动脉及深静脉穿刺操作规范详细版

动脉与深静脉穿刺是临床诊断、监测及治疗的核心操作技术，其规范性直接影响诊疗质量与患者安全。本文结合临床实践与循证医学证据，从操作前评估、流程实施到并发症处理，系统阐述两类穿刺的规范要点，为临床医护人员提供实用参考。一、动脉穿刺操作规范动脉穿刺常用于血气分析、有创血压监测、血管活性药物输注等场景，以桡动脉、股动脉、肱动脉为主要穿刺路径（以下以桡动脉为例详述，其他路径可参考调整）。（一）操作前评估与准备1.患者评估明确穿刺目的，评估穿刺部位血管条件（搏动强度、有无畸形）；完善凝血功能、血小板计数检查（出血倾向者需谨慎）。桡动脉穿刺时需行Allen试验：患者握拳，同时按压桡、尺动脉，松开尺动脉后若手掌10秒内转红（阴性），提示尺动脉代偿良好，可选择桡动脉穿刺。2.物品准备无菌动脉穿刺包（含穿刺针、导丝、扩张器/鞘管）、碘伏/酒精消毒用品、2%利多卡因（局麻用）、肝素盐水（冲管用）、无菌敷料、加压止血带（或弹力绷带）。3.环境准备操作区域清洁，铺无菌巾；操作者洗手、戴口罩帽子、无菌手套，严格遵循无菌操作原则。（二）操作流程1.定位与标记患者仰卧，腕部伸直略外展，垫小枕使腕关节背屈约30°。触诊桡动脉搏动最明显处（桡骨茎突近端1~2cm、掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间），用记号笔标记进针点。2.消毒与局麻以穿刺点为中心，直径≥10cm范围消毒（碘伏两遍或酒精三遍），待干后铺无菌洞巾。若患者耐受差，于穿刺点皮下注射1~2ml利多卡因（回抽无血后推注）行局部麻醉。3.穿刺与置管持20~22G动脉穿刺针，与皮肤呈30°~45°角、朝近心端方向进针（针尖斜面向上）。见鲜红色、搏动性回血后，降低穿刺针角度（约15°）并向前推进2~3mm，固定针体，经针腔送入导丝（导丝前端柔软，避免暴力推送）。导丝进入约15~20cm（成人）后，退出穿刺针，沿导丝置入扩张器（或鞘管），扩张皮肤及血管后退出扩张器，沿导丝置入动脉导管（或鞘管）。退出导丝，回抽导管见动脉血后，用肝素盐水冲洗，连接测压装置或输液系统。4.加压止血拔除导管后，用无菌纱布或弹力绷带加压包扎穿刺点，桡动脉穿刺需压迫15~30分钟（根据凝血情况调整）。期间观察穿刺点有无渗血、肿胀，患者有无手部麻木、皮温降低等缺血表现。（三）质量控制与安全要点无菌操作贯穿全程，穿刺包过期、污染时严禁使用；操作者手套破损需立即更换。穿刺角度与深度需根据患者体型调整：肥胖患者适当增加进针角度和深度，消瘦患者则减小角度、浅进针。置管后需确认导管位置正确（如测压波形为动脉波形、血气结果符合动脉血特征），避免误入静脉或血管夹层。（四）并发症识别及处理1.出血与血肿：压迫不当或凝血异常所致。渗血时延长压迫时间，血肿早期冷敷（24小时内）、后期热敷；血肿较大或压迫神经血管时需外科会诊。2.感染：穿刺部位红肿、渗液或发热（导管相关感染）。轻度感染局部换药+抗生素；严重时拔管，留取标本做细菌培养。3.动脉栓塞：导管血栓或导丝损伤血管内膜所致，表现为手部皮温降低、疼痛、麻木。立即拔管，评估栓塞范围，必要时尿激酶溶栓或外科取栓。4.神经损伤：穿刺损伤桡神经浅支可致手部麻木，多为暂时性，予甲钴胺营养神经，避免压迫刺激。二、深静脉穿刺操作规范深静脉穿刺常用于中心静脉压监测、长期输液、血液净化等场景，以颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉为主要路径（以下以颈内静脉中路为例详述，其他路径见注意事项）。（一）操作前评估与准备1.患者评估明确穿刺目的，评估穿刺部位（有无感染、血栓史、外伤史）；完善凝血功能、血小板、心肺功能检查（锁骨下穿刺需评估肺功能，降低气胸风险）。2.物品准备深静脉穿刺包（含穿刺针、导丝、扩张器、中心静脉导管）、碘伏/酒精、2%利多卡因、肝素盐水、无菌敷料、超声仪（推荐超声引导，提高成功率、降低并发症）。3.环境准备同动脉穿刺；颈内/锁骨下穿刺时，患者去枕平卧、头偏向对侧；锁骨下穿刺可略抬高肩部。（二）操作流程（超声引导下）1.超声定位用高频线阵超声探头探查颈内静脉（位于颈总动脉外侧，可加压变形），标记穿刺点（胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头形成的三角顶点，约平环状软骨水平）。2.消毒与局麻以穿刺点为中心，直径≥15cm消毒，铺无菌洞巾。于穿刺点皮下及深部注射利多卡因（回抽无血后推注）行局部麻醉。3.穿刺与置管持18G穿刺针，与皮肤呈30°~45°角、朝同侧乳头方向进针（持续负压回抽）。回抽出暗红色血液（提示进入静脉）后，固定针体，经针腔送入导丝（成人通常送入20~30cm，避免进入右心房过深）。退出穿刺针，沿导丝置入扩张器（旋转推进，扩张皮肤及血管），退出扩张器，沿导丝置入中心静脉导管（颈内/锁骨下穿刺导管长度通常12~15cm，股静脉20~25cm）。退出导丝，回抽导管各腔见回血后，用肝素盐水冲洗，连接输液系统或测压装置。4.固定与敷料用缝线或无菌敷贴固定导管，穿刺点覆盖无菌透明敷料，标注穿刺日期、时间。（三）质量控制与安全要点超声引导是安全穿刺的核心：可清晰区分动静脉、避免误穿动脉，尤其适用于肥胖、解剖变异患者。锁骨下静脉穿刺时，进针角度应低于锁骨（避免刺破胸膜顶），成人进针深度通常3~5cm；股静脉穿刺时，定位在股动脉内侧0.5~1cm（搏动最明显处内侧）。导管尖端位置需确认：胸片（颈内/锁骨下穿刺后）或超声（股静脉），确保在腔静脉内（上腔静脉下段或右心房入口上方），避免异位。（四）并发症识别及处理1.气胸/血胸（锁骨下、颈内穿刺常见）：表现为胸痛、呼吸困难、血氧下降。气胸量少可吸氧观察，量多（肺压缩＞30%）需胸腔闭式引流；血胸需胸穿或引流，必要时外科干预。2.误穿动脉：回抽鲜红色、搏动性血液时，立即退出穿刺针，加压压迫穿刺点15~30分钟（颈内动脉压迫需更久，避免血肿压迫气道）。3.深静脉血栓：穿刺侧肢体肿胀、疼痛，超声可确诊。处理包括抗凝（低分子肝素、华法林）、溶栓（导管内或全身溶栓），严重时需取栓；感染合并血栓需拔管。4.空气栓塞：罕见但致命，表现为突发呼吸困难、胸痛、低血压。立即置患者于左侧头低足高位（避免空气进入右心室流出道），高流量吸氧，必要时经皮穿刺抽气。三、总结动脉与深静脉