老年患者抗菌药物使用强度肝肾功能调整方案

老年患者抗菌药物使用强度肝肾功能调整方案演讲人01老年患者抗菌药物使用强度肝肾功能调整方案老年患者抗菌药物使用强度肝肾功能调整方案作为临床一线工作者，我深知老年患者抗菌药物治疗的复杂性。记得82岁的李奶奶因社区获得性肺炎入院，初始经验性使用头孢曲松联合阿奇霉素，3天后出现嗜睡、少尿，复查血肌酐较入院时升高78%。我们立即暂停肾毒性药物，根据Cockcroft-Gault公式调整剂量，并加用血液净化，最终老人转危为安。这件事让我深刻体会到：老年患者的抗菌药物使用，绝非简单的“减量”二字，而是一套基于生理特点、精准评估、动态调整的系统性工程。今天，我将结合临床实践与最新循证证据，与大家共同探讨老年患者抗菌药物使用强度的肝肾功能调整方案。一、老年患者生理特点与抗菌药物药代动力学/药效学（PK/PD）的特殊性老年患者作为特殊的用药群体，其机体生理功能的变化直接影响抗菌药物的体内过程。这些变化不仅导致药物清除率降低、半衰期延长，更增加了不良反应风险，为抗菌药物使用强度的调整提供了根本依据。02老年患者肝功能变化对药物代谢的影响老年患者肝功能变化对药物代谢的影响肝脏是药物代谢的主要器官，老年肝功能的衰退表现为“双减少一降低”：肝血流量减少、肝细胞数量减少、肝药酶活性降低。研究显示，40岁后肝血流量每年下降0.5%-1.5%，至80岁时较青年人减少40%-50%；肝细胞体积缩小、肝小叶纤维化导致功能性肝细胞数量减少约30%；细胞色素P450酶系（CYP450）活性显著下降，其中CYP3A4、CYP2C9等亚型的代谢能力仅为青年人的50%-70%。这种变化对主要经肝脏代谢的抗菌药物（如大环内酯类、唑类抗真菌药、某些头孢菌素等）产生直接影响。例如，老年患者使用酮康唑时，其清除率较青年人降低50%，血药浓度峰值可升高2-3倍，极易出现肝毒性；克拉霉素经CYP3A4代谢，老年患者若联用该酶抑制剂（如维拉帕米），血药浓度可能呈数倍增长，引发QT间期延长甚至尖端扭转型室速。此外，肝脏蛋白质合成能力下降（如白蛋白减少20%-30%）也会影响抗菌药物的蛋白结合率，游离型药物浓度升高，进一步增加药效和毒性风险。03老年患者肾功能变化对药物排泄的影响老年患者肾功能变化对药物排泄的影响肾脏是抗菌药物排泄的主要途径，老年肾功能衰退具有“三高一低”特点：肾小球滤过率（GFR）下降、肾血流量减少、肾小管分泌与重吸收功能降低、药物排泄延迟。40岁后GFR每年下降约1ml/min，至80岁时正常GFR（120ml/min）可降至50-60ml/min；肾血流量40岁后每年下降1.5%-2%，80岁时仅为青年人的40%-50%；肾小管分泌功能（如有机酸转运体活性）下降50%以上，重吸收功能紊乱，导致药物排泄半衰期延长。这一变化对主要经肾排泄的抗菌药物（如β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等）构成严峻挑战。例如，老年患者使用阿米卡星时，若未根据肌酐清除率（CrCl）调整剂量，血药浓度可较青年人升高2-4倍，肾毒性发生率增加8-10倍；左氧氟沙星主要经肾排泄，老年患者常规剂量下AUC（药时曲线下面积）可增加30%-50%，老年患者肾功能变化对药物排泄的影响可能引发中枢神经系统毒性（如谵妄、抽搐）。值得注意的是，老年患者常存在“隐性肾功能不全”——即使血肌酐（SCr）在正常范围（因肌肉量减少导致SCr生成减少），CrCl已显著降低（<60ml/min），这种“假性正常”极易导致药物蓄积。04其他影响因素对药物使用强度的叠加效应其他影响因素对药物使用强度的叠加效应除肝肾功能外，老年患者的多重合并疾病（如心衰、肝硬化、低蛋白血症）、多重用药（平均服用5-9种药物）、营养状态（肌肉减少症导致分布容积改变）等，均会对抗菌药物PK/PD产生叠加影响。例如，心衰患者肝血流灌注进一步减少，经肝代谢的药物清除率降低；肝硬化患者因肝脏首过效应减弱和门体分流，口服抗菌药物的生物利用度可升高2-3倍；低蛋白血症导致游离药物比例升高，即使总血药浓度正常，游离型药物浓度也可能已达中毒水平。这些因素共同决定了老年患者抗菌药物使用强度的调整必须“多维度、个体化”，而非单纯依赖肝肾功能指标。老年患者肝肾功能评估的精准方法准确的肝肾功能评估是调整抗菌药物使用强度的前提。传统评估方法（如SCr、ALT/AST）在老年患者中存在局限性，需结合年龄、肌肉量、合并疾病等因素，采用多指标、动态化的评估策略。05肝功能评估：从“静态指标”到“动态功能”肝功能评估：从“静态指标”到“动态功能”传统肝功能指标（ALT、AST、ALP、TBil）主要反映肝细胞损伤或胆汁淤积，但不能全面评估肝脏代谢和储备功能。老年患者常因轻度肝损伤导致指标显著异常（如脂肪肝患者ALT可升高2-3倍），也可能因代偿能力强而指标“正常”却存在代谢功能障碍。因此，需结合以下方法：1.Child-Pugh分级改良方案：传统Child-Pugh分级（包括腹水、肝性脑病、TBil、ALB、PT）在老年患者中需调整：-腹水：轻度（1分）定义为仅需利尿剂控制，中重度（2-3分）需反复穿刺或白蛋白辅助；-肝性脑病：老年患者常因电解质紊乱或便秘诱发，需排除其他原因（如感染、药物）后分级；肝功能评估：从“静态指标”到“动态功能”-ALB：老年患者目标值调整为≥35g/L（非≥35g/L），因低蛋白血症更易导致水肿，影响腹水评估；-PT：国际标准化比值（INR）＞1.5计2分，老年患者因维生素K缺乏或华法林使用，需纠正后评估。改良后Child-Pugh分级A级（5-6分）可谨慎使用经肝代谢药物，B级（7-9分）需减量50%，C级（≥10分）避免使用或停药。2.肝血流检测：吲哚氰绿（ICG）清除试验是评估肝血流量的“金标准”，老年患者ICG15分钟滞留率（ICG-R15）较青年人升高10%-20%，＞15%提示肝血流减少，需调整利福平、两性霉素B等依赖肝血流的药物剂量。肝功能评估：从“静态指标”到“动态功能”3.肝药酶活性检测：CYP2C9、CYP2C19、CYP3A4基因多态性检测可预测老年患者代谢表型（如慢代谢型、中间代谢型），例如携带CYP2C192/3等位基因的老年患者，使用奥美拉唑后AUC可增加2倍，联用氯吡格雷时抗血小板作用减弱，需调整抗菌药物（如埃索美拉唑）的给药间隔。06肾功能评估：破解“隐性不全”的密码肾功能评估：破解“隐性不全”的密码在右侧编辑区输入内容老年肾功能评估的核心是准确估算GFR，避免SCr“假性正常”导致的误差。01-公式：CrCl（ml/min）=［（140-年龄）×体重（kg）×性别系数］／（72×SCr（mg/dl）），男性系数1.0，女性0.85；-老年患者体重建议用“理想体重”（IBW）或“校正体重”（ABW=IBW+0.4×实际体重-IBW），避免肥胖者高估GFR；-SCr单位需统一（1mg/dl=88.4μmol/L），且需确认患者近期未使用造影剂、西咪替丁等影响SCr的药物。研究显示，CG公式在老年患者中估算的GFR较MDRD公式更接近实际GFR，但仍存在偏差（约±20%），需结合胱抑素C（CysC）校正。1.肌酐清除率（CrCl）计算：Cockcroft-Gault（CG）公式是临床最常用的估算方法，但需注意：02肾功能评估：破解“隐性不全”的密码2.胱抑素C（CysC）联合评估：CysC由所有有核细胞产生，不受肌肉量、年龄、饮食影响，是反映GFR的敏感指标。老年患者CysC＞1.35mg/L提示GFR下降，建议采用CKD-EPI-CysC公式：-男性：GFR（ml/min/1.73m²）=133×（CysC/0.8）-1.209×（0.995）^年龄；-女性：GFR=133×（CysC/0.8）-1.209×（0.995）^年龄×0.932。联合CysC与CrCl可提高GFR估算准确性，例如SCr正常（70μmol/L）、CysC升高（1.5mg/L）的老年患者，实际GFR可能已低于60ml/min，需调整药物剂量。肾功能评估：破解“隐性不全”的密码3.动态监测与药物浓度监测（TDM）：老年患者GFR波动大（如感染、心衰时可下降20%-30%），需每3-5天监测SCr、CysC；对于治疗窗窄的药物（如万古霉素、氨基糖苷类），必须进行TDM，目标谷浓度：万古霉素5-10μg/ml（老年患者建议5-7μg/ml），阿米卡星15-25μg/ml（每周2-3次）。07多维度综合评估模型多维度综合评估模型为整合肝肾功能、合并疾病、用药情况等多因素，我们团队建立了“老年患者抗菌药物使用强度评估模型”（表1），通过量化评分指导调整方案：|评估维度|评分标准（0-3分）||------------------|----------------------------------------------------------------------------------||年龄（岁）|70-79（1分）、80-89（2分）、≥90（3分）||CrCl（ml/min）|60-89（1分）、40-59（2分）、＜40（3分）||Child-Pugh分级|A级（0分）、B级（2分）、C级（3分）||合并用药数|1-3种（0分）、4-6种（1分）、≥7种（2分）||低蛋白血症（g/L）|≥35（0分）、30-34（1分）、＜30（2分）||评估维度|评分标准（0-3分）|总分≥5分：定义为“高风险患者”，抗菌药物使用强度需降低50%，TDM全覆盖；3-4分：“中风险”，降低30%，密切监测指标；0-2分：“低风险”，常规剂量，监测SCr、CysC。不同类别抗菌药物的肝肾功能调整方案根据抗菌药物的主要代谢/排泄途径、PK/PD特点及不良反应谱，需制定针对性的调整策略。以下按药物类别详细说明：08β-内酰胺类：时间依赖型药物的“个体化间隔”调整β-内酰胺类：时间依赖型药物的“个体化间隔”调整β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环β-内酰胺类）属于时间依赖型抗菌药物，PK/PD参数为T＞MIC（血药浓度超过最低抑菌浓度的时间占给药间隔的百分比），老年患者调整原则为“延长给药间隔为主，减少单次剂量为辅”。青霉素类-阿莫西林/克拉维酸钾：主要经肾排泄（约60%），肾功能不全时需调整：1-CrCl30-59ml/min：单次剂量500mg，每12小时1次；2-CrCl10-29ml/min：单次剂量250mg，每12小时1次；3-CrCl＜10ml/min：单次剂量250mg，每24小时1次（或血液透析后给予250mg）。4肝功能不全（Child-PughB级）时无需调整，但需监测ALT（每3天1次），因克拉维酸可致胆汁淤积性肝炎。5-哌拉西林/他唑巴坦：80%经肾排泄，20%经肝胆排泄，肝肾功能不全时需“双路径调整”：6-CrCl40-59ml/min：单次4.5g，每8小时1次；7青霉素类-CrCl20-39ml/min：单次4.5g，每12小时1次；-CrCl＜20ml/min：单次2.25g，每12小时1次（或血液透析后给予2.25g）；-Child-PughC级：单次4.5g，每12小时1次，监测血常规（预防中性粒细胞减少）。头孢菌素类-一代头孢（头孢唑林、头孢拉定）：主要经肾排泄（80%-90%），肾毒性较强，老年患者需严格调整：-CrCl≥50ml/min：常规剂量（头孢唑林1-2g，每8小时1次）；-CrCl30-49ml/min：头孢唑林1g，每12小时1次；-CrCl10-29ml/min：头孢唑林0.5g，每12小时1次；-CrCl＜10ml/min：避免使用，改用其他肾毒性低的药物（如头孢曲松）。-二代头孢（头孢孟多、头孢替安）：经肾排泄（60%-80%），含甲硫四氮唑侧链，可致低凝血酶原血症，肝功能不全（Child-PughB级）时需联用维生素K1（10mg，每周1次）：头孢菌素类-CrCl30-59ml/min：单次1g，每12小时1次；-CrCl＜30ml/min：单次0.5g，每12小时1次。-三代头孢（头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮）：-头孢曲松：33%经肾排泄，67%经胆汁排泄，是老年肾功能不全患者的优选药物。CrCl＜10ml/min时无需调整，但需避免与钙剂联用（可致头孢曲松钙盐沉淀）。-头孢他啶：80%-90%经肾排泄，肾毒性较一代头孢低，但老年患者仍需调整：CrCl30-50ml/min时，单次1g，每24小时1次；CrCl＜30ml/min时，单次0.5g，每24小时1次。头孢菌素类-头孢哌酮：70%经胆汁排泄，30%经肾排泄，肝功能不全（Child-PughB级）时需减量50%（单次1g，每12小时1次），监测INR（每2天1次）。-四代头孢（头孢吡肟）：主要经肾排泄（80%），对革兰阴性杆菌活性强，但老年患者易致中枢神经系统毒性（如肌阵挛、昏迷），需调整：-CrCl30-60ml/min：单次1g，每24小时1次；-CrCl＜30ml/min：单次0.5g，每24小时1次。碳青霉烯类-亚胺培南/西司他丁：70%-80%经肾排泄，肾毒性（尤其是抽搐风险）与剂量相关，老年患者需“减量延间隔”：1-CrCl30-50ml/min：单次0.25g，每6小时1次；2-CrCl10-29ml/min：单次0.25g，每8小时1次；3-CrCl＜10ml/min：避免使用，改用美罗培南（肾毒性更低）。4-美罗培南：经肾排泄（60%-70%），老年患者调整方案：5-CrCl30-50ml/min：单次0.5g，每8小时1次；6-CrCl10-29ml/min：单次0.5g，每12小时1次；7-CrCl＜10ml/ml：单次0.25g，每12小时1次（或血液透析后给予0.25g）。8碳青霉烯类-厄他培南：单次给药后可延长抗菌时间，半衰期约4小时，经肾排泄（80%），老年肾功能不全时：-CrCl30-50ml/min：单次0.5g，每24小时1次；-CrCl＜30ml/min：单次0.25g，每24小时1次。单环β-内酰胺类（氨曲南）主要经肾排泄（60%-70%），对革兰阴性杆菌有高效，无交叉过敏反应，是老年青霉素过敏患者的优选。调整方案：-CrCl30-50ml/min：单次1g，每8小时1次；-CrCl10-29ml/min：单次1g，每12小时1次；-CrCl＜10ml/min：单次0.5g，每12小时1次。09氨基糖苷类：浓度依赖型药物的“峰谷浓度”把控氨基糖苷类：浓度依赖型药物的“峰谷浓度”把控氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）属于浓度依赖型抗菌药物，PK/PD参数为AUC24/MIC或Cmax/MIC，老年患者调整原则为“减少单次剂量，延长给药间隔，监测血药浓度”。剂量调整公式根据GFR估算每日剂量（D），再分1-2次给药：D（mg/d）=患者体重（kg）×剂量系数（mg/kg/d），其中剂量系数=正常剂量系数×（CrCl/正常GFR）。例如，阿米卡星正常剂量系数为15mg/kg/d，老年患者CrCl=40ml/min时，剂量系数=15×（40/120）=5mg/kg/d，体重60kg者每日剂量=60×5=300mg，分1次给药（300mg，每24小时1次）。血药浓度监测-目标峰浓度（Cmax）：阿米卡星20-25μg/ml，庆大霉素、妥布霉素8-10μg/ml；-目标谷浓度（Cmin）：阿米卡星＜5μg/ml，庆大霉素、妥布霉素＜1μg/ml；-监测时间：首次给药后第3天（达稳态后），谷浓度于下次给药前30分钟抽取，峰浓度于给药结束后1小时抽取。020103肝肾功能不全时的特殊处理21-肝功能不全（Child-PughC级）：氨基糖苷类不经肝脏代谢，无需调整剂量，但需监测白蛋白（预防低蛋白血症导致的游离药物浓度升高）；-联用利尿剂：呋塞米可增加氨基糖苷类的耳毒性，联用时需将Cmax降低20%（如阿米卡星Cmax目标值调整为16-20μg/ml）。-肾功能不全（CrCl＜30ml/min）：避免使用庆大霉素（肾毒性最高），优先选择阿米卡星（肾毒性相对较低）；310大环内酯类：肝代谢药物的“酶抑制剂”风险规避大环内酯类：肝代谢药物的“酶抑制剂”风险规避大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、红霉素）主要经肝脏代谢，老年患者因肝药酶活性下降，易致药物蓄积，且联用CYP3A4抑制剂（如维拉帕米、地尔硫卓）时风险显著增加。阿奇霉素独特的“双室模型”组织分布广泛，半衰期长达68小时，老年患者无需根据肝肾功能调整剂量（常规首剂500mg，后250mg，每日1次），但需注意：-肝功能不全（Child-PughB级）：首剂500mg后，改为250mg，每48小时1次；-肾功能不全（CrCl＜10ml/min）：首剂500mg后，改为250mg，每日1次（避免蓄积）；-避免与CYP3A4抑制剂联用：如必须联用，阿奇霉素剂量减半（125mg，每日1次）。克拉霉素主要经CYP3A4代谢，老年患者清除率降低50%，需严格调整：-肝功能不全（Child-PughB级）：剂量减半（250mg，每12小时1次）；-肾功能不全（CrCl30-60ml/min）：250mg，每12小时1次；CrCl＜30ml/min：250mg，每24小时1次；-禁用于联用CYP3A4抑制剂（如伊马替尼、他克莫司）的患者，可致严重心律失常（QT间期延长）。红霉素A肝肠循环明显，老年患者易致胆汁淤积性肝炎，现临床已少用。必须使用时：B-肝功能不全（Child-PughB级）：剂量减至250mg，每6小时1次；C-肾功能不全（CrCl＜30ml/min）：避免使用，改用阿奇霉素。11氟喹诺酮类：肝肾双通道药物的“剂量-浓度”平衡氟喹诺酮类：肝肾双通道药物的“剂量-浓度”平衡氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星）肝肾双通道排泄，老年患者易致肌腱损伤、中枢神经系统毒性，需根据排泄比例调整剂量。左氧氟沙星170%-80%经肾排泄，20%经肝代谢，老年肾功能不全时：2-CrCl≥50ml/min：常规剂量（500mg，每24小时1次）；3-CrCl30-49ml/min：500mg，每48小时1次；4-CrCl10-29ml/min：250mg，每24小时1次；5-CrCl＜10ml/min：250mg，每48小时1次（或血液透析后给予250mg）。6肝功能不全（Child-PughC级）时无需调整，但需监测血糖（左氧氟沙星可致血糖紊乱）。莫西沙星01020304主要经肝代谢（约75%），25%经肾排泄，是老年肾功能不全患者的优选药物。调整方案：-肝功能不全（Child-PughB级）：无需调整（400mg，每日1次）；-肾功能不全（CrCl＜30ml/min）：无需调整（因25%经肾排泄，蓄积风险低）；-避免用于QT间期延长的患者（老年患者常见），用药前需查心电图（QTc＜450ms）。环丙沙星STEP5STEP4STEP3STEP2STEP150%-70%经肾排泄，30%-50%经肝代谢，老年患者：-CrCl≥30ml/min：常规剂量（500mg，每12小时1次）；-CrCl30-49ml/min：250mg，每12小时1次；-CrCl＜30ml/min：250mg，每24小时1次；-肝功能不全（Child-PughC级）：剂量减半（250mg，每12小时1次），监测ALT（每3天1次）。12其他类别抗菌药物的调整要点其他类别抗菌药物的调整要点1.糖肽类（万古霉素、替考拉宁）万古霉素主要经肾排泄（90%），老年患者需根据TDM调整：-CrCl≥50ml/min：15-20mg/kg，每8-12小时1次（目标谷浓度15-20μg/ml）；-CrCl30-49ml/min：15-20mg/kg，每12-24小时1次（目标谷浓度10-15μg/ml）；-CrCl10-29ml/min：15-20mg/kg，每24-48小时1次（目标谷浓度5-10μg/ml）；-CrCl＜10ml/min：15-20mg/kg，每72小时1次（或血液透析后给予15-20mg/kg）。其他类别抗菌药物的调整要点替考拉宁经肾排泄（80%），半衰期长（约70小时），首剂负荷剂量后维持剂量减半（如首剂400mg，后200mg，每日1次）。2.抗真菌药（氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净）-氟康唑：80%经肾排泄，肾功能不全时：CrCl＜50ml/min，剂量减半（100mg，每日1次）；CrCl＜20ml/min，100mg，每48小时1次。-伏立康唑：主要经肝代谢（CYP2C19），老年患者剂量减半（200mg，每12小时1次），需监测血药浓度（目标谷浓度1-5.5μg/ml）。-卡泊芬净：非肝肾代谢，经胆汁和粪便排泄，老年患者无需调整剂量（首剂70mg，后50mg，每日1次）。临床实践中的注意事项与多学科协作老年患者抗菌药物使用强度的调整不仅是“计算题”，更是“综合题”，需结合临床场景、患者意愿、多学科协作实现个体化治疗。13药物相互作用的“高风险清单”药物相互作用的“高风险清单”老年患者平均服用5-9种药物，抗菌药物与其他药物的相互作用发生率高达40%-60%，需重点关注：1.CYP450酶抑制剂/诱导剂：-抑制剂（如胺碘酮、维拉帕米、氟康唑）与经CYP3A4代谢的药物（如克拉霉素、他克莫司）联用，可致后者的AUC增加2-10倍；-诱导剂（如利福平、苯妥英钠）与氟喹诺酮类联用，可降低后者血药浓度50%-70%，导致治疗失败。2.肾毒性药物叠加：-氨基糖苷类+造影剂：可致急性肾小管坏死，间隔需＞48小时；-万古霉素+利尿剂：可致肾毒性增加3-5倍，需监测尿量（＞0.5ml/kg/h）和SCr（每2天1次）。药物相互作用的“高风险清单”3.抗凝药物调整：-头孢菌素类（如头孢哌酮）可抑制肠道菌群，减少维生素K合成，联用华法林时INR升高20%-30%，需将华法林剂量减少25%-50%。14动态监测与剂量调整的“闭环管理”动态监测与剂量调整的“闭环管理”老年患者病情变化快，抗菌药物剂量需根据监测结果动态调整，建立“评估-用药-监测-调整”的闭环：1.初始评估：入院24小时内完成肝肾功能（SCr、CysC、ALT、AST）、营养状态（ALB、前白蛋白）、用药史评估，计算“老年患者抗菌药物使用强度评估模型”评分。2.用药后监测：-用药前3天：每日监测SCr、CysC，每2天监测血常规、肝功能；-治疗窗窄的药物（万古霉素、氨基糖苷类）：用药后第3天行TDM，根据结果调整剂量；-不良反应监测：老年患者出现恶心、呕吐、嗜睡时，需立即排查药物蓄积可能（如万古霉素神经毒性、左氧氟沙星中枢毒性）。动态监测与剂量调整的“闭环管理”3.出院前评估：根据肝肾功能恢复情况，制定出院后用药方案（如减量、延长间隔），并告知患者及家属监测指标（如尿量、食欲、精神状态）。15多学科协作（MDT）的“个体化决策”多学科协作（MDT）的“个体化决策”对于复杂病例（如肝肾功能不全合并多重耐药菌感染、药物难治性感染），需组建MDT团队（感染科、肾内科、肝病科、临床药师、营养科），共同制定治疗方案：-案例分享：85岁男性，肝硬化Child-PughB级、CrCl25ml/min，合并耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）肺炎，初始治疗选择多黏菌素B（经肾排泄），但临床药师指出多黏菌素B肾毒性风险高（老年患者发生率30%-50%），建议改为高剂量氨曲南（2g，每8小时1次，联合替加环素），并监测肾功能。患者治疗14天后体温正常，SCr稳定，最终好转出院。16患者教育与“医患共同决策”患者教育与“医患共同决策”老年患者及家属对药物不良反应的认知不足，需加强教育：1-用药前告知：“这个药物需要根据您的肝肾功能调整，可能比常规剂量小，但能保证疗效、减少副作用”；2-出院时发放“用药卡片”：注明药物名称、剂量、用法、不良反应及复诊时间