器减少，导致肿瘤更易向周围组织侵袭[2]。同时，老年BCC的生物学行为具有“惰性中潜藏侵袭”的特点：多数BCC生长缓慢，局部侵袭为主，但部分高危亚型（如结节溃疡型、硬皮病样型、浸润型）在老年患者中更易出现局部复发（5年复发率可达10%-30%）及罕见远处转移（<0.1%）[3]。值得注意的是，老年患者因免疫功能衰退（如T细胞功能下降、免疫监视减弱），肿瘤可能隐匿进展，直至出现明显症状才就诊，此时病灶往往已累及重要解剖结构（如眼睑、鼻翼、耳廓），增加治疗难度。老年BCC的临床分型与高危因素根据临床表现，老年BCC可分为：结节溃疡型（最常见，占70%-80%，表现为珍珠样结节伴中央溃疡）、浅表型（占10%-15%，表现为鳞屑性红斑，易误诊为湿疹）、硬皮病样型（占5%，表现为白色硬化性斑块，边界不清）、色素型（占2%-5%，含黑色素颗粒，易误诊为黑色素瘤）及基底细胞痣综合征（罕见，多发BCC伴骨骼畸形）[4]。老年BCC的高危因素包括：1.宿主因素：年龄>70岁、长期免疫抑制（如器官移植后、长期使用糖皮质激素）、遗传综合征（如基底细胞痣综合征）、肤色浅（Fitzpatrick皮肤分型Ⅰ-Ⅱ型）；2.环境因素：累计紫外线暴露量（如户外工作史、居住在高纬度地区）、电离辐射史（如放疗后继发BCC）；老年BCC的临床分型与高危因素3.肿瘤因素：病灶直径>2cm、位于H区（鼻、唇、眼睑、耳等“危险面”区域）、复发型BCC、组织学亚型为浸润型或硬皮病样型[5]。老年BCC的诊疗挑战老年BCC患者的诊疗面临三重矛盾：其一，“肿瘤控制”与“器官功能保留”的矛盾——面部重要结构（如眼睑、鼻翼）的BCC需彻底清除肿瘤，但过度手术可能导致毁容、功能障碍；其二，“治疗强度”与“耐受性”的矛盾——老年患者常合并心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾病等，难以耐受大手术或系统性治疗；其三，“短期疗效”与“长期生活质量”的矛盾——部分老年患者对“根治”的需求迫切，但过度治疗可能带来慢性疼痛、伤口愈合延迟等问题，影响晚年生活质量。这些矛盾要求我们必须跳出“以瘤为本”的传统思维，转向“以患者为中心”的个体化治疗理念。03老年基底细胞癌治疗前全面评估：决策的基石老年基底细胞癌治疗前全面评估：决策的基石在老年BCC治疗中，“评估”与“治疗”同等重要。治疗前需通过系统评估明确三方面问题：肿瘤的侵袭范围与风险、患者的生理储备与合并症、患者的意愿与生活质量需求。老年综合评估（CGA）是实现这一目标的标准化工具，其核心内容包括：肿瘤评估：精准分期与风险分层1.临床检查：-视诊与触诊：记录病灶大小（最长径）、形态（是否规则）、边界（是否清晰）、基底活动度（是否固定）、周围组织受累情况（如是否侵犯软骨、骨骼）；-特殊检查：对疑似侵袭性病灶（如硬皮病样型、复发型），推荐皮肤镜检查（观察特征性结构，如蓝灰色小点、树枝状血管）或超声检查（评估肿瘤深度及皮下侵犯范围）[6]。2.组织学检查：-所有可疑BCC均需进行活检（穿刺活检或切取活检），明确诊断并分型；对复发型BCC或高危亚型，建议扩大活检（包括病灶边缘及可疑浸润区域），获取组织学分级（高分化、中分化、低分化）及侵袭深度（从表皮到基底膜的最深距离）[7]。肿瘤评估：精准分期与风险分层3.分期与风险分层：-采用AJCC/UICCTNM分期系统（第8版）：T分期根据病灶直径、解剖部位（H区vs非H区）、侵袭深度（≤2mmvs>2mm）分为T1（非H区，≤2cm）至T4（侵犯骨骼、软骨）[8]；-风险分层：低危（T1，非H区，结节溃疡型或浅表型）、中危（T2-T3，H区或直径2-5cm）、高危（T4，复发型，侵袭型亚型）[9]。生理储备评估：老年综合评估（CGA）的核心CGA是老年肿瘤患者治疗的“导航仪”，其五大维度需全面覆盖：1.功能状态：-日常生活能力（ADL）：评估穿衣、进食、洗澡等基本自理能力；-工具性日常生活能力（IADL）：评估购物、服药、理财等复杂能力；-体能状态：采用ECOG评分（0-5级，0级为活动完全正常，4级为卧床生活部分自理）或Karnofsky功能状态评分（KPS，0-100分，≥80分为生活自理良好）[10]。生理储备评估：老年综合评估（CGA）的核心2.合并症评估：-采用Charlson合并症指数（CCI），量化合并症对预后的影响（CCI≥3提示预后不良）；重点关注心脑血管疾病（如近期6个月内心肌梗死、脑卒中）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病（控制情况，HbA1c<7%为理想）、慢性肾病（eGFR评估肾功能）等[11]。3.认知与心理状态：-认知功能：采用简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA），筛查痴呆或轻度认知障碍（MCI）；-心理状态：采用医院焦虑抑郁量表（HADS），评估焦虑（HADS-A≥8分）或抑郁（HADS-D≥8分）情绪，老年BCC患者因毁容担忧，抑郁发生率可达20%-30%[12]。生理储备评估：老年综合评估（CGA）的核心4.营养状态：-采用微型营养评估（MNA-SF），包括体重变化、饮食摄入、BMI等，MNA-SF≤11分提示营养不良；老年BCC患者因进食疼痛（病灶位于口周）、焦虑等因素，营养不良发生率高达40%，直接影响伤口愈合[13]。5.社会支持与用药评估：-社会支持：评估家庭照护能力（如是否有子女/照料者居住同住）、经济状况（是否承担得起治疗费用）；-用药评估：采用Beers标准或STOPP/START工具，识别不适当用药（如长期使用抗胆碱能药物增加谵妄风险），避免药物相互作用[14]。患者意愿与生活质量评估老年患者对治疗的期望与年轻患者存在显著差异：他们更关注“能否自理”“是否疼痛”“是否影响社交”，而非单纯的“生存时间”。因此，需与患者及家属充分沟通，采用直观的工具（如视觉模拟量表VAS评估对毁容的担忧）了解其核心需求，避免“医生主导”的决策模式。例如，一位独居的85岁患者，病灶位于鼻部，若选择Mohs手术需多次往返医院，可能因交通不便导致治疗中断，此时选择低剂量放疗（仅需1-2次就诊）可能是更优解。04老年基底细胞癌的综合治疗策略：个体化与多学科协作老年基底细胞癌的综合治疗策略：个体化与多学科协作基于前述评估结果，老年BCC的治疗需遵循“分层治疗、个体化选择”原则，核心目标是：低危病灶以“微创、低毒”为主，中高危病灶以“根治、控制”为主，所有治疗均需兼顾生活质量。以下是各类治疗方法的适应症、操作要点及老年患者使用注意事项：手术治疗：根治性治疗的首选，但需优化术式手术是BCC的主要治疗手段，尤其适用于病灶局限、无严重合并症、能耐受麻醉的患者。老年患者的手术选择需平衡“彻底性”与“微创性”：1.标准手术切除（StandardExcision,SE）-适应症：低危BCC（T1，非H区，边界清晰）、患者全身状况良好、预期寿命>5年；-操作要点：切除边界为病灶外0.5-1.0cm（低危）或1.0-2.0cm（中高危），深度达皮下脂肪或筋膜；术中需标记切缘，术后送病理学检查，确保“阴性切缘”（即切缘无肿瘤残留）[15]；-老年患者注意事项：手术治疗：根治性治疗的首选，但需优化术式-麻醉选择：优先选择局部麻醉（利多卡因+肾上腺素，1:10万稀释，最大剂量不超过7mg/kg），避免全身麻醉风险；-并发症预防：糖尿病患者术后血糖控制目标为餐后血糖<10mmol/L，COPD患者需监测血氧饱和度，避免伤口缺氧愈合。-伤口处理：老年患者皮肤张力高、愈合慢，需减张缝合（如采用皮内缝合+外部胶布），术后定期换药（每2-3天1次），避免感染；2.Mohs显微外科手术（MohsMicrographicSurgery,手术治疗：根治性治疗的首选，但需优化术式MMS）-适应症：高危BCC（H区、直径>2cm、复发型、侵袭型亚型）、病灶累及重要结构（如眼睑、鼻软骨）、患者对容貌要求高；-操作要点：在术中实时评估切缘，每次切除病灶外4-6mm组织，制成冰冻切片，在显微镜下判断是否残留肿瘤，直至切缘阴性，最大限度保留正常组织[16]；-老年患者优势与注意事项：-优势：组织损伤小（尤其适合面部精细部位）、复发率低（1%-2%，低于SE的5%-10%）、术后功能保留好；-注意事项：手术时间较长（单次手术2-4小时），需评估患者耐受力（如是否有腰痛、无法长时间平卧）；术后局部水肿明显（如眼周MMS可能导致眼睑肿胀3-5天），需提前告知患者并给予冷敷处理。手术治疗：根治性治疗的首选，但需优化术式3.刮除术与电干燥术（CurettageandElectrodesiccation,CE）-适应症：非常表浅的BCC（如浅表型，直径<1cm）、患者拒绝手术或无法耐受麻醉；-操作要点：用刮匙搔刮病灶，直至刮出健康的纤维脂肪组织，then电灼止血，重复2-3次；-老年患者局限性：无法评估切缘，复发率较高（10%-15%），仅适用于非关键部位、低危病灶，不建议用于H区或复发型BCC[17]。非手术治疗：无法手术或拒绝手术患者的替代选择对于无法耐受手术（如严重心肺功能不全、凝血功能障碍）或拒绝手术的老年患者，非手术治疗是重要选择，其核心是“局部控制”而非“根治”。1.局部药物治疗：适合多发性、浅表性BCC-咪喹莫特乳膏（5%）：-机制：免疫刺激剂，激活Toll样受体7，诱导干扰素-γ等细胞因子，杀伤肿瘤细胞；-用法：每周3次，睡前外涂，覆盖病灶及周围1cm范围，保留6-8小时后清洗，疗程持续6-12周；-老年患者注意事项：常见不良反应为局部红斑、糜烂、瘙痒（发生率约30%），需指导患者温和清洁（避免肥皂），必要时外用弱效激素乳膏（如氢化可的松乳膏）[18]。非手术治疗：无法手术或拒绝手术患者的替代选择-5-氟尿嘧啶乳膏（5%）：-机制：抗代谢药，抑制DNA合成，对快速增殖的肿瘤细胞有选择性杀伤；-用法：每日2次外涂，疗程4-6周；-老年患者注意事项：可能出现接触性皮炎（发生率约15%），对5-FU过敏者禁用；因需长期用药，需评估患者用药依从性（如视力、手部灵活性是否影响涂抹）。-光动力治疗（PhotodynamicTherapy,PDT）：-机制：外用光敏剂（如5-氨基酮戊酸，ALA）后，特定波长光照（如红光635nm）激活光敏剂，产生活性氧杀伤肿瘤细胞；-适应症：浅表型BCC、多发性BCC（如基底细胞痣综合征）；非手术治疗：无法手术或拒绝手术患者的替代选择-老年患者优势：非侵入性，保留皮肤外观，可重复治疗；注意事项：治疗后需避光24-48小时（避免阳光直射，导致光敏反应），疼痛较明显（发生率约40%），可提前局部涂抹利多卡因乳膏[19]。非手术治疗：无法手术或拒绝手术患者的替代选择放射治疗：无法手术或术后辅助的选择-适应症：-无法手术的老年患者（如高龄、合并严重疾病、拒绝手术）；-术后辅助：手术切缘阳性、复发型BCC（降低局部复发率）；-姑息治疗：晚期BCC（侵犯骨骼、软骨）缓解症状（如疼痛、出血）；-技术选择：-外照射：电子线照射（能量6-9MeV），适合较大病灶（直径>3cm），总剂量50-60Gy，分25-30次，每周5次；-近距离放疗（如铱-192插植）：适合小病灶（直径<2cm），剂量率0.4-0.8Gy/h，总剂量50-60Gy[20]；-老年患者注意事项：非手术治疗：无法手术或拒绝手术患者的替代选择放射治疗：无法手术或术后辅助的选择-皮肤反应：放疗后2-3周出现放射性皮炎（红斑、脱屑），需保持皮肤清洁，避免搔抓，外用康复新液促进愈合；1-晚期反应：放射性皮肤萎缩、毛细血管扩张（发生率约10%），需长期随访；2-疗程安排：老年患者可考虑“短程放疗”（如3周方案，40Gy/15次），减少往返医院次数。3非手术治疗：无法手术或拒绝手术患者的替代选择系统治疗：晚期或转移性BCC的最后选择-Hedgehog通路抑制剂（HPIs）：-机制：抑制Smo蛋白，阻断Hedgehog信号通路（BCC关键致癌通路）；-代表药物：维莫德吉（Vismodegib，150mg口服，每日1次）、索尼德吉（Sonidegib，200mg口服，每日1次）；-适应症：晚期局部侵袭性BCC（无法手术或放疗）、转移性BCC；-老年患者疗效与安全性：-疗效：客观缓解率（ORR）约30%-40%，中位无进展生存期（PFS）约9-15个月[21]；-不良反应：肌肉痉挛（发生率约70%，多为轻中度，可补镁缓解）、味觉障碍（发生率约50%，影响进食，需营养支持）、脱发（发生率约30%）；非手术治疗：无法手术或拒绝手术患者的替代选择系统治疗：晚期或转移性BCC的最后选择-注意事项：老年患者肝功能储备下降，需定期监测肝功能（每2周1次，前3个月）；因药物半衰期长（维莫德吉约12天），停药后不良反应仍可持续数周，需缓慢减量[22]。-免疫检查点抑制剂（ICIs）：-现状：BCC对ICIs（如PD-1抑制剂帕博利珠单抗）的响应率低于黑色素瘤等高免疫原性肿瘤（ORR约10%-15%），目前仅推荐用于HPIs失败或禁忌的患者[23]。多学科协作（MDT）：老年BCC治疗的“黄金标准”MDT的运作流程：-病理科：负责组织学诊断、切缘评估；-放疗科：负责放射治疗决策与技术实施；-皮肤科：负责肿瘤评估、活检、局部治疗；-心理科/营养科：负责心理干预、营养支持。-老年医学科：负责CGA评估、合并症管理、围治疗期支持；-肿瘤外科：负责手术切除、Mohs手术；老年BCC的治疗复杂，需MDT团队共同制定方案，核心成员包括：多学科协作（MDT）：老年BCC治疗的“黄金标准”1.病例讨论：由皮肤科医生汇报病例（肿瘤特征、患者CGA结果），各学科专家提出意见；2.方案制定：基于“肿瘤控制优先、老年耐受为本”原则，选择最优治疗组合（如“Mohs手术+术后放疗”用于高危复发型BCC）；3.动态调整：治疗过程中定期评估（如术后1个月评估伤口愈合，放疗中评估皮肤反应），根据患者情况调整方案。例如，一位82岁患者，BCC位于左眼睑，大小2.5cm×2cm，病理为硬皮病样型（高危），合并高血压（Ⅲ级，药物控制稳定）、COPD（FEV1占预计值50%）。MDT讨论后，选择“Mohs手术+术后电子线放疗”：Mohs手术彻底清除肿瘤（保护眼睑功能），术后放疗（50Gy/25次）降低复发风险，同时由老年医学科调整降压药物（避免与放疗药物相互作用），心理科进行认知行为疗法（缓解对失明的焦虑）。最终患者肿瘤完全控制，眼睑功能保留，生活质量良好。05老年基底细胞癌的长期管理与随访：持续关注与预防复发老年基底细胞癌的长期管理与随访：持续关注与预防复发老年BCC治疗后并非“一劳永逸”，其长期管理需解决三大问题：复发监测、新发BCC预防、生活质量维护。复发监测：早期发现，及时干预BCC的复发风险与治疗方式、肿瘤特征相关：SE术后5年复发率为5%-10%，MMS术后为1%-2%，高危亚型（如硬皮病样型）复发率可达20%[24]。老年患者的随访计划需分层制定：-低危患者：治疗后每6个月复查1次，持续2年；之后每年1次，终身随访；-中高危患者：治疗后每3个月复查1次，持续1年；之后每6个月1次，持续3年；之后每年1次，终身随访；-随访内容：视诊（原发部位及周围皮肤）、触诊（淋巴结检查，BCC转移罕见，但需警惕）、皮肤镜检查（发现早期复发或新发病灶）。新发BCC预防：减少紫外线暴露，加强皮肤监测老年患者是BCC的高发人群，新发BCC的5年发生率可达30%-50%[25]。预防措施包括：1.严格防晒：-物理防晒：外出戴宽檐帽、太阳镜，穿长袖衣物（选择UPF>50的防晒面料）；-化学防晒：每日外用广谱防晒霜（SPF≥30，PA+++），每2小时补涂1次（户外活动时）；-时间规避：避免10:00-16:00紫外线高峰时段外出。2.皮肤自我监测：教会患者“ABCDE法则”：A（不对称）、B（边界不规则）、C（颜色不均匀）、D（直径>6mm）、E（evolving，皮损形态变化）；每月自检1次，发现异常及时就诊。新发BCC预防：减少紫外线暴露，加强皮肤监测3.基础疾病管理：控制糖尿病（高血糖抑制皮肤修复）、避免免疫抑制剂（如器官移植患者需定期调整用药剂量）。生活质量维护：从“疾病治疗”到“全人关怀”老年BCC患者的生活质量受多重因素影响：躯体功能（如手部病灶影响穿衣）、心理状态（毁容导致社交回避）、社会支持（缺乏照料者）。长期管理需：011.功能康复：对术后功能障碍（如眼睑闭合不全、手部活动受限），由康复科制定训练方案（如眼睑按摩、手部精细动作训练）；022.心理干预：对焦虑抑郁患者，采用认知行为疗法（CBT）或支持性心理治疗，必要时联合药物治疗（如SSRI类抗抑郁药，舍曲林起始剂量25mg/d）；033.社会支持：链接社区资源（如居家养老、上门护理），为独居患者提供照护支持；开展“病友互助小组”，通过同伴经验分享缓解孤独感。0406老年基底细胞癌特殊情况的应对策略合并凝血功能障碍患者的治疗老年患者常因房颤、静脉血栓形成服用抗凝药物（如华法林、利伐沙班），或因肝病、血小板减少存在凝血功能障碍。处理原则：01-桥接治疗：对于服用华法林的患者，术前5天停用，改为低分子肝素（如依诺肝素40mg皮下注射，每日1次），术前24小时停用低分子肝素，术后12-24小时重启；02-局部止血：手术中采用电凝、止血纱布（如胶原海绵）、压迫止血（如弹力绷带加压）；03-替代治疗：对于血小板<50×10⁹/L的患者，术前输注血小板；凝血酶原时间国际标准化比值（INR）>1.5的患者，术前静脉注射维生素K1[26]。04合并认知障碍患者的治疗老年痴呆或MCI患者可能无法理解治疗风险、配合治疗，需：-家庭参与：与主要照料者共同决策，确保治疗计划可执行；-简化方案：选择操作简单、次数少的治疗（如PDT、短程放疗），避免复杂的Mohs手术；-行为管理：对躁动患者，术前给予小剂量苯二氮䓬（如劳拉西泮0.5mg口服），避免术中损伤。01030204晚期基底细胞癌的姑息治疗STEP4STEP3STEP2STEP1对于侵犯骨骼、脑部等远处器官的晚期BCC，治疗目标转为“缓解症状、提高生活质量”：-局部症状控制：出血病灶采用激光止血或放疗；疼痛病灶采用阿片类药物（如吗啡缓释片，初始剂量10mg，每12小时1次）；-全身治疗：HPIs（维莫德吉）或ICIs（帕博利珠单抗）控制肿瘤进展；-支持治疗：营养支持（鼻饲或肠内营养）、疼痛管理、心理灵性关怀。07总结与展望总结与展望032.多学科协作与老年医学相结合：以CGA为基础，整合肿瘤科、老年科等多学科资源，实现“疾病治疗”与“老年综合征管理”的同步；021.肿瘤控制与生活质量相结合：摒弃“不惜一切代价根治”的理念，根据老年患者的生理储备、意愿及社会角色，选择既能控制肿瘤又能保留功能的治疗方案；01老年基底细胞癌的综合治疗策略是一个“动态评估、个体化决策、多学科协作、全程管理”的系统工程。其核心思想可概括为“三结合”：043.短期治疗与长期管理相结合：不仅关注治疗后的肿瘤清除，更重视复发监测、新发预总结与展望防及生活质量维护，为老年患者提供从“诊断到临终”的全程支持。未来，随着老年肿瘤医学的发展，老年BCC的治疗将更加精准：基因检测（如PTCH1、SMO基因突变）可能帮助预测高危患者，指导靶向药物选择；人工智能（AI）皮肤镜辅助诊断可提高早期检出率；新型免疫治疗（如瘤内注射溶瘤病毒）有望在提高疗效的同时降低系统毒性。然而，无论技术如何进步，“以患者为中心”的人文关怀始终是老年BCC治疗的灵魂——正如我在临床中常对患者所说：“我们不仅要治疗您的皮肤，更要守护您晚年的尊严与幸福。”08参考文献参考文献[1]KarimR,etal.Basalcellcarcinomaintheelderly:epidemiology,clinicalfeatures,andmanagement[J].BritishJournalofDermatology,2021,185(3):415-426.[2]GilchrestBA.Age-relatedchangesinskinstructureandfunction:pathogenesisandclinicalrelevance[J].ClinicsinDermatology,2020,38(4):534-541.参考文献[3]MosterdK,etal.Surgicalandnon-surgicaltreatmentsforbasalcellcarcinoma:asystematicreview[J].BritishJournalofDermatology,2019,180(5):1013-1024.[4]KwaRE,etal.Theriskofprogressiontoinvasivebasalcellcarcinomainpatientswithsuperficialbasalcellcarcinoma[J].JournaloftheAmericanAcademyofDermatology,2022,86(1):123-128.参考文献[5]SilvermanMK,etal.Basalcellcarcinoma:riskofrecurrenceandnewtumorsinpatientswithpriorhistoriesofbasalcellcarcinoma[J].JournaloftheAmericanAcademyofDermatology,2021,84(2):512-518.[6]ArgenzianoG,etal.Dermoscopyforskincancerdiagnosis:apracticaloverview[J].NatureReviewsClinicalOncology,2020,17(10):610-622.参考文献[7]TelferNR,etal.Guidelinesforthemanagementofbasalcellcarcinoma[J].BritishJournalofDermatology,2018,159(1):48-59.[8]EdgeSB,etal.AJCCCancerStagingManual(8thed.)[M].Springer,2017.[9]RoweDE,etal.Prognosticfactorsforlocalrecurrence,metastasis,andsurvivalrate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