老年患者口服营养补充应用

老年患者口服营养补充应用演讲人2026-01-08目录老年患者口服营养补充应用01特殊老年人群ONS应用的针对性策略：兼顾共病与功能状态04老年患者ONS应用的循证原则：从评估到实施的规范化路径03老年患者营养问题的特殊性：ONS应用的现实基础02老年患者ONS应用的多学科协作与人文关怀05老年患者口服营养补充应用01老年患者口服营养补充应用作为从事老年医学与临床营养工作十余年的从业者，我亲眼目睹了营养不良在老年群体中的隐蔽性与危害性——它不像高血压、糖尿病那样有明确的数值指标，却可能成为压垮老年健康的“隐形推手”；它不像急性病症那样来势汹汹，却会通过肌肉流失、免疫力下降、功能退化，悄然侵蚀老年人的生活质量与生命尊严。口服营养补充（OralNutritionalSupplements，ONS）作为老年患者营养支持的重要手段，其应用绝非简单的“喝营养液”，而是需要结合老年患者的生理特点、疾病状态、功能水平及社会心理因素，进行个体化、全程化、动态化管理的系统工程。本文将从老年患者营养问题的特殊性出发，系统阐述ONS的应用原则、临床策略、监测优化及实践中的关键问题，以期为同行提供兼具理论深度与实践指导的参考。老年患者营养问题的特殊性：ONS应用的现实基础02老年营养不良的“三低”特征与多重危害老年营养不良的发生率随增龄显著升高，我国社区老年人营养不良发生率约为12%-23%，住院老年人高达30%-50%，而养老机构老人甚至可达50%-60%。其核心特征可概括为“三低”：摄入量降低（味觉退化、牙齿缺失、胃肠功能减退导致食欲下降）、吸收率降低（消化酶分泌减少、肠道黏膜萎缩、肝肾功能下降影响代谢）、利用率降低（慢性炎症状态、胰岛素抵抗、激素水平变化导致蛋白质合成障碍）。这种“三低”状态直接导致多重危害：一方面，肌肉合成不足加速“肌少症”发生，跌倒风险增加3倍，独立生活能力下降；另一方面，免疫球蛋白、补体等免疫物质合成减少，感染易感性升高，术后切口愈合延迟、住院时间延长；更为严峻的是，营养不良与认知功能下降呈正相关，阿尔茨海默病风险增加1.5-2倍。我曾接诊一位82岁的冠心病合并慢性心衰患者，因长期食欲不振、体重下降6kg，出现严重乏力、下肢水肿，老年营养不良的“三低”特征与多重危害经评估存在重度营养不良，在优化原发病治疗的同时给予ONS支持2周后，体重回升1.8kg，6分钟步行距离增加45米，心衰症状显著改善——这让我深刻意识到：营养支持是老年综合管理的“基石”，而ONS是这块基石最易落地、最易被患者接受的“抓手”。ONS相较于其他营养支持的优势在老年患者营养支持途径中，ONS与肠内营养（EN，如鼻饲）、肠外营养（PN）相比具有不可替代的优势：生理相容性高，通过口服经消化道吸收，符合人体生理规律，有利于维持肠道黏膜屏障功能；患者接受度高，保留了进食的“仪式感”，避免鼻饲带来的鼻腔不适、误吸风险及心理抵触；灵活性强，可根据患者需求随时调整剂量、剂型，居家、医院、养老机构均可实施；成本效益优，较PN降低医疗成本30%-50%，较住院EN减少护理负担。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南明确指出：对于存在营养风险或营养不良的老年患者，首选ONS进行营养支持，仅在经口摄入量持续不足时才考虑EN或PN。老年患者ONS应用的核心挑战尽管ONS优势显著，但在老年群体中仍面临多重挑战：认知与沟通障碍（如阿尔茨海默病患者无法准确表达口感需求，家属对ONS的“药物化”误解导致拒绝）；吞咽功能异常（约30%-40%的老年患者存在吞咽困难，ONS误吸风险增加）；共病与多重用药影响（如糖尿病需控制糖摄入，慢性肾病需调整蛋白质与电解质，ONS配方选择需兼顾疾病限制）；社会支持不足（独居老人缺乏冲调条件，经济困难无法承担长期费用）。这些挑战要求ONS应用必须超越“简单的营养补充”，转向“以患者为中心”的个体化综合管理。老年患者ONS应用的循证原则：从评估到实施的规范化路径03老年患者ONS应用的循证原则：从评估到实施的规范化路径ONS的应用并非“一刀切”，而是需要基于循证医学的规范化流程，涵盖“评估-诊断-干预-监测-调整”五个关键环节，每个环节均需结合老年患者的特殊性进行精准决策。第一步：全面营养风险筛查——识别“谁需要ONS”营养风险筛查是ONS应用的“入口”，目标是早期发现存在营养风险或营养不良的患者，及时干预。目前国际通用的老年营养筛查工具主要包括：-简易营养评估量表（MNA）：包含anthropometric（体重、BMI）、globalassessment（生活、医疗、心理）、dietaryquestionnaire（饮食摄入）、self-perceptionhealth四个维度，共18条，总分30分。≥24分为营养良好，17-23分为存在营养不良风险，＜17分为营养不良。该量表特异性高（90%），适合社区及住院老人。-微型营养评估-简表（MNA-SF）：由MNA简化而来，包含6条（体重下降、食欲、活动能力、心理压力/急性疾病、神经心理问题、BMI），总分14分。≥12分为正常，8-11分为营养不良风险，＜8分为营养不良，适用于快速筛查（5-10分钟）。第一步：全面营养风险筛查——识别“谁需要ONS”-营养风险筛查2002（NRS2002）：包含BMI、近期体重变化、进食量减少、疾病严重程度4个维度，总分7分。≥3分提示存在营养风险，需营养支持。该量表敏感性高（85%），适合住院老年患者。筛查要点：对于≥65岁、预计住院时间＞3天、BMI＜22kg/m²、近3个月体重下降＞5%、近期食欲明显下降的老年患者，应常规进行营养风险筛查。我曾遇到一位78岁脑梗死后遗症患者，因左侧肢体活动障碍、进食缓慢，家属认为“能吃就行”未予重视，筛查时发现MNA-SF仅9分，存在高风险，后续通过ONS干预避免了营养不良的加重。第二步：精准营养状况评估——明确“缺什么，补多少”营养风险筛查阳性者，需进一步进行精准营养状况评估，以确定营养不良类型（能量-蛋白质营养不良、单纯性蛋白质营养不良、混合型）、程度（轻、中、重）及原因，为ONS配方选择提供依据。评估内容包括：1.人体测量学指标：-体重与体重变化：理想体重（IBW）=[身高（cm）-100]×0.9（男性）或×0.85（女性），实际体重占IBW80%-90%为轻度营养不良，70%-79%为中度，＜70%为重度；近1个月体重下降＞5%或3个月下降＞10%，提示营养不良风险显著升高。-BMI：老年人群BMI标准较年轻人宽松，中国老年医学会建议≥65岁老人BMI≥20kg/m²为适宜，＜20kg/m²提示营养不良风险，＜18.5kg/m²为营养不良。第二步：精准营养状况评估——明确“缺什么，补多少”-腰围与臀围：反映中心性肥胖，与代谢综合征相关，影响营养物质的代谢利用。-上臂围（MAC）与上臂肌围（AMC）：MAC＜21cm（男）或＜20cm（女）提示肌肉储备不足，AMC=MAC-0.3×三头肌皮褶厚度（TSF），TSF男性＜10mm、女性＜15mm提示皮下脂肪减少。2.实验室指标：-蛋白质指标：白蛋白（ALB）＜35g/L提示营养不良，但半衰期长（20天，反映近期2-3周营养状态）；前白蛋白（PA）＜180mg/L、转铁蛋白（TRF）＜2.0g/L则半衰期短（2-3天、8-9天），能快速反映近期营养变化，更适合老年患者动态监测。第二步：精准营养状况评估——明确“缺什么，补多少”-炎症指标：C反应蛋白（CRP）＞10mg/L、白细胞介素-6（IL-6）升高提示慢性炎症状态，此时ALB合成减少，并非单纯营养不良，需结合临床判断。-维生素与微量元素：老年人群维生素D缺乏（＜20ng/mL）发生率高达50%-80，需定期检测；维生素B12、叶酸缺乏可导致巨幼细胞性贫血，影响营养代谢。3.功能评估：-肌少症评估：握力（用握力计，男性＜26kg、女性＜16kg提示肌少症）、步速（0.8m/s提示步行功能下降）、骨骼肌质量（DXA检测，SMI＜7.0kg/m²（男）或＜5.4kg/m²（女））。-日常生活能力（ADL）：Barthel指数＜60分提示重度依赖，进食能力下降，ONS需求增加。第二步：精准营养状况评估——明确“缺什么，补多少”评估示例：一位85岁女性，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重入院，MNA-SF评分8分，BMI18.2kg/m²，近1个月体重下降4kg，ALB28g/L，PA120mg/L，握力15kg，6分钟步行距离180米。评估结果：中度营养不良（能量-蛋白质缺乏合并肌少症），ONS目标为每日增加能量400-600kcal、蛋白质30-40g，选择高蛋白、高脂肪、低碳水化合物配方（如ONS含蛋白质20g/200mL，脂肪15g/200mL，碳水化合物20g/200mL）。第三步：个体化ONS方案制定——因人而异的“精准补充”ONS方案制定需基于评估结果，遵循“个体化、目标化、阶梯化”原则，涵盖配方选择、剂量计算、给药方式三大核心要素。第三步：个体化ONS方案制定——因人而异的“精准补充”配方选择：匹配疾病与代谢需求老年ONS配方已从“标准配方”发展为“疾病专用配方”，常见类型及适应症如下：-标准整蛋白配方：蛋白质、脂肪、碳水化合物比例为15:35:50，渗透压300mOsm/L，适合消化功能正常、无特殊代谢障碍的老年患者，如经口摄入不足的社区老人。-高蛋白配方：蛋白质占比提升至20%-25g/200mL，添加亮氨酸（3-5g/200mL）刺激肌肉合成，适合肌少症、术后恢复期、慢性消耗性疾病（如肿瘤、COPD）患者。研究显示，高蛋白ONS可使老年患者肌肉量增加1.2-2.0kg/12周，跌倒风险降低28%。-缓释碳水化合物配方：采用麦芽糊精、玉米淀粉等缓释碳水，血糖生成指数（GI）低，合并糖尿病的老年患者适用，避免ONS后血糖波动。第三步：个体化ONS方案制定——因人而异的“精准补充”配方选择：匹配疾病与代谢需求-膳食纤维强化配方：添加可溶性膳食纤维（如低聚果糖、抗性糊精）7-15g/200mL，改善肠道菌群，预防便秘，适用于长期卧床、活动量少的老人。但需注意：严重肠梗阻、肠道缺血患者禁用。-特殊配方：-ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）配方：添加EPA、DHA，抑制过度炎症反应，适用于COPD、术后、肿瘤患者，可改善免疫功能，缩短住院时间。-中链甘油三酯（MCT）配方：MCT无需胆盐乳化，直接经门静脉吸收，适合肝功能不全、胆汁淤积患者。-低磷配方：磷含量＜65mg/200mL，适用于慢性肾病患者，防止高磷血症引发继发性甲旁亢。第三步：个体化ONS方案制定——因人而异的“精准补充”配方选择：匹配疾病与代谢需求配方选择禁忌：严重胃肠功能障碍（如肠梗阻、短肠综合征）、严重乳糖不耐受（选择无乳糖配方）、过敏体质（避免牛奶蛋白，选择水解蛋白或氨基酸配方）患者需慎用或禁用。第三步：个体化ONS方案制定——因人而异的“精准补充”剂量计算：以“能量-蛋白质双目标”为导向老年患者能量需求计算公式：-基础能量消耗（BEE）=（身高cm-105）×0.95（男性）或×0.90（女性）；-实际能量消耗（AEE）=BEE×活动系数（卧床1.2，轻度活动1.3，中度活动1.5）；-目标摄入量=AEE×应激系数（无应激1.0，轻度应激如肺炎1.1-1.3，中度应激如术后1.2-1.5）。蛋白质需求：1.0-1.5g/kg/d（肾功能正常者），合并肌少症或严重应激时可增至1.5-2.0g/kg/d。第三步：个体化ONS方案制定——因人而异的“精准补充”剂量计算：以“能量-蛋白质双目标”为导向剂量调整原则：ONS为“补充”而非“替代”，需经口饮食+ONS共同达到目标量。例如，目标能量1800kcal/d，经口饮食已摄入1200kcal，则ONS需补充600kcal/d（约300mL标准配方×2次）；若经口饮食仅800kcal，则ONS需补充1000kcal/d（约500mL×2次），但需分次给予（每次≤250mL），避免胃潴留。第三步：个体化ONS方案制定——因人而异的“精准补充”给药方式：兼顾依从性与安全性-口服：最常用方式，每日3-6次，餐间或餐后服用，避免影响正餐食欲。可加入果汁、牛奶改善口感，但需控制总糖量（糖尿病患者慎用）。-口腔护理后服用：对于意识清楚但吞咽缓慢的老人，服用前清洁口腔，坐位或半卧位，小口慢饮，防止误吸。-管饲ONS：对于吞咽困难（如脑卒中后误吸风险＞7分）、意识障碍者，可经鼻胃管、鼻肠管或PEG/PEJ管输注，以重力滴注或输注泵控制速度，初始速率20-30mL/h，逐渐增加至80-100mL/h，避免腹泻。第四步：动态监测与方案调整——ONS应用的“生命线”ONS应用后需定期监测，评估疗效与安全性，及时调整方案。监测频率：住院患者每周1次，社区或养老机构患者每2周1次，稳定后每月1次。1.疗效监测指标：-短期（1-2周）：胃肠道反应（腹胀、腹泻、恶心呕吐发生率）、耐受量（每日ONS摄入量占目标量比例）。-中期（4-12周）：体重变化（每周增加0.2-0.5kg为理想）、握力、步速、ALB/PA等营养指标。-长期（＞12周）：ADL评分、生活质量（SF-36量表）、并发症发生率（如感染、跌倒）。第四步：动态监测与方案调整——ONS应用的“生命线”2.安全性监测：-代谢并发症：血糖（糖尿病患者ONS后2h血糖＜10mmol/L）、血钾（高蛋白配方可能升高血钾，肾病患者需监测）、血磷（低磷配方可能导致血磷下降，需定期检测）。-胃肠道并发症：腹泻（发生率5%-15%，常见原因包括渗透压过高、乳糖不耐受、菌群失调，处理措施包括更换低渗配方、添加益生菌、分次服用）；便秘（发生率10%-20%，增加膳食纤维、调整饮水至1500-2000mL/d）；腹胀（减慢服用速度、避免碳酸饮料）。-误吸风险：对于吞咽困难患者，需定期评估误吸风险（如洼田饮水试验），ONS时采用增稠剂（将ONS调成蜂蜜状或布丁状），进食后保持半卧位30分钟以上。第四步：动态监测与方案调整——ONS应用的“生命线”3.方案调整策略：-耐受性差：若出现反复腹泻，可更换短肽型或氨基酸配方（如百普力、爱伦多）；若腹胀明显，减少单次剂量（如从250mL减至150mL），增加服用次数。-疗效不佳：若2周后体重未增加，可调整ONS剂量（如从600kcal/d增至800kcal/d）或更换高能量密度配方（如1.5kcal/mL）；若蛋白质仍不足，添加乳清蛋白粉（10-15g/次）。-病情变化：如新发糖尿病，更换糖尿病专用配方；如出现急性肾损伤，调整蛋白质摄入量至0.6-0.8g/kg/d，选择低磷低钾配方。特殊老年人群ONS应用的针对性策略：兼顾共病与功能状态04特殊老年人群ONS应用的针对性策略：兼顾共病与功能状态老年患者“一人多病”的特点决定了ONS应用需“因人而异”，以下针对常见特殊人群的ONS策略进行阐述，体现个体化管理的精髓。术后老年患者：加速康复的“营养助推器”老年患者术后营养不良发生率高达40%-60%，与手术创伤、应激反应、禁食时间、疼痛等因素相关，ONS是加速康复外科（ERAS）的重要环节。-启动时机：术后24小时内，若患者耐受经口饮食（如清醒、无恶心呕吐），即可开始ONS，无需等待排气。研究显示，早期ONS（术后24h内）可降低术后并发症风险30%，缩短住院日2-3天。-配方选择：优先选择高蛋白（20-25g/200mL）、富含ω-3PUFA（如鱼油1-2g/200mL）的配方，促进伤口愈合、抑制炎症。例如，结直肠术后患者，术后第1天给予ONS250mL（含蛋白质20g、脂肪15g、碳水化合物20g），每日3次，同时逐步恢复流质、半流质饮食，至术后第3天经口饮食+ONS总能量达1500kcal/d。术后老年患者：加速康复的“营养助推器”-注意事项：腹部大手术后患者，ONS需从低剂量（100mL/次）开始，逐渐增加，避免肠胀气；合并肠梗阻风险者，需监测腹围、肠鸣音，出现腹痛、呕吐时暂停ONS。慢性病老年患者：平衡营养与疾病控制的“双轨制”1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：-特点：能量消耗增加（呼吸做功增加）、蛋白质分解加速、摄入不足（呼吸困难致食欲下降），易发生“肺心病型营养不良”。-策略：高能量（1.3-1.5倍REE）、高蛋白（1.5-2.0g/kg/d）、低碳水化合物（＜50%总能量，避免过多CO2生成）、脂肪供能30%-40%。可选择ONS如“全安素（雅培）”“能全力（纽迪希亚）”，或添加中链脂肪乳（MCT）减少呼吸负荷。慢性病老年患者：平衡营养与疾病控制的“双轨制”2.慢性心力衰竭（CHF）：-特点：胃肠道淤血导致消化吸收不良、水钠潴留限制液体摄入、RAAS系统激活导致蛋白质分解代谢增强。-策略：限制液体量（ONS选择粉剂，用少量水冲调）、低钠（＜500mg/200mL）、高生物价蛋白质（1.0-1.2g/kg/d），避免过量加重心脏负荷。例如，CHF患者每日ONS总量控制在400-600kcal，分2-3次服用，同时监测每日出入量、体重变化（每日增加＜0.5kg）。慢性病老年患者：平衡营养与疾病控制的“双轨制”3.慢性肾脏病（CKD）：-特点：蛋白质-能量消耗（PEW）、电解质紊乱（高钾、高磷）、代谢性酸中毒。-策略：根据肾功能分期调整蛋白质摄入（CKD3-4期0.6-0.8g/kg/d，CKD5期非透析0.6g/kg/d，透析1.0-1.2g/kg/d），选择低磷（＜100mg/200mL）、低钾（＜200mg/200mL）、必需氨基酸α-酮酸配方（如“开同”）。透析患者可在透析后给予ONS，补充丢失的营养素。衰弱老年患者：打破“恶性循环”的“营养拐杖”衰弱是一种生理储备下降、抗应激能力减弱的老年综合征，核心特征为“体重unintentionalloss+疲劳+肌力下降+行走速度减慢+身体活动量减少”，ONS是逆转衰弱的重要手段。-核心目标：增加肌肉量、改善肌力、提高功能储备。-策略：-高蛋白质（1.2-1.5g/kg/d）+亮氨酸（3g/d），如添加乳清蛋白（富含亮氨酸）的ONS，每日3次，每次20g；-联合抗阻运动（如弹力带训练、坐位抬腿），每日30分钟，ONS提供运动所需的蛋白质底物，运动增强ONS的促肌肉合成效应；衰弱老年患者：打破“恶性循环”的“营养拐杖”-维生素D补充（800-1000IU/d），与ONS联用可改善肌力、降低跌倒风险。研究显示，ONS联合运动可使衰弱老人6个月肌力增加25%，衰弱发生率降低40%。认知障碍老年患者：营养支持的“特殊挑战”阿尔茨海默病等认知障碍患者常存在“进食行为异常”（如拒绝进食、不认识食物、进食时间延长），ONS应用需结合行为干预与照护技巧。-评估：首先评估吞咽功能（洼田饮水试验、电视透视吞咽检查VFSS），确定是否需要ONS增稠或管饲。-策略：-口服ONS：选择小包装（100-125mL），口味清淡（如原味、麦味），用患者熟悉的餐具（如旧式碗勺）喂食，每次少量（5-10mL），耐心鼓励；-环境调整：减少进食时distractions（关闭电视、收起杂物），保持环境安静、光线充足；认知障碍老年患者：营养支持的“特殊挑战”-管饲ONS：对于中重度认知障碍、吞咽困难反复误吸者，考虑经皮内镜下胃造口（PEG）喂养，选择ONS匀浆化后经饲管输注，避免鼻饲带来的不适。-注意事项：避免强迫喂食，以免产生抵触情绪；监测体重变化（每周1次），防止体重骤降。老年患者ONS应用的多学科协作与人文关怀05老年患者ONS应用的多学科协作与人文关怀ONS在老年患者中的应用绝非单一科室的任务，而是需要老年科医生、临床营养师、护士、康复治疗师、药师及家属共同参与的“多学科团队（MDT）”协作，同时融入人文关怀，提升患者依从性与生活质量。MDT协作模式：各司其职，无缝衔接-老年科医生：主导原发病治疗与营养风险评估，制定ONS的整体方案，监测并发症（如心衰、肾衰的液体与电解质平衡）。-临床营养师：负责精准营养评估、配方选择、剂量计算，根据监测结果调整方案，指导家属ONS冲调技巧（如水温＜40℃，避免破坏营养成分）。-护士：执行ONS给药，观察患者反应（有无呕吐、腹泻、误吸），进行吞咽功能训练（如空吞咽、冰刺激），记录出入量与体重变化。-康复治疗师：制定个体化运动方案（如平衡训练、抗阻训练），与ONS联用改善功能状态。-药师：审核ONS与药物的相互作用（如ONS中的钙、铁与四环素类抗生素同服影响吸收，需间隔2小时），监测药物与营养素的代谢平衡（如利尿剂与钾、镁的丢失）。MDT协作模式：各司其职，无缝衔接-家属/照护者：负责居家ONS的日常管理，观察患者进食情况，提供情感支持，定期反馈给医疗团队。案例：一位90岁股骨颈骨折术后老人，合并高血压、糖尿病、轻度认知障碍，MDT团队会诊后制定方案：老年科医生控制血压、血糖；营养师选择高蛋白、低糖ONS（如“益力佳（雅培）”），每日500mL，分3次口服；护士指导家属ONS冲调（用40℃温水，每次150mL）及术后早期下床活动；康复治疗师制定助行器行走计划；药师监测ONS与降压药、降糖药的相互作用。2周后，老人体重增加0.8kg，血糖控制稳定，顺利出院。人文关怀：让ONS成为“温暖的