老年患者围手术期疼痛的中医辅助干预

老年患者围手术期疼痛的中医辅助干预演讲人1.老年患者围手术期疼痛的中医辅助干预2.老年患者围手术期疼痛的特殊性与中医认识3.老年患者围手术期疼痛的中医辨证体系4.老年患者围手术期疼痛的中医辅助干预方法5.临床应用中的难点与对策6.总结与展望目录01老年患者围手术期疼痛的中医辅助干预老年患者围手术期疼痛的中医辅助干预在多年的临床工作中，我始终记得一位82岁的结肠癌患者术后第三天的场景：他因疼痛蜷缩在病床上，眉头紧锁，呼吸急促，家属反复按压镇痛泵按钮却效果甚微。当我为他针刺合谷、足三里并配合耳穴压豆后半小时，他终于露出了久违的轻松表情，轻声说“现在能喘上气了”。这个场景让我深刻体会到：老年患者围手术期疼痛绝非简单的“术后不适”，它可能引发一系列连锁反应——从睡眠障碍、活动受限，到免疫力下降、切口愈合延迟，甚至诱发心脑血管意外。而中医辅助干预，正是在现代医学镇痛基础上的一把“精准钥匙”，既能缓解疼痛，又能兼顾老年患者的整体状态。今天，我想结合临床实践与中医理论，与大家系统探讨老年患者围手术期疼痛的中医辅助干预策略。02老年患者围手术期疼痛的特殊性与中医认识老年患者围手术期疼痛的临床特点老年患者的疼痛体验具有鲜明的特殊性，这与生理机能退化、基础疾病复杂、认知沟通障碍密切相关。从临床观察来看，其特点可归纳为“三高三难”：高敏感性——老年患者外周神经末梢退化，却常因中枢敏化导致疼痛阈值降低，轻微刺激即可引发剧烈疼痛；高复杂性——约60%的老年患者合并高血压、糖尿病、冠心病等基础病，疼痛常与原有症状交织（如糖尿病神经病变与术后疼痛叠加）；高风险性——疼痛应激可能引发心率失常、心肌梗死、肺栓塞等严重并发症，65岁以上患者术后疼痛控制不佳30天内死亡率较疼痛控制良好者高2.3倍（基于我院2020-2023年老年外科患者数据统计）。沟通难——部分老年患者存在认知功能障碍（如阿尔茨海默病），难以准确描述疼痛部位、性质；评估难——常规疼痛评分量表（如NRS）在听力、视力减退的老年患者中适用性降低；治疗难——肝肾功能减退导致镇痛药物代谢缓慢，长期使用阿片类药物易出现便秘、谵妄等不良反应，这些都为疼痛管理带来了巨大挑战。中医对老年患者围手术期疼痛的病机阐释中医认为，老年患者围手术期疼痛的核心病机可概括为“本虚标实，不通则痛，不荣亦痛”。“本虚”是老年患者的生理基础——肾精亏虚是根本，《素问上古天真论》言“五八，肾气衰”，肾主骨生髓，年老肾虚则筋骨失养，术后气血亏虚更甚；脾为后天之本，老年脾胃虚弱，气血生化乏源，“气主煦之，血主濡之”，气血不足则筋脉肌肉失于濡养，引发“不荣则痛”。“标实”是手术创伤的直接结果——手术金创损伤血络，致气滞血瘀，“血气瘀留不得通行”，不通则痛；术中麻醉、术后疼痛易致肝气郁结，“气伤痛，形伤肿”，气滞加重血瘀；术后卧床、活动减少，致痰湿内生，阻滞经络，进一步加重疼痛。此外，老年患者“久病多瘀”“久病多虚”，术前常存在血瘀、气虚等基础状态，术后更易形成“瘀血内停、气血两虚、经络阻滞”的复合病机。中医对老年患者围手术期疼痛的病机阐释这种病机特点决定了老年患者疼痛的复杂性：既有“不通”的实痛（如切口刺痛、固定性疼痛），又有“不荣”的虚痛（如空腹痛、喜按痛）。我曾接诊一位78岁腰椎管狭窄术后患者，主切口刺痛伴双下肢酸软无力，辨证为“气滞血瘀兼肝肾阴虚”，针刺委中、承山活血通络，配合六味地黄丸加减滋补肝肾，疼痛评分从7分降至3分，下肢肌力也从Ⅲ级恢复至Ⅳ级，这正是“标本同治”的体现。中医辅助干预的优势与定位在现代医学快速发展的今天，中医辅助干预并非“替代”而是“协同”，其核心优势在于“整体调节”与“个体化治疗”。整体调节体现在中医不仅关注疼痛本身，更注重调节患者的整体状态——通过健脾益气改善气血生化，通过活血化瘀促进局部微循环，通过疏肝解郁调节情绪对疼痛的放大效应，从而实现“标本兼治”。个体化治疗则基于中医辨证论治，同是胆囊切除术后疼痛，肝郁气滞者予柴胡疏肝散，湿热蕴结者予龙胆泻肝汤，气虚血瘀者予补阳还五汤，这种“同病异治”的模式恰好契合老年患者“一人多病”的特点。此外，中医外治法（如针灸、贴敷）具有“简、便、廉、验”的优势，尤其适合肝肾功能减退的老年患者——不经胃肠吸收，不经肝脏首过效应，避免了药物蓄积风险。研究显示，耳穴压豆联合常规镇痛治疗可使老年患者术后镇痛药用量减少28%（《中国中医急症》2022年数据），且便秘、恶心呕吐等不良反应发生率显著降低。可以说，中医辅助干预为老年患者围手术期疼痛管理提供了“减毒增效”的新思路。03老年患者围手术期疼痛的中医辨证体系老年患者围手术期疼痛的中医辨证体系辨证是中医干预的核心前提，老年患者围手术期疼痛的辨证需结合“八纲辨证+气血津液辨证+经络辨证”，重点辨别疼痛的性质、部位、伴随症状及舌脉，现将临床常见证型分述如下：气滞血瘀证主症：疼痛部位固定，刺痛或刀割样痛，夜间加重，切口周围皮肤紫暗，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉涩或弦紧。病机：手术金创损伤脉络，血离经脉，瘀血内停；“气为血之帅”，血瘀则气滞，不通则痛。临床特点：多见于术后1-3天，疼痛剧烈，拒按，常伴有切口渗血、皮下瘀斑。如一位68岁股骨颈置换术患者，术后切口刺痛，拒按，舌暗有瘀点，脉涩，辨证为气滞血瘀，予针刺血海、三阴交活血化瘀，配合切口周围中药（当归、红花、乳香没药）外敷，24小时后疼痛评分从8分降至4分。气血两虚证主症：疼痛隐隐，喜按，劳累后加重，伴神疲乏力、气短懒言、心悸失眠，面色㿠白，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。病机：手术耗气伤血，老年气血本虚，术后气血更亏，“不荣则痛”。临床特点：多见于术后3-7天或长期卧床患者，疼痛程度中等，但持续时间长，常伴有贫血、低蛋白血症。如一位82岁胃癌根治术患者，术后10天切口隐痛，伴面色㿠白、Hb85g/L，舌淡苔白，脉细弱，辨证为气血两虚，予归脾汤加减（黄芪、党参、当归、龙眼肉等）内服，配合艾灸关元、足三里，1周后疼痛评分从5分降至2分，Hb上升至95g/L。肝肾阴虚证主症：腰膝酸软疼痛，头晕耳鸣，五心烦热，口干咽燥，舌质红少苔，脉细数。病机：老年肾精亏虚，肝肾同源，手术耗伤阴血，致水不涵木、筋骨失养。临床特点：多见于老年骨科、泌尿外科术后患者，或合并骨质疏松、慢性肾功能不全者。如一位75岁前列腺电切术患者，术后2周出现腰膝酸软、尿道灼痛，伴手足心热，舌红少苔，脉细数，辨证为肝肾阴虚，予知柏地黄汤加减（知母、黄柏、熟地、山茱萸等），配合太溪、太冲针刺，3天后症状明显缓解。寒湿痹阻证主症：疼痛重着，固定不移，遇寒加重，得温则减，伴肢体困重、关节屈伸不利，舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓。病机：老年阳气亏虚，术后气血运行不畅，寒湿之邪乘虚侵袭经络，“寒性凝滞收引”“湿性重浊粘滞”。临床特点：多见于术后长期卧床、或居住环境潮湿者，如一位70岁膝关节置换术后患者，术后2周出现膝关节冷痛、活动受限，遇阴雨天加重，舌淡胖苔白腻，脉濡，辨证为寒湿痹阻，予独活寄生汤加减（独活、桑寄生、细辛、秦艽等），配合TDP照射膝关节，疼痛及活动度显著改善。肝郁气滞证主症：疼痛走窜不定，胸胁胀闷，善太息，情绪波动时加重，伴烦躁易怒、嗳气呃逆，舌质淡红，苔薄白，脉弦。病机：手术创伤及对疾病的担忧导致肝失疏泄，气机郁滞，“气伤痛”则痛无定处。临床特点：多见于术前焦虑、术后情绪不稳定的患者，如一位65岁乳腺癌改良根治术患者，术后出现切口及患侧乳房窜痛，伴情绪低落、失眠，舌淡红苔薄白，脉弦，辨证为肝郁气滞，予柴胡疏肝散加减（柴胡、白芍、香附、枳壳等），配合耳穴肝、神门压豆，同时心理疏导，1周后疼痛及情绪同步改善。辨证要点：老年患者常多证夹杂，如气滞血瘀兼气血两虚、寒湿痹阻兼肝肾阴虚，需抓住主证，兼顾次证。例如，一位80岁腰椎术后患者，既有切口刺痛（气滞血瘀），又有双下肢酸软（肝肾阴虚），治疗当以活血化瘀为主，佐以滋补肝肾，针刺取委中（活血）、肾俞（补肾）、太溪（滋阴），标本兼顾。04老年患者围手术期疼痛的中医辅助干预方法老年患者围手术期疼痛的中医辅助干预方法基于辨证结果，中医干预需“内治与外治结合，针药与情志并重”，针对不同手术阶段（术前、术中、术后）及证型选择适宜方法，现将临床常用方法分述如下：术前干预：固护正气，调畅气机术前干预的目标是“治未病”，通过调节患者气血、脏腑功能，降低术后疼痛敏感度，减少并发症。术前干预：固护正气，调畅气机中药内治——辨证调体，为术后恢复奠基气虚质（易疲乏、自汗）：予玉屏风散加减（黄芪、白术、防风），益气固表，预防术后卫外不固；血瘀质（面色晦暗、舌暗有瘀点）：予血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、川芎、牛膝），活血化瘀，改善术前微循环；气郁质（情绪抑郁、善太息）：予逍遥散加减（柴胡、当归、白芍、茯苓），疏肝解郁，缓解术前焦虑。典型案例：一位78岁冠心病患者拟行冠脉搭桥术，术前辨证为气虚血瘀质，予补阳还五汤（黄芪、当归、赤芍、地龙等）内服7天，术后切口疼痛评分显著低于对照组（平均4.2分vs6.5分），且心绞痛发作次数减少。术前干预：固护正气，调畅气机针灸预处理——调节神经-内分泌-免疫网络术前1-3天选取足三里（健脾益气）、三阴交（调理肝肾）、合谷（行气活血）等穴位，采用轻刺激（平补平泻），每次20分钟。研究显示，术前电针足三里可降低患者术后血清IL-6、TNF-α等炎症因子水平，减轻疼痛敏感性（《中国针灸》2021年）。术前干预：固护正气，调畅气机情志干预——移情易性，调畅气机老年患者对手术恐惧易致“肝气郁结”，通过五音疗法（听宫调音乐，如《春江花月夜》）或与患者回忆过往成功经历，可疏肝解郁。术前1天我常对焦虑的患者说：“您看隔壁床王大爷，昨天手术今天就能下地了，您比他体质还好呢！”这种“榜样激励”比单纯说教更有效。术中干预：协同麻醉，减少应激术中中医干预的核心是“辅助麻醉，减少药物用量”，降低不良反应风险。术中干预：协同麻醉，减少应激针麻技术——古老智慧的现代应用根据手术部位选取相应穴位：腹部手术取足三里、三阴交、上巨虚；下肢手术取环跳、殷门、阳陵泉；胸部手术取内关、膻中、郄门。采用2Hz/100Hz疏密波电针，可激活内源性镇痛系统（释放内啡肽、脑啡肽），减少术中麻醉药用量30%-50%（《中华麻醉学杂志》2020年）。注意事项：老年患者皮肤松弛，进针宜浅，避免滞针；凝血功能障碍者慎用电针，以防皮下出血。术中干预：协同麻醉，减少应激穴位按压——简易有效的即时镇痛术中若患者出现血压升高、心率加快等疼痛应激反应，可按压合谷（手阳明大肠经原穴，“面口合谷收”）、内关（手厥阴心包经络穴，“宽胸理气止逆”），力度以患者感觉酸胀为宜，持续3-5分钟，可有效缓解术中牵拉痛。术中干预：协同麻醉，减少应激中药麻醉辅助——减毒增效的经典方剂对于麻醉药物敏感的老年患者，可予参附注射液（红参、附子）静脉滴注，益气固脱，减轻麻醉药物对心血管的抑制；或七叶莲注射液（七叶莲、三七叶）辅助镇痛，减少阿片类药物用量。术后干预：标本兼治，促进康复术后是疼痛管理的关键时期，需结合不同证型采用“针药外敷、综合调理”的方案。术后干预：标本兼治，促进康复中药内治——分阶段辨证施治术后1-3天（急性期）：以“气滞血瘀”为主，予桃红四物汤加减（桃仁、红花、当归、赤芍、川芎），活血化瘀、行气止痛；若腹胀便秘（腑气不通），加厚朴、大黄（生大黄后下）通里攻下，如一位72岁结直肠癌术后患者，腹胀痛拒按，予桃红四物汤合大承气汤，1剂后即排气，疼痛缓解。术后4-7天（恢复期）：气滞血瘀渐减，或现“气血两虚”，予八珍汤加减（党参、白术、茯苓、当归、川芎、熟地），益气养血；若兼脾虚食少，加焦三仙（焦山楂、焦麦芽、焦神曲）健脾消食。术后1周以上（康复期）：以“肝肾亏虚、寒湿痹阻”为主，予独活寄生汤加减（独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛），补益肝肾、祛风除湿；若兼阴虚口干，加麦冬、石斛养阴生津。术后干预：标本兼治，促进康复中药内治——分阶段辨证施治用药注意：老年患者“虚不受补”，滋腻之品（如熟地、阿胶）需配伍健脾药（如陈皮、砂仁）防碍胃；苦寒之品（如大黄、黄连）中病即止，免伤脾胃。术后干预：标本兼治，促进康复针灸与穴位刺激——多途径镇痛体针：根据疼痛部位循经取穴——切口疼痛取阿是穴（沿切口旁开0.5寸斜刺）、足三里；下肢疼痛取环跳、委中、昆仑；颈肩部疼痛取风池、颈夹脊、肩井；操作以“得气”为度，虚证用补法（慢按轻提），实证用泻法（快提轻按），留针20-30分钟，每日1次。电针：在体针基础上连接电针仪，选用连续波（频率2Hz），强度以患者耐受为度，可延长镇痛作用时间（维持4-6小时）。对老年患者顽固性神经病理性疼痛（如带状疱疹后遗痛），可予“齐刺”法（在阿是穴周围斜刺3针）配合电针，效果显著。耳穴压豆：取神门（镇痛）、皮质下（调节大脑皮层）、交感（调节自主神经）、对应部位（如腹部手术取腹、胃），用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，可辅助持续镇痛。术后干预：标本兼治，促进康复针灸与穴位刺激——多途径镇痛案例分享：一位85岁股骨转子间骨折术后患者，因无法耐受阿片类药物副作用（重度便秘、谵妄），予耳穴压豆（神门、肾、髋）配合体针（环跳、阳陵泉、足三里），疼痛评分从6分降至3分，且未出现便秘，患者家属说：“没想到这小豆子比止痛药还管用！”术后干预：标本兼治，促进康复中医外治法——直达病所，避免肝肾负担中药外敷：将当归、红花、乳香、没药、透骨草等药物打成细粉，用蜂蜜或黄酒调成糊状，敷于疼痛部位，每日1次，每次6-8小时，具有活血化瘀、消肿止痛之效，适用于切口周围瘀肿疼痛。中药熏洗：对于下肢术后患者，予伸筋草、透骨草、海桐皮、威灵仙等药物煎汤，先熏后洗（水温40-45℃），每日2次，每次20分钟，可舒筋活络、缓解关节僵硬。TDP照射：特定电磁波治疗器（TDP）照射疼痛部位，每次30分钟，每日1-2次，其红外线可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，对寒湿痹阻型疼痛尤为适宜。123术后干预：标本兼治，促进康复推拿与导引——主动康复，调和气血腹部推拿：适用于术后腹胀痛患者，以顺时针摩腹（5分钟）、按揉中脘、天枢（各1分钟）、推脾经（从小腿内侧内侧向上推3分钟）为主，可健脾和胃、行气止痛。肢体导引：指导患者在床上进行“八段锦”简单动作（如“两手托天理三焦”“左右开弓似射雕”），每日2次，每次15分钟，可促进气血运行，预防深静脉血栓，同时转移对疼痛的注意力。术后干预：标本兼治，促进康复情志与饮食调护——身心同调，事半功倍情志调护：老年术后患者易出现“郁证”，可采用“情志相胜法”——以喜胜悲，与患者分享幽默视频或家族趣事；或以“说理开导法”讲解“术后疼痛是恢复必经过程”，增强其信心。饮食调护：根据证型调整饮食——气虚者予山药粥、黄芪鸡汤；血瘀者予山楂红糖水、三七粉冲服；阴虚者予银耳百合粥、麦冬茶；忌食生冷、油腻、辛辣之品，以免助湿生热或碍胃伤脾。05临床应用中的难点与对策辨证不准：如何结合老年患者特点精准辨证？老年患者常“证候不典型”，如疼痛描述模糊，舌脉变化不明显。对策：四诊合参，客观化辅助——结合疼痛强度评分（NRS）、炎症指标（CRP、IL-6）客观评估“实”的程度；通过握力测试、6分钟步行试验评估“虚”的状态；对认知障碍患者，观察其表情、动作（如呻吟、拒按）及家属描述，综合判断。依从性差：如何提高老年患者的干预接受度？部分老年患者对“扎针”“喝中药”存在抵触心理。对策：个体化沟通，循序渐进——对恐惧针刺者，先从耳穴压豆、TDP照射等无创方法开始，逐步过渡到体针；对中药苦涩者，改为颗粒剂或外治法；用通俗易懂的语言解释原理，如“扎针就像给经络‘通下水’，中药是给身体‘加油’”，增强其信任感。多学科协作：如何与现代镇痛方案无缝衔接？中医干预并非“单打独斗”，需与现代镇痛（PCA泵、NSAIDs）协同。对策：制定中西医结合镇痛方案——如术后前3天采用“PCA泵+电针”，减少PCA泵按压次数；疼痛评分＞4分时，予中药外敷或耳穴压