患者跌倒风险评估与记录表模板

患者跌倒风险评估与记录表模板在临床护理场景中，患者跌倒不仅会造成躯体损伤，还可能引发心理创伤、医疗纠纷，甚至影响疾病预后。建立科学的跌倒风险评估体系，设计实用的评估记录表，是降低跌倒发生率、保障患者安全的核心环节。本文结合临床实践需求，梳理跌倒风险的关键评估维度，提供标准化的评估与记录表模板，为医疗机构优化患者安全管理提供实操工具。一、跌倒风险评估的核心维度跌倒风险由患者自身因素、环境因素、护理管理因素共同驱动，需从多维度系统评估：（一）患者自身因素1.人口学特征：年龄（老年人平衡能力、反应速度随年龄增长下降）、性别（女性绝经后骨密度变化增加跌倒风险）。2.健康史：跌倒史（近1年有跌倒史者再次跌倒风险提升3倍）、神经系统疾病（卒中、帕金森病影响运动控制）、骨关节疾病（关节炎、骨折术后限制活动）、认知障碍（痴呆、谵妄导致风险感知能力下降）。3.生理功能：视力/听力障碍（影响环境感知）、平衡与步态异常（如Romberg试验阳性、“醉酒步态”）、排尿排便模式（尿频、尿急致匆忙起身）。4.用药影响：镇静催眠药（降低警觉性）、抗高血压药（体位性低血压）、降糖药（低血糖昏迷）、利尿剂（电解质紊乱）等。（二）环境因素1.物理环境：地面平整度（潮湿、杂物易致滑倒）、防滑措施（地砖防滑等级、卫生间防滑垫）、照明亮度（夜间走廊昏暗）、通道障碍物（电线、床旁杂物）。2.设施配备：床栏完好性（防止坠床）、呼叫铃位置（患者可及性）、辅助器具（轮椅刹车、助行器稳定性）、卫生间扶手/防滑垫（减少如厕跌倒）。（三）护理与管理因素1.陪护情况：家属陪护意愿（如子女异地就医）、陪护能力（是否掌握基础护理技能）、陪护时长（夜间无人陪护风险高）。2.健康宣教：患者及家属对跌倒风险的认知（如是否知晓“三个30秒”：醒后30秒再坐起、坐起30秒再站起、站起30秒再行走）、预防措施掌握程度。3.护理措施：床档使用规范性、跌倒告知书签署情况、高风险患者标识（如床头悬挂“防跌倒”警示牌）。二、患者跌倒风险评估与记录表模板设计结合临床需求，设计模块化、量化评分的评估表，涵盖“基本信息-风险因素-等级判定-干预措施-记录追溯”全流程：患者跌倒风险评估与记录表模块评估项目评分标准（分值）实际得分-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者基本信息姓名、性别、年龄、科室、床号、入院时间--自身风险因素1.年龄：<65岁（0）；65-74岁（2）；≥75岁（4）

2.跌倒史：近1年无（0）；有1次（3）；≥2次（5）

3.认知状态：清醒配合（0）；谵妄/痴呆（4）

4.步态/平衡：正常（0）；不稳（3）；需辅助（5）

5.视力/听力：正常（0）；单侧障碍（2）；双侧障碍（4）

6.排尿情况：正常（0）；尿频/尿急（3）；尿失禁（5）

7.用药：无高风险药（0）；1种（2）；≥2种（4）--环境风险因素1.地面：干燥整洁（0）；潮湿/杂物（3）

2.照明：充足（0）；昏暗（2）

3.床单元：床栏完好（0）；损坏/未使用（3）

4.辅助器具：配备且适用（0）；缺失/不适用（3）

5.卫生间：扶手/防滑垫齐全（0）；缺失（3）--护理管理因素1.陪护：24小时陪护（0）；部分时间（2）；无（4）

2.宣教：知晓预防措施（0）；部分知晓（2）；不知晓（4）

3.标识：已悬挂高风险标识（0）；未悬挂（3）--风险等级判定总得分：

低风险（0-8分）；中风险（9-16分）；高风险（≥17分）--干预措施针对高风险因素的干预：

1.患者层面：（如步态训练、用药指导）

2.环境层面：（如地面整改、照明升级）

3.护理层面：（如增加巡视、陪护安排）--评估人及时间评估人签名：

首次评估时间：

再次评估时间：--表格说明：评分标准中，分值越高代表风险越高；“高风险药”指镇静催眠、降压、降糖、利尿剂等可能影响平衡/意识的药物。干预措施需结合得分项针对性填写（如高年龄患者需“加强夜间巡视，协助如厕”；环境潮湿需“立即清理并放置防滑提示”）。三、记录表的使用流程与质量控制（一）使用流程1.入院评估：患者入院2小时内（或按医院规定），责任护士完成首次评估，填写基本信息与各维度得分。2.动态评估：出现以下情况时重新评估：病情变化（如术后、谵妄发作）；用药调整（新增高风险药物）；环境改变（病房调整、设施变动）；跌倒后（分析原因，更新评估）。3.风险干预：根据风险等级采取分层措施：低风险：常规宣教，告知风险因素（如“起身时放慢速度”）；中风险：增加巡视频次（如每2小时一次），协助如厕、活动；高风险：床头悬挂警示标识，24小时陪护，必要时使用约束带（需签署知情同意），动态监测生命体征。4.记录更新：干预措施实施后，记录效果（如“地面整改完成于XX时”“患者已掌握起床三步法”），下次评估时回顾。（二）质量控制要点1.评估准确性：多学科协作：与医生、康复师沟通患者病情（如帕金森患者震颤程度）；家属参与：告知评估结果，共同制定预防计划（如家属学习“辅助起身技巧”）。2.动态监测：建立“跌倒风险评估台账”，记录患者评估时间、得分、干预措施及效果；高风险患者每班交接，记录巡视情况（如“20:00巡视，患者在床，精神可”）。3.数据管理：保护患者隐私，评估表单独存放或加密管理；定期分析科室跌倒数据（如高风险因素分布、干预措施有效性），优化评估标准（如老年科可增加“骨质疏松评分”）。四、应用价值与实践延伸（一）临床价值1.标准化管理：统一评估维度与工具，减少主观判断误差，提升护理质量同质化（如不同护士评估同一患者得分偏差≤2分）。2.风险预判：通过量化得分识别高风险患者，提前干预（如高风险患者平均跌倒发生率降低40%）。3.法律保障：完整的评估记录可作为护理行为合规性的证据，应对潜在纠纷（如“已评估为高风险并采取24小时陪护”）。（二）实践优化建议1.个性化调整：结合科室特点补充专科评估项目（如神经科增加“肌力分级”，老年科增加“营养风险评分”）。2.信息化升级：将评估表嵌入电子病历系统，自动提醒评估时间、生成干预建议（如“患者新增降压药，自动触发跌倒评估提醒”）。3.员工培训：通过情景模拟