医院护理部工作制度汇编

医院护理部工作制度汇编一、总则本制度汇编以规范护理管理流程、提升护理服务质量、保障患者安全及护理人员职业发展为核心目标，适用于本院全体护理人员及护理相关管理工作。护理部作为医院护理工作的统筹管理部门，需在医疗质量管理框架下，协同各临床科室、职能部门落实护理制度，推动护理工作科学化、标准化发展。二、组织架构与岗位职责（一）护理部组织架构护理部实行主任负责制，下设副主任（依医院规模设置）、专科护士长（如手术室、重症医学科等）及临床科室护士长。护理部主任统筹全院护理管理，副主任协助分管教学、科研、质量控制等专项工作，护士长负责本科室护理团队管理与临床护理质量把控。（二）核心岗位职责1.护理部主任制定医院护理发展规划、年度计划及质量目标，推动护理学科建设；统筹护理人力资源调配，根据科室需求、患者流量动态调整护理人力；牵头护理质量监控体系建设，组织护理安全、服务流程等专项督查；协调护理与医疗、后勤等部门的工作衔接，保障护理工作高效运行。2.护士长负责本科室护理质量管理，落实护理核心制度（如分级护理、查对制度等）；组织科室护理人员培训、考核及绩效评价，优化排班模式以满足临床需求；密切关注患者病情变化与护理服务体验，及时处理护理纠纷或隐患；配合护理部完成质量数据上报、不良事件分析及持续改进工作。3.护理人员严格执行医嘱与护理操作规范，落实患者病情观察、治疗护理及健康指导；参与科室护理质量控制，主动上报护理不良事件，配合根因分析与整改；遵守职业道德规范，维护护患信任，保护患者隐私与医疗信息安全；主动参与继续教育与技能培训，提升专业素养与应急处置能力。三、护理质量管理体系（一）三级质控网络构建护理部—科室质控小组—责任护士三级质量管理网络：护理部每季度开展全院护理质量督查，重点检查核心制度落实、护理文书、院感防控等；科室质控小组每周自查，涵盖基础护理、专科操作、患者安全管理等；责任护士每日自查，确保护理操作合规、患者护理措施落实到位。（二）质量评价与持续改进1.建立护理质量指标库（如患者跌倒率、压疮发生率、导管相关感染率等），每月统计分析；2.每月召开护理质量分析会，针对问题运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）制定改进措施；3.引入患者满意度调查、同行评价等多元反馈机制，将结果纳入科室与个人绩效考核。四、护理人员管理（一）人员招聘与资质管理护理人员入职需具备相应执业资格，新入职人员须通过岗前培训（含院感、安全、制度培训）后方可上岗；定期核查护理人员执业证书有效期，确保“人证相符”，严禁无证上岗。（二）培训与考核1.分层培训新护士：侧重基础操作、制度熟悉及临床适应能力培训，由带教老师一对一指导；在职护士：每年完成继续教育学分（含线上线下课程），每两年开展急救技能、专科操作考核；骨干护士：参与管理培训、科研能力培养或外出进修，提升综合素养。2.考核机制理论考核：每半年组织护理核心制度、专科知识测试；操作考核：每年开展静脉输液、心肺复苏等常用操作考核；绩效评价：结合工作质量、患者评价、团队协作等维度，与薪酬、晋升挂钩。（三）排班与人力调配护士长根据科室患者数量、病情严重程度及护理级别，制定弹性排班表，确保高峰时段人力充足；护理部建立应急人力储备库，遇突发公共卫生事件、科室人力短缺时，统一调配全院护理资源。五、护理教学与科研管理（一）临床教学实习护士带教：指定带教老师，制定带教计划（含理论授课、操作示范、病例讨论），实习结束前完成出科考核；进修护士管理：根据进修需求制定个性化培训方案，考核合格后颁发进修证书。（二）继续教育与科研鼓励护理人员参与学术会议、课题研究，护理部提供科研经费支持与方法学指导；每年组织护理学术论坛，推广循证护理实践，要求高级职称护士每年至少发表1篇学术论文。六、护理安全管理（一）不良事件管理实行非惩罚性上报制度，护理人员发现跌倒、用药错误、管道滑脱等不良事件，须24小时内通过系统上报；护理部联合科室开展根因分析（RCA），制定整改措施并跟踪验证，每季度发布《护理安全警示通报》。（二）患者安全保障落实患者风险评估（如跌倒、压疮、血栓风险），根据评估结果采取防护措施（如使用床栏、减压床垫）；执行“腕带识别”“双人查对”等制度，高风险操作（如输血、化疗）需双人核对并签字确认。七、护理文书管理（一）书写规范护理文书（体温单、护理记录单等）须客观、真实、及时、完整，使用医学术语，避免主观推断；电子护理文书录入应与纸质记录同步，修改需注明时间、原因及签名。（二）审核与归档护士长每日审核本科室护理文书，确保数据准确、逻辑清晰；出院患者护理文书按《病历管理规定》归档，保存期限不少于15年。八、医院感染控制（一）消毒隔离管理严格执行手卫生规范，落实“七步洗手法”，重点科室（ICU、手术室）手卫生依从率≥95%；无菌物品、一次性耗材按规定储存、使用，过期或污染物品严禁进入临床。（二）职业防护与监测护理人员操作时佩戴必要防护用品（手套、口罩、护目镜），发生锐器伤后立即按流程处理并上报；每月开展空气、物表、手卫生监测，院感科联合护理部分析监测数据，整改不合格项。九、应急护理管理（一）应急预案体系制定《批量伤员救治预案》《突发公共卫生事件护理预案》等，明确应急响应流程、人力调配方案；每半年组织消防、停电、急救演练，提升护理团队应急协作能力。（二）突发公共卫生事件应对护理部组建应急护理梯队，成员需完成传染病防护、急救技能专项培训；疫情期间严格执行预检分诊、核酸采样、隔离病房护理等任务，落实感控要求。十、护理沟通与协调（一）护患沟通护理人员需主动向患者及家属告知诊疗计划、护理措施及注意事项，尊重患者知情同意权；对投诉或纠纷，护士长须24小时内介入调查，与患者沟通解决方案，记录沟通内容。（二）科室与部门协作与医疗科室建立联合查房、病例讨论机制，优化医护配合流程；与后勤、设备科协作，保障护理物资供应、设备维护，及时响应报修需求。十一、附则本制度汇编由护理部负责解释，自发布之日