老年患者综合管理技能培训

老年患者综合管理技能培训演讲人01老年患者综合管理技能培训02引言：老龄化时代背景与老年患者综合管理的必然性全球老龄化浪潮下的健康挑战当前，全球正经历一场深刻的人口结构转型。根据联合国《世界人口老龄化报告（2023）》，全球65岁及以上人口比例已突破10%，预计2050年将达到16%。我国作为老龄化速度最快的发展中国家，截至2022年底，60岁及以上人口达2.8亿，占总人口的19.8%；其中65岁及以上人口2.1亿，占比14.9%。老龄化进程加速的同时，老年群体呈现出“多病共存、功能衰退、照护需求复杂”的显著特征：我国75%以上的老年人患有一种及以上慢性病，约1.9亿老年人存在不同程度的功能障碍，失能半失能老人数量超4000万。这一系列数据揭示，老年健康服务已从“疾病治疗”转向“健康维护”，传统“单病种、碎片化”的管理模式难以应对老年患者的综合需求，构建“以人为中心、多学科协作”的综合管理体系成为必然选择。老年患者综合管理的核心内涵老年患者综合管理（ComprehensiveGeriatricAssessmentandManagement,CGAM）是指通过多维度评估老年患者的生理、心理、社会功能及环境因素，制定个体化的干预方案，并协调多学科团队、家庭及社会资源，实现“维护功能、提高生活质量、促进独立”目标的系统性服务模式。其核心要义在于：一是“全人视角”，将老年患者视为“生物-心理-社会”的统一体，而非疾病的载体；二是“功能导向”，以维持日常生活能力（ADL）、工具性生活能力（IADL）为核心，而非单纯追求实验室指标的正常化；三是“连续性照护”，覆盖医院、社区、家庭及养老机构的照护全链条，打破“治疗-康复-照护”的割裂状态。行业从业者能力建设的迫切性在老年健康服务需求激增的背景下，医护人员、社工、养老管理者等从业者的综合管理能力直接关系到服务质量。然而，当前行业仍面临诸多挑战：部分医务人员对老年综合征（如跌倒、谵妄、肌少症）识别不足；多学科协作机制不完善，导致“各自为战”；人文关怀与沟通技巧欠缺，难以满足老年患者的心理需求。基于此，本次培训旨在通过理论讲解、案例分析与技能演练，帮助从业者系统掌握老年综合管理的核心逻辑、评估工具与干预策略，最终构建“评估-干预-评价-优化”的闭环管理能力。03老年患者的生理特征与系统评估：综合管理的基础老年期生理衰老的规律与临床意义1衰老是机体各系统结构和功能退行性变化的自然过程，其特征表现为“储备功能下降、内环境稳态减弱、易损性增加”。从临床视角看，需重点关注以下系统的变化：21.神经系统：脑细胞数量减少（20岁后每年减少0.5%-1%）、神经递质（如乙酰胆碱、多巴胺）分泌下降，导致认知功能减退、反应迟缓、平衡能力降低，是跌倒、痴呆的高危因素。32.心血管系统：血管弹性减弱、心输出量减少（每10年下降约10%），老年人易出现体位性低血压、隐性心功能不全，且心肌梗死症状常不典型（如无痛性心梗）。43.呼吸系统：肺泡表面积减少、呼吸肌力量减弱，老年人肺活量下降50%，易发生肺部感染，且对缺氧的感知迟钝，需警惕“沉默性低氧血症”。老年期生理衰老的规律与临床意义4.肌肉骨骼系统：30岁后肌肉质量每年减少1%-2%，60岁后女性骨量丢失每年达1%-3%，肌少症与骨质疏松共存，导致活动能力受限、跌倒风险倍增。5.代谢与内分泌系统：基础代谢率下降（20岁后每10年下降2%），胰岛素敏感性降低，老年人易出现隐性高血糖、低体温（体温调节阈值升高），且药物半衰期延长，不良反应风险增加。临床启示：老年患者的生理变化并非简单的“衰老”，而是疾病发生的重要背景。例如，一位“普通肺炎”老年患者，可能因呼吸储备功能下降迅速进展为呼吸衰竭；一次“轻微低血糖”，可能因认知功能减退导致跌倒骨折。因此，评估时需将“衰老因素”纳入疾病风险预测体系。老年综合评估（CGA）：多维度“画像”的核心工具老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）是综合管理的基石，通过标准化工具对老年患者的健康维度进行全面量化，为个体化干预提供依据。其核心维度及评估工具如下：老年综合评估（CGA）：多维度“画像”的核心工具功能状态评估-日常生活能力（ADL）：采用Barthel指数评估进食、穿衣、洗澡等6项基础自理能力，总分100分，＞60分为轻度依赖，41-60分为中度依赖，≤40分为重度依赖。01-工具性生活能力（IADL）：采用Lawton-Brody量表评估购物、做饭、服药等复杂社会参与能力，反映独立生活能力。02-跌倒风险评估：使用Morse跌倒评估量表（包含跌倒史、药物使用、步态等6项），得分≥45分为高危，需针对性干预。03老年综合评估（CGA）：多维度“画像”的核心工具认知与精神心理评估-认知功能筛查：简易精神状态检查（MMSE，满分30分，＜27分为可疑认知障碍）或蒙特利尔认知评估（MoCA，满分30分，＜26分为异常），后者对轻度认知障碍（MCI）更敏感。-情绪障碍筛查：老年抑郁量表（GDS，15题版，＞5分为抑郁风险），需注意老年抑郁常表现为“隐匿性”（如食欲减退、睡眠障碍，而非情绪低落）。-谵妄评估：采用意识模糊评估法（CAM），包含急性起病、注意力不集中、思维混乱、意识波动4项特征，≥2项即可诊断。老年综合评估（CGA）：多维度“画像”的核心工具营养与代谢评估-营养风险筛查：采用简易营养评估量表（MNA-SF），包含饮食、体重变化、活动度、应激、BMI5项，≤11分为营养不良风险。-生化指标：关注血清白蛋白（＜35g/L提示营养不良）、前白蛋白（半衰期短，反映近期营养状态）、25-羟维生素D（＜30ng/ml为维生素D缺乏，与肌少症、跌倒相关）。老年综合评估（CGA）：多维度“画像”的核心工具共病与用药评估-共病评估：采用Charlson共病指数（CCI），评估疾病负担（如糖尿病+心衰=2分，合并肿瘤+转移=5分），指数越高，死亡风险越大。-用药评估：使用Beers标准（老年人潜在不适当用药清单）或STOPP/START工具，识别药物相互作用（如华法林与阿司匹林联用增加出血风险）及重复用药（如多种复方降压药）。老年综合评估（CGA）：多维度“画像”的核心工具社会支持与环境评估-家庭支持：采用家庭关怀指数（APGAR）评估家庭功能，包括适应度、合作度、成长度、情感度、亲密度5项。01-居家环境安全：通过“居家安全评估量表”评估地面防滑、家具高度、光线照明等，识别跌倒隐患（如浴室无扶手、过道堆放杂物）。02实践要点：CGA并非“一次性评估”，而需动态进行。例如，一位髋关节置换术后患者，出院时ADL评分50分（中度依赖），3个月后需重新评估，若达80分（轻度依赖），则可调整康复计划。03评估结果的整合与个体化决策CGA的最终目的是将分散的评估数据转化为“全人画像”，指导个体化干预。例如：-案例：82岁男性，因“反复头晕1月”入院。CGA显示：MMSE24分（轻度认知障碍），Barthel指数60分（轻度依赖），Morse跌倒评分50分（高危），MNA-SF9分（营养不良风险），服用5种药物（包括硝苯地平、阿司匹林）。-整合分析：头晕可能由“体位性低血压（降压药过量）+贫血（营养不良导致）+认知障碍（遗忘服药）”共同导致，而非单纯的“高血压”。-干预决策：调整降压药（硝苯地平换为长效ACEI）、营养支持（口服补充蛋白质营养粉）、家属宣教（固定服药时间、使用药盒），同时安装居家扶手。04老年患者的心理社会需求识别与支持：综合管理的“软实力”老年期常见心理问题及识别老年患者的心理需求常被“疾病治疗”掩盖，但其对生活质量的影响远超生理因素。需重点识别以下问题：1.抑郁与焦虑：老年抑郁患病率达10%-15%，其中仅30%得到识别。与青年抑郁不同，老年抑郁常表现为“躯体化症状”（如周身疼痛、胃肠不适）、“淡漠”（对既往爱好失去兴趣）及“睡眠-觉醒倒置”。焦虑障碍则以“对健康的过度担忧”“无法静坐”“易激惹”为主要表现，常与慢性病疼痛共病。2.孤独感与社会隔离：我国空巢老人比例已超50%，部分老年人因“行动不便”“亲友离世”导致社会参与减少，孤独感与日俱增。研究显示，长期孤独可使老年人死亡风险增加26%，相当于每天吸烟15支。老年期常见心理问题及识别3.认知功能障碍相关行为症状：阿尔茨海默病患者中，约30%会出现“游走行为”，20%出现“攻击行为”，这些行为并非“故意捣乱”，而是疾病导致的“表达障碍”（如疼痛无法诉说，通过喊叫表达不适）。识别技巧：采用“观察-倾听-提问”三步法。例如，与老年患者交谈时，注意其“非语言信号”（如回避眼神接触、频繁叹气）；询问“最近心情如何”“是否愿意参加社区活动”，而非“有没有抑郁”。社会支持系统构建的关键路径社会支持是老年患者心理健康的“保护因素”，构建“家庭-社区-社会”三位一体的支持体系至关重要：1.家庭支持赋能：家庭是老年照护的“第一阵地”，需通过“照护者培训”提升其能力。例如，教会家属使用“怀旧疗法”（通过老照片、老歌唤起积极记忆）改善抑郁情绪；指导家属与认知障碍患者沟通时，采用“简单指令+肢体语言”（如“我们一起吃饭”，同时指向餐桌）。2.社区资源整合：社区应搭建“日间照料中心”“老年大学”“志愿者结对”等平台，促进社会参与。例如，上海市某社区通过“时间银行”模式，鼓励低龄老人为高龄老人提供服务，既解决了照护需求，又增强了老年人的价值感。3.政策保障与人文关怀：政府需完善长期护理保险制度，减轻家庭经济负担；医疗机构应设立“老年医学科-心理科-社工部”联合门诊，为有需要的患者提供专业支持。心理社会干预的循证实践心理社会干预需基于“循证医学”原则，选择适合老年人的方法：1.认知行为疗法（CBT）：针对老年抑郁，通过“识别消极自动思维”（如“我成了家人的负担”）、“行为激活”（每天散步15分钟）改善情绪。研究显示，CBT对老年抑郁的有效率达60%-70%，且疗效持久。2.怀旧疗法：引导老年人回忆人生中的“高光时刻”（如工作成就、育儿经历），可通过“老物件展示”“集体怀旧会”等形式实施。一位失独老人曾告诉我：“参加怀旧活动后，我感觉自己‘活着’，而不仅仅是‘存在’。”3.音乐疗法：选择老年人熟悉的、节奏舒缓的音乐（如《茉莉花》《二泉映月》），可降低焦虑水平、改善睡眠。对于认知障碍患者，音乐能激活“边缘系统”，唤起情感记忆（如听到《天涯歌女》会哼唱）。四、多学科协作（MDT）在老年综合管理中的实践：打破“单打独斗”MDT的团队构成与角色定位老年综合管理的复杂性决定了“单学科”的局限性，需构建以“老年医学科”为核心，多学科协作的团队模式：MDT的团队构成与角色定位|学科|核心角色||----------------|-----------------------------------------------------------------------------||老年医学科|统筹评估结果，制定个体化管理方案，协调各学科工作，负责共病管理与急性期治疗。||护理学|执行医嘱，提供生活照护（如翻身、口腔护理），监测病情变化，开展健康教育。||药学|审核用药方案，调整药物剂量与用法，管理药物不良反应，提供用药咨询。|MDT的团队构成与角色定位|学科|核心角色||康复科|评估运动功能，制定康复计划（如肌力训练、平衡训练），指导辅助器具使用。|1|营养科|评估营养状态，制定膳食方案（如糖尿病餐、低盐低脂餐），提供营养补充建议。|2|心理科|诊断精神心理疾病，实施心理治疗（如CBT、音乐疗法），指导精神药物使用。|3|社工|评估社会支持需求，链接社区资源（如居家照护、日间照料），解决经济困难。|4|老年患者及家属|参与决策，提供疾病史与生活偏好信息，落实居家照护计划。|5MDT的协作流程与沟通机制有效的MDT需建立在“标准化流程”与“高效沟通”基础上：1.协作流程：-共同评估：每周召开MDT病例讨论会，由老年医学科汇报CGA结果，各学科从专业角度补充信息（如康复科指出“患者肌力3级，需进行床旁康复”）。-目标设定：采用“SMART原则”（具体、可衡量、可达成、相关、有时限）设定共同目标。例如，“2周内患者Barthel指数提高10分（从60分到70分）”。-方案实施：明确各学科职责（如护士负责每日康复训练监督，营养师负责每日餐食配送），并通过“电子健康档案（EHR）”实时共享信息。-效果评价：每4周召开MDT复盘会，根据目标达成情况调整方案（如患者跌倒风险未降低，需增加居家环境改造）。MDT的协作流程与沟通机制2.沟通技巧：-患者与家属沟通：采用“分层沟通”策略，先由主管医师告知病情总体情况，再由各学科详细解释具体措施（如康复师演示“如何辅助患者站立”），避免信息过载。-学科间沟通：使用“SBAR沟通模式”（情况、背景、评估、建议），例如：“患者（张大爷，82岁）出现嗜睡，2小时前未进食降压药，考虑体位性低血压，建议暂停降压药并监测血压。”不同场景下的MDT实践案例住院场景：快速响应团队（RRT）-案例：78岁女性，因“肺炎”入院，第3天出现胡言乱语、定向力障碍。-MDT介入：老年医学科评估为“谵妄”，神经内科排除脑卒中，药师调整药物（停用苯二氮䓬类），护士实施“非药物干预”（日间保持光线充足、夜间减少噪音），家属参与“定向力训练”（如反复告知日期、地点）。24小时后患者谵妄症状缓解。不同场景下的MDT实践案例社区场景：居家照护MDT包-案例：85岁男性，脑梗死后遗留右侧偏瘫，居家照护。-MDT服务：社区医生每周上门随访，护士指导家属“良肢位摆放”，康复师每周3次进行床旁康复，社工链接“居家护理补贴”，志愿者协助购物。6个月后，患者ADL评分从30分（重度依赖）提高到60分（轻度依赖）。05老年患者常见问题的临床干预技能：从“理论”到“实践”慢性病管理：从“指标达标”到“功能维护”老年慢性病管理需遵循“个体化、去强化、防跌倒”原则，避免“过度治疗”：1.高血压管理：-目标值：＜80岁且能耐受者，血压＜140/90mmHg；≥80岁或衰弱老人，血压＜150/90mmHg（避免收缩压过低导致跌倒）。-药物选择：优先长效ACEI/ARB（如氨氯地平、缬沙坦），避免α受体阻滞剂（体位性低血压风险）。-非药物干预：每日钠摄入＜5g，进行“太极、散步”等平衡训练，避免突然改变体位。慢性病管理：从“指标达标”到“功能维护”2.糖尿病管理：-目标值：空腹血糖7-10mmol/L，餐后2小时血糖＜15mmol/L（老年人低血糖风险高，无需严格达标）。-药物调整：避免使用格列本脲（长效磺脲类，易致低血糖），首选DPP-4抑制剂（如西格列汀）、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）。-足部护理：每日检查足部（有无破溃、鸡眼），选择圆头软底鞋，避免赤足行走。3.多重用药优化：-原则：5种药物以内为宜，定期“降阶梯”（如停用无效药物、合并相似作用药物）。-工具：使用“用药清单”（MedicationReconciliation），记录药物名称、剂量、用法、不良反应，避免“重复开药”（如同时服用不同商品名的同种降压药）。跌倒预防：“三位一体”干预策略跌倒是老年创伤致死致残的首要原因，需从“环境、身体、行为”三方面预防：在右侧编辑区输入内容1.环境改造：-居家：浴室安装扶手、防滑垫，走廊去除地毯，夜间使用小夜灯，家具固定（防止倾倒）。-机构：走廊宽度＞1.2米，床旁呼叫器伸手可及，地面保持干燥。2.身体功能训练：-平衡训练：“站-坐”练习（每日10次）、“脚跟对脚尖”直线行走（每日5分钟）。-肌力训练：使用弹力带进行下肢抗阻训练（如屈膝、伸髋），每日2组，每组10次。跌倒预防：“三位一体”干预策略3.行为干预：02-动作放缓：改变体位时遵循“躺-坐-站”30秒原则，避免突然起身。-服药指导：避免使用镇静催眠药、利尿剂（夜尿多导致跌倒风险）。01营养支持：“吃好”比“吃饱”更重要老年营养不良导致免疫力下降、伤口愈合延迟，需采取“早期、个体化”干预：1.营养评估：每周测量体重（下降＞5%/月为营养不良），监测上臂围（＜23cm提示肌少症）。2.膳食原则：-高蛋白：每日摄入1.0-1.5g/kg蛋白质（如60kg老人每日60-90g），优先选择鸡蛋、牛奶、鱼肉（易消化）。-膳食纤维：每日25-30g（如燕麦、芹菜），预防便秘（老年人便秘与谵妄相关）。-微量营养素：补充维生素D（800-1000IU/天）、钙（500-600mg/天），预防骨质疏松。营养支持：“吃好”比“吃饱”更重要3.特殊人群营养支持：-吞咽障碍：采用“糊状饮食”（如米糊、肉泥），避免固体食物（误吸风险），进食时取坐位或30卧位，进食后30分钟内不平卧。-食欲不振：少量多餐（每日5-6餐），使用“开胃食物”（如山楂、柠檬水），必要时口服营养补充剂（如全安素）。舒缓照护：让生命“有尊严地谢幕”对于终末期老年患者，治愈性治疗已无意义，舒缓照护（PalliativeCare）的核心是“控制症状、维护尊严、支持家属”：1.症状控制：-疼痛：采用“三阶梯止痛法”，但老年患者需注意：非甾体抗炎药（如布洛芬）易致肾损伤，优先选择阿片类药物（如吗啡，从低剂量起始）。-呼吸困难：给予氧气治疗（流量1-2L/min），使用“开窗通风”“半卧位”等非药物方法，必要时给予吗啡（减轻呼吸做功）。2.心理支持：-患者：通过“生命回顾疗法”，帮助老人回顾人生，未完成的心愿（如见老友、写回忆录）需尽力满足。-家属：提供“哀伤辅导”，告知“悲伤是正常的”，鼓励表达情绪（如哭泣、倾诉）。舒缓照护：让生命“有尊严地谢幕”3.伦理决策：02-与家属充分沟通，理解“延长生命”与“减轻痛苦”的权衡，达成共识。-尊重患者“预立医疗指示”（如是否接受气管插管、心肺复苏），避免“过度抢救”。0106老年患者的沟通技巧与人文关怀：超越“技术”的温暖老年沟通的特殊性与基本原则老年患者因生理衰老（听力下降、视力减退）、认知功能变化（理解速度慢、记忆减退），沟通需遵循以下原则：1.尊重与共情：避免使用“老小孩”“糊涂”等贬义词汇，称呼其“preferredname”（如张阿姨而非“82床”）。沟通时保持眼神平视，倾听时不打断，用“我理解您现在很难受”表达共情。2.清晰与简洁：使用简单句子（避免长句、专业术语），语速放缓（每分钟120字以内），重要信息重复2-3遍（如“您明天早上8点要抽血，今晚10点后不能吃饭喝水”）。3.非语言沟通：适当使用肢体语言（如轻拍肩膀、握手），但需注意文化差异（部分老人反感身体接触）。对于听力障碍者，可配合写字、图片（如用“药盒图片”表示“服药”）。特殊情境下的沟通策略1.告知坏消息：采用“SPIKES模型”：-S（Setting）：私密环境，家属在场（若患者同意）。-P（Perception）：先了解患者“想知道多少”（如“您对自己的病情有什么了解？”）。-I（Invitation）：邀请患者表达意愿（如“您想听详细情况吗？”）。-K（Knowledge）：分阶段告知，避免“一次性冲击”（如“目前检查结果显示肿瘤有进展，但我们可以用药物控制症状”）。-E（Emotions）：识别并回应情绪（如患者哭泣时说“您感到难过很正常，我们会陪您一起面对”）。-S（Strategy）：制定下一步计划（如“明天我们和家属商量一下治疗方案”）。特殊情境下的沟通策略2.认知障碍患者沟通：-验证疗法：不纠正患者的“错误认知”（如患者说“妈妈来接我了”，回应“您很想妈妈对吗？”），避免其焦虑。-定向力训练：每日重复时间、地点、人物（如“今天是2023年10月，我们在老年科，我是王医生”）。3.与家属沟通：-避免指责：不说“你们怎么没早点发现”，而说“我们一起来看看怎么帮老人”。-赋能而非说教：指导家属“如何帮助老人康复”，而非“你们应该做什么”。人文关怀的实践融入人文关怀是老年综合管理的“灵魂”，体现在细节中：01-细节关怀：记住老人的生日，送一张小卡片；冬天查体时先捂热听诊器；对于失能老人，翻身时轻声说“我帮您翻个身，会舒服些”。02-尊严维护：进行治疗时（如导尿、擦浴）拉上帘子，避免暴露隐私；鼓励老人参与决策（如“您想上午做康复还是下午？”）。03-职业反思：定期自问“如果这是我自己的父母，我希望被如何对待？”这种“角色代入”能让我们更真诚地对待老年患者。0407老年综合管理的伦理与法律素养：守住“底线”与“红线”老年照护中的核心伦理困境老年患者常因认知功能障碍、决策能力下降，面临复杂的伦理选择，需通过“伦理四原则”（尊重自主、不伤害、行善、公正）指导决策：1.自主权与安全保护的冲突：-案例：一位轻度认知障碍老人坚持独自外出，有跌倒风险。-伦理分析：尊重自主权（允许老人做决定）与不伤害（预防跌倒）存在冲突。解决方案：平衡两者（如陪同外出、佩戴定位手环），而非强行禁止。2.治疗目标与家属意愿的分歧：-案例：终末期患者家属要求“用最好的药”，患者本人表示“不想受罪”。-伦理分析：行善原则（减轻患者痛苦）与家属意愿（延长生命）冲突。解决方案：召开家庭会议，以患者意愿为核心，解释“过度治疗的危害”，达成“舒缓照护”共识。法律风险的识别与防范老年照护涉及多项法律问题，从业者需明确自身权责：1.知情同意：对于有决策能力的老人，需由本人签署知情同意书；对于无决策能力者，需由法定代理人（配偶、子女）签署，且需提供“替代决策标准”（如“患者曾表示不愿插管”）。2.老年虐待识别：包括身体虐待（打骂）、情感虐待（恐吓）、经济虐待（侵占财产）、忽视（不提供基本照护）。若发现虐待迹象，需向“民政部门”“公安机关”报告，这是法律义务（如《中华人民共和国老年人权益保障法》第七十二条）。法律风险的识别与防范3.医疗纠纷预防：-规范记录：详细记录评估结果、干预措施、沟通内容，做到“做过的、说过的，都能找到记录”。-证据意识：对于有争议的操作（如约束带使用），需签署“特殊治疗同意书”，并记录理由（如“患者躁动，防止自拔管”）。伦理决策框架与案例讨论面对复杂伦理问题，可采用“伦理决策五步法”：1.明确问题：收集事实（如患者病史、家属意愿、治疗方案）。2.识别伦理原则：分析涉及的伦理原则（如自主、不伤害）。3.列出选项：可能的解决方案（如继续治疗、转舒缓照护）。4.评估选项：各选项的利弊（如继续治疗可能延长生命但增加痛苦）。5.做出决策：与团队、家属共同商议，选择“最符合患者利益”的方案。08实践案例分析与技能演练：从“旁观”到“参与”典型案例解析：全流程综合管理案例：79岁男性，因“突发左侧肢体无力3小时”入院，诊断为“急性脑梗死”，既往有高血压、糖尿病史。综合管理流程：1.入院评估（CGA）：-生理：NIHSS评分8分（中度神经功能缺损），Barthel指数40分（重度依赖），Morse跌倒评分65分（极高危）。-心理：GDS评分7分（抑郁风险），表现为“不愿说话，说自己是‘废人’”。-社会：独居，儿子在外地，每月探望1次。典型案例解析：全流程综合管理2.MDT干预：-老年医学科：控制血压（130/80mmHg）、血糖（空腹7mmol/L），预防肺炎（抬高床头30、每2小时翻身）。-康复科：发病24小时后开始床旁康复（被动关节活动、Bobath握手训练）。-心理科：每周2次CBT，引导患者“接受疾病，关注康复进展”。-社工：联系儿子每月回家1次，协调社区志愿者每日送餐。3.出院计划：-转至“康复医院”进行4周强化康复，后转社区居家照护。-家属培训：协助康复（如帮助患者站立）、预防跌倒（卫生间安装扶手）。典型案例解析：全流程综合管理4.效果评价（3个月后）：-NIHSS评分3分（轻度神经功能缺损），Barthel指数75分（轻度依赖），GDS评分4分（无抑郁），能独立行走50米，儿子每月回家，社区志愿者定期随访。启示：脑梗死的老年患者管理，需“急性期治疗-康复期训练-长期照护”无缝衔接，同时关注心理与社会支持，才能实现“功能最大化”。技能实操演练与反馈1.CGA量表评估实操：-分组练习：学员两两一组，分别扮演“评估者”与“老年患者”，使用Barthel指数、MMSE量表进行评估。-反馈与点评：由带教老师指出“提问方式不规范”（如MMSE提问“现在是几月”，未引导患者思考）、“记录不完整”（如未记录患者“左侧肢体肌力3级”）。2.