医院院感防控工作方案

为进一步强化医院感染防控管理，筑牢医疗质量安全底线，结合当前医疗行业感染防控新形势及我院实际工作需求，特制定本方案，以规范诊疗行为、降低感染风险、保障医患安全。一、组织架构与职责分工成立以院长为组长，分管医疗、护理、感控工作的副院长为副组长，医务科、护理部、感控科、后勤保障部及各临床医技科室负责人为成员的医院感染防控工作领导小组。领导小组统筹部署全院感控工作，审定防控策略，协调解决重大问题；感控科为日常管理部门，牵头制定实施细则、开展培训督导、分析反馈数据；各科室主任为本科室感控第一责任人，落实科室感控措施，建立科内感控小组并定期自查。二、重点防控环节与管理要求（一）临床科室管理各临床科室严格落实院感防控首责制，患者入院时开展感染相关筛查（含传染病、多重耐药菌等），建立患者感染风险评估台账。病房实行“一患一陪护”管理，陪护人员需持有效核酸检测结果、健康码绿码及无流行病学史证明，每日监测体温及健康状况。病房每日通风2-3次（每次不少于30分钟），物表（床单元、床头柜、门把手）采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇污染时即刻消毒；出院患者床单元执行终末消毒（床品更换、物表消毒、空气消毒）。（二）重点部门管理1.重症医学科（ICU）实行“一人一策”感控管理，每日对环境物表（仪器设备表面、治疗车、床栏等）进行2次清洁消毒，呼吸机管路、监护仪探头等设备用后及时消毒；特殊感染患者使用专用设备并单独消毒。加强多重耐药菌（MDRO）患者管理，落实接触隔离措施（床旁挂隔离标识、专用诊疗用品、医护人员操作前后手卫生及穿脱隔离衣），定期开展环境采样监测，确保MDRO感染患者病房环境微生物达标。2.手术室严格执行无菌技术操作规范，手术器械采用“清洗-消毒-灭菌”全流程管理，植入类器械必须经生物监测合格后方可使用。手术间每日术前术后各消毒1次，连台手术间执行即刻清洁消毒；术中严格控制参观人数，限制非手术人员进入，确保手术间空气洁净度达标。3.消毒供应中心按照“回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查包装-灭菌-储存-发放”流程规范操作，对可重复使用器械实施追溯管理。清洗环节采用机械清洗为主、手工清洗为辅，灭菌环节严格监测灭菌参数（压力、温度、时间），灭菌包外贴化学指示物、包内放生物指示物（植入类器械必放），灭菌不合格包严禁发放。4.医学检验科加强生物安全管理，标本采集、转运、检测全程落实生物防护，标本转运箱使用后立即消毒；实验室台面、仪器设备每日消毒，医疗废物严格分类（感染性、损伤性等），高压灭菌后按医废处理。开展病原微生物检测时，严格执行生物安全等级防护要求，BSL-2及以上实验室操作人员持证上岗，实验结束后对环境、设备进行终末消毒。5.发热门诊严格实行“三区两通道”（清洁区、潜在污染区、污染区；医务人员通道、患者通道）管理，患者全程闭环就诊，严禁与普通门诊患者交叉。医务人员按暴露风险选择防护用品（N95口罩、护目镜/面屏、防护服、手套、鞋套），每班次结束后对诊室、留观室进行终末消毒（空气采用人机共处空气消毒机或紫外线消毒，物表用1000mg/L含氯消毒剂擦拭）。6.内镜诊疗中心按照“初洗-酶洗-漂洗-消毒/灭菌-终末漂洗”流程处理内镜，不同类型内镜（胃镜、肠镜、支气管镜等）分池清洗消毒，消毒后内镜采用无菌水冲洗并干燥保存。每日诊疗前对内镜主机、按钮、床单元等进行消毒，每月开展内镜微生物监测（细菌总数≤20CFU/件，无致病菌），消毒灭菌剂定期监测浓度及有效性。（三）医技与门急诊管理1.医技科室（放射科、超声科等）检查床、耦合剂瓶、探头等严格消毒，检查床床单一人一换，探头使用后用75%酒精或专用消毒剂擦拭，耦合剂采用一次性包装或专用容器（每周更换并消毒容器）。候诊区域每日通风，座椅、扶手等物表每日消毒，遇污染及时处理。2.门急诊实行预检分诊“三必查”（体温、健康码、流行病学史），设置发热患者专用通道，与普通患者通道物理隔离。诊室实行“一医一患一诊室”，患者离开后立即对诊室进行消毒（物表、空气），候诊区定时通风，提供手消设施并引导患者及陪同人员手卫生。（四）医疗废物与人员管理1.医疗废物管理按“感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性”分类收集，使用双层黄色医疗废物袋，锐器放入专用锐器盒。各科室医废日产日清，暂存点每日消毒、通风，管理人员做好个人防护（手套、口罩、工作服），医废转运前称重登记，转运车辆每次使用后消毒。2.人员管理医务人员：严格执行手卫生（七步洗手法），在接触患者前、后，进行无菌操作前，接触患者体液、分泌物后，接触患者周围环境后及时手卫生。新入职人员、进修人员岗前接受感控培训并考核合格，重点部门（ICU、手术室、发热门诊）人员每半年复训。患者及陪护：开展感控宣教（手卫生、咳嗽礼仪、病房通风），陪护人员固定并每日健康监测；陪护需持核酸检测阴性证明并接受感控培训。保洁人员：按区域分工，清洁工具分区使用（污染区、清洁区工具分开），清洁流程从洁到污，每日对卫生间、走廊等公共区域进行2次清洁消毒。三、具体防控措施（一）手卫生强化行动在全院诊疗区域、公共区域规范设置手卫生设施（病房门口、治疗室、护士站等配置速干手消毒剂，洗手池旁张贴“七步洗手法”流程图）。感控科联合护理部每月开展手卫生依从性督查，抽查临床科室医务人员手卫生执行情况，将结果纳入科室绩效考核。对新入职员工、实习生开展手卫生专项培训，考核合格后方可上岗。（二）环境与物表精细化消毒普通区域：病房、诊室、办公室每日通风2次（每次≥30分钟），物表采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周开展1次环境微生物监测（细菌总数≤5CFU/cm²）。重点区域：发热门诊、ICU、手术室等污染风险高的区域，物表消毒浓度提升至1000mg/L含氯消毒剂，地面用2000mg/L含氯消毒剂拖拭，每日监测环境微生物（细菌总数≤2CFU/cm²）。高频接触物表：电梯按钮、自助机屏幕等每2小时用75%酒精或消毒湿巾擦拭，保洁人员配备专用消毒工具，实行“一巾一消”。（三）职业防护与暴露处置防护用品使用：根据操作风险等级明确防护用品选择（如气管插管时使用医用防护口罩、面屏、防护服、双层手套），物资管理部门保障防护用品质量（如N95口罩细菌过滤效率≥95%）。暴露应急处置：制定《职业暴露处置流程》，发生针刺伤时立即从近心端向远心端挤血，用肥皂水冲洗、75%酒精消毒；黏膜暴露时用生理盐水冲洗15分钟以上。暴露后24小时内报告感控科，进行病原检测，必要时启动预防性用药。（四）抗菌药物与耐药菌管理合理用药：临床医师严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，住院患者抗菌药物使用前送检病原学标本（送检率≥30%），根据药敏结果调整用药方案。耐药菌监测：微生物实验室每月发布《细菌耐药性监测报告》，对MRSA、CRE等重点耐药菌开展主动筛查，发现感染/定植患者立即启动接触隔离，感控科督导科室落实隔离措施。四、监督考核机制（一）多维度督查日常督查：感控科专职人员每日深入临床科室，检查手卫生、消毒隔离等落实情况，现场反馈问题并下达《整改通知书》，要求科室24小时内提交整改报告。专项督查：每月开展重点部门专项督查（器械灭菌效果、环境微生物监测等），形成《专项督查报告》上报领导小组。科室自查：各科室感控小组每周开展科内自查，重点检查制度执行、培训记录等，自查结果纳入科室感控档案。（二）考核与问责将院感防控工作纳入科室绩效考核（权重不低于10%），考核指标包括手卫生依从性、消毒隔离合格率等。对连续2次督查不合格的科室，约谈科主任，扣减科室绩效；对因院感防控不力导致感染暴发的，依法依规追究相关人员责任。五、应急处置预案（一）感染暴发报告科室发现3例及以上疑似医院感染暴发（或1例疑似医院感染聚集）时，立即向感控科报告（电话+书面），感控科2小时内上报分管院长，4小时内启动应急预案。（二）应急处置流程调查小组：由感控科、医务科、护理部、微生物实验室组成调查小组，24小时内开展现场调查（患者访谈、环境采样、病历查阅），确定感染源、传播途径。控制措施：对感染患者实施单间隔离，暂停相关诊疗操作，对环境进行终末消毒，密切接触者开展病原筛查。信息发布：由医院宣传科统一发布信息，及时向卫生健康主管部门报告处置进展。（三）演练与评估每半年组织1次院感暴发应急演练（如“ICU多重耐药菌暴发”“发热门诊新冠疑似暴发”等场景），演练后召开复盘会，评估预案可行性，优化处置流程。六、培训与宣传（一）分层培训新员工培训：入职前开展3学时院感防控培训（手卫生、消毒隔离、职业防护），考核合格后方可上岗。在职培训：每月组织1次全院培训（线上+线下），内容涵盖最新感控指南、耐药菌管理等；每季度对重点部门开展专项培训（如手术室无菌技术）。保洁与后勤培训：每季度开展1次保洁人员培训（清洁消毒流程、医疗废物分类），确保掌握“从洁到污”清洁原则。（二）宣传教育患者端：在门诊大厅、病房走廊张贴手卫生、咳嗽礼仪海报，发放《患者感染防控手册》，利用公众号推送感控知识。员工端：在医院内网开设“感控专栏”，发布最新政策、典型案例、督查通报，营造“人人都是感控实践者”的氛围。七、物资保障（一）储备管理后勤保障部建立感控物资储备台账（医用外科口罩、N95口罩、防护服、速干手消毒剂等），储备量满