老年围手术期营养支持专家共识解读

老年围手术期营养支持专家共识解读演讲人CONTENTS老年围手术期营养支持专家共识解读老年患者围手术期营养代谢特点：为何需要“特殊关照”？营养风险筛查与评估：从“经验判断”到“精准识别”营养支持策略：从“一刀切”到“个体化”不同手术类型的营养支持要点：“因术而异”的精细化质量控制与多学科协作：构建“营养支持”的“安全网”目录01老年围手术期营养支持专家共识解读老年围手术期营养支持专家共识解读在临床一线工作二十余载，我深刻体会到老年患者围手术期的“脆弱”与“坚韧”——他们如同历经风雨的老树，手术创伤如同一场突如其来的暴风雨，而营养支持，则是帮助他们抵御风雨、重焕生机的“根系养护”。随着我国老龄化进程加速，60岁以上患者占手术总量的比例已超35%，且合并营养不良的比例高达40%-60%。营养不良不仅是术后并发症的“催化剂”，更是延长住院时间、增加医疗成本、影响远期预后的“隐形推手”。2023年《老年围手术期营养支持专家共识》（以下简称《共识》）的发布，为临床实践提供了系统性的指导框架。今天，我想结合临床经验，与大家共同解读这份共识的核心思想，探讨如何将“营养支持”真正转化为老年患者的“手术安全网”。02老年患者围手术期营养代谢特点：为何需要“特殊关照”？老年患者围手术期营养代谢特点：为何需要“特殊关照”？老年患者的营养代谢绝非“青壮年的缩影”，而是生理机能退化、合并症多重、药物代谢复杂等多重因素交织的独特状态。《共识》明确指出，理解这些特点是实施有效营养支持的前提。生理功能减退：消化吸收的“齿轮”转慢了随着年龄增长，老年患者的消化系统功能呈“退行性变”：口腔唾液分泌减少（每日唾液分泌量较青年人减少30%-40%），导致咀嚼困难、食物预处理不足；胃黏膜萎缩、胃酸分泌降低（基础胃酸分泌量减少50%以上），影响蛋白质消化和维生素B12、铁的吸收；小肠绒毛变短、酶活性下降（如乳糖酶活性减少60%-80%），导致碳水化合物、脂肪吸收不良；结肠蠕动减慢，易发生便秘，影响肠道菌群平衡。我曾接诊一位85岁胃癌患者，术前仅能进食流质，主诉“吃一点就腹胀”，胃镜提示胃黏膜广泛萎缩，术后病理显示胃蛋白酶原原颗粒减少——这正是老年消化功能衰退的典型表现。合并症与药物影响：代谢的“天平”失衡了老年患者常合并多种慢性疾病，形成“代谢紊乱的叠加效应”：糖尿病患者存在胰岛素抵抗，糖异生增强，易出现术后高血糖；慢性肾功能不全患者蛋白质合成减少、分解增加，处于“负氮平衡”状态；慢性心力衰竭患者胃肠道淤血，进一步加重消化吸收障碍；慢性阻塞性肺疾病患者处于“高代谢、高消耗”状态，能量需求较常人增加20%-30%。更值得关注的是，老年患者常服用多种药物（平均用药5-9种），如质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，影响钙、镁吸收；利尿剂导致电解质紊乱，影响营养素代谢；阿片类药物抑制肠道蠕动，增加肠内营养不耐受风险。一位78岁脑梗死后吞咽障碍患者，长期服用抗血小板药物和华法林，计划行胃造瘘术，术前需评估维生素K缺乏和出血风险——这正是《共识》强调的“药物-营养素相互作用”的临床体现。器官储备能力下降：手术创伤的“缓冲垫”变薄了老年患者的器官储备能力（如肝肾功能、心肺功能、免疫功能）仅为青年人的50%-70%，对手术创伤的耐受性显著降低。手术应激状态下，机体分解代谢激素（皮质醇、胰高血糖素）分泌增加，合成代谢激素（胰岛素、生长激素）抵抗，导致“肌肉衰减综合征”（Sarcopenia）发生率高达30%-50%。肌肉不仅是“运动器官”，更是“代谢器官”，其减少会导致基础代谢率下降、免疫力降低、伤口愈合延迟。我曾遇到一位82岁髋关节置换术患者，术前BMI18.5kg/m²，握力＜18kg，术后第3天出现咳痰无力、肺部感染，肌酸激酶（CK）显著升高——这正是肌肉衰减导致的“术后失能”的典型案例。《共识》特别强调，老年患者术后肌肉丢失每增加10%，并发症风险增加15%，1年内死亡率增加33%。03营养风险筛查与评估：从“经验判断”到“精准识别”营养风险筛查与评估：从“经验判断”到“精准识别”营养支持的起点，不是“要不要补”，而是“谁需要补”“补到什么程度”。《共识》明确指出，老年患者围手术期需进行“三级营养评估体系”，避免“盲目支持”或“漏诊误治”。一级筛查：快速识别“高危人群”工具选择：推荐使用NRS2002（营养风险筛查2002）或MNA-SF（简易微型营养评估）。NRS2002针对手术/创伤患者，结合年龄（≥70岁加1分）、营养状况（体重下降、饮食摄入量）、疾病严重程度（手术创伤大小）三方面评分，≥3分提示存在营养风险，需启动二级评估；MNA-SF专为老年患者设计，包含6个条目（体重变化、饮食变化、活动能力、心理应激/急性疾病、神经心理问题、BMI），≤11分提示营养不良风险。临床实践：我在入院处常规使用NRS2002，曾遇到一位90岁股骨颈骨折患者，入院时NRS2002评分4分（年龄≥70岁1分，近3个月体重下降＞5%2分，髋部骨折2分），立即启动营养支持团队（NST）会诊，避免了“术后第7天才发现低蛋白血症”的被动局面。二级评估：量化“营养不良程度”核心指标：1.人体测量：BMI是基础，但老年患者肌肉衰减时BMI可能“正常”，需结合“小腿围”（＜31cm提示肌肉衰减）和“握力”（男性＜28kg，女性＜18kg提示肌少症）；2.实验室检查：白蛋白（ALB＜35g/L提示营养不良，＜28g/L提示重度营养不良）、前白蛋白（PA＜180mg/L）、转铁蛋白（TF＜2.0g/L），但需注意“炎症状态的影响”（如术后感染时ALB可正常，PA反而下降）；3.综合评估：采用GLIM（全球领导倡议营养不良）标准，包括“表型指标”（非自主性体重下降、肌肉衰减）和“病因指标”（食物摄入减少、炎症/疾病负担），符合1项二级评估：量化“营养不良程度”表型+1项病因即可诊断营养不良。案例分享：一位75岁结肠癌患者，BMI22kg/m²“正常”，但ALB28g/L、握力16kg、近1个月体重下降8%，GLIM诊断为“中度营养不良”，术前启动7天营养支持，ALB提升至34g/L，术后切口愈合良好，无感染发生。三级评估：动态监测“营养支持效果”围手术期营养状态是动态变化的，需“全程监测”：《共识》推荐术前每3天评估1次，术后每天评估1次（术后1-3天），稳定后每周1次。监测指标包括：-有效性指标：体重变化（每周增加0.5kg为理想）、ALB/PA动态变化（术后3天ALB较术前上升≥5g/L提示有效）、握力改善（术后2周握力增加≥2kg）。-安全性指标：血糖（老年患者肠内营养目标血糖8-10mmol/L）、电解质（血钾≥3.5mmol/L，血钠≥135mmol/L）、肝肾功能（血尿素氮≤10mmol/L，肌酐≤130μmol/L）；教训与反思：我曾因未动态监测一位糖尿病患者的血糖，肠内营养输注速度过快，导致术后出现高渗性昏迷——这让我深刻认识到，“营养支持不是一劳永逸，而是需要根据监测结果实时调整的‘精细活’”。04营养支持策略：从“一刀切”到“个体化”营养支持策略：从“一刀切”到“个体化”《共识》的核心思想是“个体化营养支持”，即根据患者的营养风险等级、手术类型、耐受情况，制定“时机-途径-配方”三位一体的支持方案。支持时机：“越早越好”还是“择机启动”？术前营养支持：-适应症：NRS2002≥3分，预计术前≥7天无法进食（如食管癌梗阻），或存在中重度营养不良（GLIM中度及以上）；-时机与疗程：术前7-14天开始，每日能量25-30kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg（合并肌少症可增至1.5-2.0g/kg）；-配方选择：首选口服营养补充（ONS），如无法口服则采用肠内营养（EN）。我曾为一例术前NRS2002评分5分的胃癌患者，使用ONS（瑞素，含32g蛋白质/1000ml）10天，ALB从26g/L升至35g/L，术后首次排气时间较同类患者提前24小时。术后营养支持：支持时机：“越早越好”还是“择机启动”？-启动时机：对于接受腹部大手术的患者，术后24-48小时内启动EN（“早期肠内营养”）；对于接受小手术（如浅表肿瘤切除）且无胃肠功能障碍者，可经口进食，无需额外营养支持；-“延迟启动”的误区：部分医生担心“术后肠道未恢复，EN会增加肠梗阻风险”，但《共识》明确指出，只要患者血流动力学稳定（无休克、无严重低血压），即可启动EN，且“早期EN促进肠道蠕动恢复，减少肠麻痹发生”。我曾遇到一位78岁结肠癌术后患者，医生因“担心吻合口瘘”延迟至术后第5天启动EN，结果出现严重腹胀、肠梗阻，最终行肠造瘘——这正是“延迟启动”的教训。支持途径：“肠内优先”还是“肠外补充”？肠内营养（EN）的绝对优势：-生理学基础：EN符合肠道“用进废退”原则，维持肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位；刺激消化液分泌，促进胃肠蠕动；提供谷氨酰胺、短链脂肪酸等肠道特异性营养素；-适用人群：只要肠道功能存在或部分存在，首选EN。对于吞咽障碍（如脑卒中、帕金森病），可行鼻胃管/鼻肠管喂养；长期（＞4周）需营养支持者，建议行经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）；-输注方式：-术后24小时内采用“重力滴注+泵控”结合，初始速度20-30ml/h，若耐受良好（无腹胀、腹泻、呕吐），每24小时增加20ml/h，目标速度80-120ml/h；支持途径：“肠内优先”还是“肠外补充”？-对于高代谢患者（如严重感染、烧伤），可采用“连续输注”，避免一次性大量输注导致的不耐受；-温度控制在37-40℃（使用加热器），避免冷刺激导致肠道痉挛。肠外营养（PN）的“精准应用”：-适应症：EN禁忌（如肠梗阻、短肠综合征、严重肠道缺血）、EN不耐受（经72小时尝试仍无法达到目标量的60%）、存在高代谢状态且无法通过EN满足需求（如严重创伤、MODS）；-配方原则：-能量：20-25kcal/kg（避免过度喂养，老年患者“静息能量消耗”较Harris-Benedict公式计算值低10%-15%）；支持途径：“肠内优先”还是“肠外补充”？-蛋白质：1.2-1.5g/kg（优先选用“含支链氨基酸”的氨基酸制剂，如肝病用“肝安”，肾病用“肾安”）；-脂肪：0.8-1.0g/kg（中/长链脂肪乳，避免过量导致肝功能损害）；-糖类：葡萄糖供能比≤50%，联合胰岛素控制血糖（起始比例1:4，根据血糖调整）；-电解质与维生素：常规补充钾、镁、磷（老年患者常缺乏），维生素C（促进伤口愈合）、维生素D（预防骨质疏松）。-“PN相关并发症”的预防：老年患者PN时间＞7天，需监测肝功能（避免“PN相关肝病”），每日补充复合维生素B族（预防“必需脂肪酸缺乏”），中心静脉导管需严格无菌操作，预防导管相关性血流感染（CRBSI）。营养素配比：“全面均衡”还是“重点强化”？蛋白质：“生命的基础”需“足量优质”：-老年患者蛋白质需求量为1.2-1.5g/kg，合并肌少症、感染、创伤时增至1.5-2.0g/kg；-优质蛋白占比≥50%（如乳清蛋白、鸡蛋蛋白、鱼肉蛋白），乳清蛋白富含“支链氨基酸”和“亮氨酸”，是肌肉合成的“启动因子”；-对于消化功能差的患者，可采用“短肽型肠内营养制剂”（如百普力），无需消化即可直接吸收。碳水化合物：“能量的双刃剑”需“精准控制”：-老年患者糖耐量下降，术后高血糖发生率高达30%-50%，而高血糖会抑制免疫功能（中性粒细胞趋化能力下降）、增加伤口感染风险；营养素配比：“全面均衡”还是“重点强化”？-碳水化合物供能比应≤50%，优先选用“缓释型碳水化合物”（如淀粉、麦芽糊精），避免单糖过多导致血糖波动；-对于糖尿病或应激性高血糖患者，可采用“双能源系统”（葡萄糖+脂肪乳），并联合胰岛素泵持续输注。脂肪：“能量的仓库”需“合理选择”：-脂肪供能比应≤20%，中/长链脂肪乳（如力平）可快速供能，减少肝脏负担；-添加“ω-3多不饱和脂肪酸”（如鱼油）可抑制过度炎症反应（降低IL-6、TNF-α水平），适用于严重感染、MODS患者；-对于肝功能异常患者，避免使用“长链脂肪乳”，选用“结构脂肪乳”（如力文）或“中/长链脂肪乳”。营养素配比：“全面均衡”还是“重点强化”？微量元素与维生素：“代谢的催化剂”不可忽视：-锌（促进伤口愈合，每日10-15mg）、硒（抗氧化，每日80-100μg）、维生素A（维持黏膜屏障，每日3000-5000IU）、维生素C（合成胶原蛋白，每日100-200mg）是术后恢复的关键营养素；-对于长期禁食患者，需每日补充“复合维生素制剂”（如水乐维他、九维他）。05不同手术类型的营养支持要点：“因术而异”的精细化不同手术类型的营养支持要点：“因术而异”的精细化老年患者手术类型多样，不同手术对营养支持的需求存在显著差异。《共识》针对常见手术类型，提出了针对性的支持策略。胃肠道手术：“肠内营养”的“主战场”-术前：对于食管、胃、结肠癌患者，若存在营养不良（NRS2002≥3分），术前7-14天启动EN，目标能量25-30kcal/kg，蛋白质1.5g/kg（促进肌肉合成）；-术中：对于预计术后无法早期经口进食的患者，术中放置“鼻空肠管”（越过Treitz韧带），术后24-48小时启动EN，初始速度30ml/h，逐渐增至80-120ml/h；-术后：重点监测“肠道耐受性”（腹胀、腹痛、腹泻、胃潴留量＞200ml），若出现不耐受，可暂停EN2-4小时，减慢速度，或更换“短肽型制剂”；对于吻合口瘘患者，需继续EN（空肠喂养），同时增加蛋白质至2.0g/kg，促进瘘口愈合。123胃肠道手术：“肠内营养”的“主战场”案例：一位82岁胃癌根治术患者，术中放置鼻空肠管，术后24小时启动EN，初始速度30ml/h，第3天增至80ml/h，无腹胀腹泻，术后第7天开始经口进食，顺利出院。心血管手术：“高代谢”下的“能量平衡”-术前：对于心力衰竭患者，需控制液体量（每日入量＜1500ml），避免营养支持加重心衰；对于长期服用利尿剂的患者，需补充钾、镁（预防低钾、低镁血症）；-术后：心脏术后患者处于“高代谢、高分解”状态（能量需求较基础值增加30%-50%），但需避免“过度喂养”（增加心脏负荷），目标能量20-25kcal/kg，蛋白质1.5g/kg；-特殊注意：对于体外循环患者，易出现“全身炎症反应综合征（SIRS）”，可添加“谷氨酰胺”（0.3g/kg/d）和“ω-3脂肪酸”（0.2g/kg/d），抑制炎症反应。骨科手术：“肌肉保护”是“关键”-术前：对于髋部骨折患者，常合并“急性营养不良”（骨折后1周内ALB下降10-15g/L），需立即启动ONS（高蛋白配方，蛋白质含量≥20g/1000ml），每日2次，每次200ml；-术后：早期活动（术后24小时内下床）联合EN（蛋白质1.5-2.0g/kg）可有效预防“肌肉衰减”，促进功能恢复；对于合并骨质疏松的患者，需补充钙（1200mg/d）和维生素D（800-1000IU/d）。数据支持：《共识》指出，老年髋部骨折患者术前接受7天高蛋白营养支持，术后并发症发生率降低35%，住院时间缩短4-6天。神经外科手术：“意识障碍”下的“营养保障”010203-吞咽障碍管理：对于脑卒中、脑外伤后吞咽障碍患者，需尽早行“吞咽造影”评估，确定“安全吞咽食物质地”（如糊状、稀薄液体），避免误吸；-喂养途径：预计＞2周无法经口进食者，建议行PEG（经皮内镜下胃造瘘），避免鼻胃管导致的“鼻咽部损伤”和“误吸风险”；-能量需求：昏迷患者能量需求较基础值降低10%-20%，目标能量20-25kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg，避免过度喂养导致“胃潴留”和“误吸”。06质量控制与多学科协作：构建“营养支持”的“安全网”质量控制与多学科协作：构建“营养支持”的“安全网”营养支持不是营养科“单打独斗”，而是需要外科、麻醉科、护理、药剂科等多学科协作的“系统工程”。《共识》强调，建立“营养支持小组（NST）”是保障营养支持质量的关键。NST的“核心作用”-成员构成：营养科医生（负责方案制定）、外科医生（负责手术评估）、护士（负责执行与监测）、药剂师（负责药物与营养素相互作用）、康复师（负责功能锻炼）；01-工作流程：入院24小时内完成营养风险筛查，NRS2002≥3分者启动NST会诊，制定个体化营养支持方案；术后每天监测患者耐受性，每周评估方案有效性，及时调整；02-质量控制指标：营养支持达标率（EN/PN目标量达80%以上）、并发症发生率（腹胀、腹泻、高血糖、CRBSI发生率＜10%）、住院时间（较未接受规范营养支持者缩短3-5天）。03护理人员的“关键角色”-EN护理：输注前确认管道位置（鼻肠管需X线确认），输注过程中抬高床头30-45（预防误吸），每4小时评估腹部体征，记录出入量；-PN护理：严格无菌操作（中心静脉导管护理每日1次），定期更换敷料（透明敷料每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次），监测血糖（每4小时1次）；-健康教育：指导患者及家属ONS的正确服用方法（少量多次，200ml/次，3-4次/天），告知营养支持的重要性，提高依从性。药物与营养素的“相互作用”老年患者常服用多种药物，需警惕药物与营养素的相互作用：-华法林：与维生素K拮抗，避免高维生素K饮食（如菠菜、动物肝脏），若需补充维生素K，需监测INR（国际标准