眼科疾病鉴别诊断临床参考手册

眼科疾病鉴别诊断临床参考手册前言临床诊疗中，眼科疾病的症状重叠性强，精准鉴别是制定有效方案的前提。本手册围绕症状导向与疾病系统双维度，整合病史、体征、辅助检查要点，为临床医师提供快速鉴别思路，兼顾实用性与严谨性。一、眼红症状的鉴别诊断眼红需区分结膜充血（炎症/感染）、睫状充血（葡萄膜/角膜病变）、混合充血（青光眼/重症感染），结合伴随症状分层分析：（一）结膜炎诱因：细菌（肺炎链球菌）、病毒（腺病毒）、过敏（花粉）等。表现：眼红（穹窿部充血显著）、分泌物多（细菌性脓性，病毒性水样）、异物感，视力多正常。体征：结膜水肿、乳头/滤泡增生（病毒性/过敏性），角膜透明，眼压正常。鉴别：与角膜炎（角膜浸润、视力下降）、葡萄膜炎（睫状充血、前房炎症）、青光眼（角膜水肿、眼压骤升）对比，核心特征为“仅结膜受累，无角膜/前房/眼压异常”。（二）角膜炎诱因：感染（细菌、真菌、棘阿米巴）、外伤、免疫性疾病。表现：眼红（混合充血，睫状充血为主）、畏光流泪、眼痛、视力下降（与病变深度相关）。体征：角膜浸润/溃疡（细菌性呈圆形脓性，真菌性伴卫星灶，病毒性为树枝状），荧光素染色阳性，前房可伴反应性炎症。鉴别：与结膜炎（无角膜病变、视力正常）、葡萄膜炎（无角膜溃疡，以虹膜炎症为主）对比，“角膜病变+混合充血+视力下降”是关键。（三）前葡萄膜炎诱因：自身免疫（强直性脊柱炎）、感染（结核、梅毒）、特发性。表现：眼红（睫状充血，角膜缘显著）、眼痛（钝痛放射至眉弓）、畏光、视力下降（房水混浊/晶状体受累）。体征：前房闪辉（Tyndall征）、房水细胞、虹膜结节（Koeppe/Busacca）、瞳孔缩小，角膜后沉积物（KP）。鉴别：与结膜炎（无睫状充血、前房炎症）、青光眼（眼压高、瞳孔散大、角膜水肿）对比，“睫状充血+前房炎症+瞳孔缩小”是核心，需警惕“伪装综合征”（眼内肿瘤模拟炎症）。（四）急性闭角型青光眼（急性发作期）诱因：眼轴短、前房浅（解剖异常），情绪激动/暗室停留诱发。表现：眼红（混合充血）、眼痛（剧烈伴头痛、呕吐）、视力骤降（可至光感）、虹视（灯光见彩色光环）。体征：角膜雾状水肿、前房极浅、瞳孔散大（椭圆形，对光反射消失）、眼压显著升高（多>50mmHg），视盘充血水肿。鉴别：与急性虹膜睫状体炎（瞳孔缩小、前房炎症、眼压正常）、急性结膜炎（无角膜水肿、眼压正常、视力正常）对比，“角膜水肿+瞳孔散大+眼压骤升+前房浅”是急诊特征，误诊可致失明。（五）结膜下出血诱因：外伤、高血压、血液病、自发性（老年/便秘者）。表现：眼红（结膜下片状出血，边界清晰），无疼痛、畏光，视力正常，可自行吸收。体征：出血局限于结膜下（不随结膜移动），角膜、前房、眼压正常。鉴别：与其他眼红疾病的核心区别是“仅结膜下出血，无角膜/前房/眼压异常”，需排查全身病因（如高血压、抗凝药）。二、视力下降的鉴别诊断视力下降分急性（数小时至数天）与慢性（数周至数年），结合单眼/双眼、伴随症状定位病变：（一）急性视力下降（单眼为主）1.视网膜中央动脉阻塞（CRAO）诱因：动脉粥样硬化栓子、血栓、血管痉挛（颈动脉狭窄）。表现：无痛性视力骤降（可至光感），发病前可有一过性黑矇。体征：视网膜苍白水肿（后极部显著），黄斑“樱桃红斑”（中心凹透见脉络膜），动脉变细（节段状）。鉴别：与急性视神经炎（眼球转动痛、视盘水肿）、视网膜中央静脉阻塞（视网膜出血、静脉迂曲）对比，“无痛+视网膜苍白+樱桃红斑+动脉变细”是急诊特征，需降眼压、扩血管治疗。2.视网膜中央静脉阻塞（CRVO）诱因：高血压、糖尿病、动脉硬化，静脉血栓形成。表现：视力下降（程度不一），可伴眼痛（缺血型易继发新生血管性青光眼）。体征：视网膜广泛火焰状/斑片状出血，静脉迂曲扩张（“腊肠样”），黄斑水肿（视力下降主因），缺血型可见新生血管。鉴别：与CRAO（视网膜苍白、动脉细）、糖尿病视网膜病变（双侧、微血管瘤/硬性渗出）对比，“视网膜静脉迂曲+广泛出血”是核心，需区分缺血/非缺血型指导治疗。3.急性视神经炎（AON）诱因：脱髓鞘（多发性硬化）、感染（病毒、结核）、自身免疫。表现：视力骤降（数小时至数天），伴眼球转动痛（特征性）、色觉障碍（红绿色觉减退）。体征：视盘炎型（视盘充血水肿）或球后视神经炎型（视盘正常，后期萎缩），瞳孔对光反射迟钝（RAPD阳性）。鉴别：与CRAO（无痛、视网膜病变）、缺血性视神经病变（视盘水肿伴出血、视野象限性缺损）对比，“眼球转动痛+RAPD+视盘水肿/正常”是关键，激素治疗有效。（二）慢性视力下降（单/双眼）1.年龄相关性白内障诱因：晶状体老化（氧化损伤、蛋白变性），紫外线、糖尿病加速进展。表现：渐进性视力下降，无痛，可伴单眼复视、眩光（混浊不均）。体征：晶状体混浊（皮质性、核性、后囊下性），眼底窥不清（混浊严重时）。鉴别：与开角型青光眼（眼压高、视野缺损、视杯扩大）、黄斑病变（视物变形、黄斑区病变）对比，“晶状体混浊+眼底窥不清+无痛性下降”是核心，手术治疗有效。2.原发性开角型青光眼（POAG）诱因：小梁网房水流出阻力增加（多基因遗传），高血压、糖尿病为危险因素。表现：渐进性视力下降（晚期），早期无症状，晚期视野缺损（旁中心暗点、管状视野）。体征：眼压升高（21-40mmHg，昼夜波动大），视盘杯盘比扩大（C/D>0.6）、盘沿变窄、视网膜神经纤维层缺损，前房角开放。鉴别：与白内障（晶状体混浊、无视野缺损）、缺血性视神经病变（视盘水肿伴出血、视野象限性缺损）对比，“眼压高+杯盘比大+视野缺损+前房角开放”是关键，需长期降眼压。3.年龄相关性黄斑变性（AMD）诱因：RPE老化、脉络膜新生血管（CNV，湿性AMD），玻璃膜疣沉积（干性AMD）。表现：渐进性视力下降，湿性AMD突发视物变形、中心暗点（CNV出血/渗出），干性AMD缓慢下降。体征：干性AMD：黄斑区玻璃膜疣、RPE萎缩；湿性AMD：黄斑区出血、渗出、CNV（OCT可见）。鉴别：与黄斑水肿（糖尿病/CRVO相关，OCT见黄斑增厚无CNV）、黄斑前膜（OCT见前膜牵拉）对比，“黄斑区病变+视物变形+年龄相关”是核心，湿性AMD需抗VEGF治疗。4.糖尿病视网膜病变（DR）诱因：长期高血糖致视网膜微血管病变（周细胞丢失、基底膜增厚）。表现：双眼渐进性视力下降，可突发视力丧失（玻璃体积血、视网膜脱离），糖尿病史是关键。体征：视网膜微血管瘤、硬性渗出、棉绒斑、新生血管（增殖期）、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离。鉴别：与CRVO（单眼、静脉阻塞体征）、高血压视网膜病变（动脉缩窄、铜丝样变、火焰状出血）对比，“糖尿病史+视网膜微血管病变”是核心，需分期（非增殖/增殖期）治疗。三、眼痛的鉴别诊断眼痛需区分眼球痛（角膜、虹膜、睫状体、巩膜、视神经）与眼眶/眼睑痛（睑腺炎、眶上神经痛），结合疼痛性质（钝痛、锐痛）、伴随症状定位：（一）急性闭角型青光眼（同前，急性发作期）核心鉴别：眼痛伴头痛、视力骤降、角膜水肿、眼压高，与其他眼痛疾病的“无角膜水肿/眼压高”不同。（二）角膜炎（同前，感染/免疫性）核心鉴别：眼痛伴畏光、流泪、角膜病变，与葡萄膜炎的“前房炎症为主，角膜病变轻”不同。（三）前葡萄膜炎（同前，急性发作期）核心鉴别：眼痛伴睫状充血、前房炎症、瞳孔缩小，与青光眼的“瞳孔散大、眼压高”不同。（四）巩膜炎诱因：自身免疫（类风湿关节炎、ANCA血管炎）、感染（结核、带状疱疹）、外伤。表现：眼痛剧烈（持续性钝痛，放射至眉弓），眼红（巩膜充血，血管呈结节状/弥漫性，不可推动），视力下降（累及角膜/葡萄膜时）。体征：巩膜充血（紫红色，压痛明显），可伴巩膜结节、坏死，角膜周边溃疡（硬化性角膜炎），前房炎症。鉴别：与结膜炎（结膜充血、可推动、无压痛）、表层巩膜炎（疼痛轻、充血鲜红色、可自行缓解）对比，“巩膜充血+剧烈压痛+自身免疫/感染史”是核心，需系统治疗。（五）睑腺炎（麦粒肿）诱因：金黄色葡萄球菌感染（睑板腺/睫毛毛囊）。表现：眼睑红肿热痛，局部硬结（内睑腺炎：睑结膜面；外睑腺炎：皮肤面），可形成脓肿。体征：眼睑局部红肿、压痛，硬结处可见脓点，无角膜/前房异常，视力正常。鉴别：与睑板腺囊肿（霰粒肿，无痛性硬结、无红肿热痛）、眼睑带状疱疹（沿神经分布的水疱、疼痛剧烈）对比，“红肿热痛+眼睑硬结”是核心，抗感染+热敷治疗。（六）眶上神经痛诱因：神经受压（颈椎病）、病毒感染、疲劳。表现：眼眶上缘疼痛（刺痛/搏动性痛），无眼红、畏光，视力正常，疼痛沿眶上神经分布（额部、上睑），按压眶上切迹可诱发疼痛。体征：眼睑、结膜、角膜正常，眼压正常，眶上切迹压痛阳性。鉴别：与青光眼（眼痛伴角膜水肿、眼压高）、巩膜炎（巩膜充血、压痛）对比，“仅眼眶上缘痛+无眼科体征”是核心，对症止痛+营养神经治疗。四、视物变形的鉴别诊断视物变形提示黄斑区病变（视网膜/脉络膜疾病），结合OCT/FFA明确病因：（一）年龄相关性黄斑变性（湿性AMD）核心鉴别：黄斑区CNV+视物变形+年龄相关，OCT可见视网膜下新生血管膜。（二）中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）诱因：脉络膜毛细血管通透性增加（中青年男性，与精神压力、激素相关）。表现：突发视物变形、变小、变暗，单眼多见，视力轻度下降（0.5-0.8），可自行缓解但易复发。体征：黄斑区浆液性脱离（OCT可见“泡状”神经上皮层脱离），FFA可见“墨渍样”渗漏。鉴别：与黄斑水肿（糖尿病/CRVO相关，OCT见黄斑增厚无脱离）、黄斑前膜（OCT见前膜牵拉）对比，“中青年+黄斑浆液性脱离+自行缓解倾向”是核心，多数保守治疗，复发者光动力治疗。（三）黄斑水肿（ME）诱因：糖尿病、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、白内障术后等，致黄斑区液体积聚。表现：视物变形、视力下降（与水肿程度相关），可伴色觉异常。体征：黄斑区增厚（OCT可见神经上皮层/外丛状层水肿），眼底可见硬性渗出（糖尿病性）、出血（CRVO性）。鉴别：与CSC（黄斑脱离、无硬性渗出/出血）、AMD（黄斑区CNV/玻璃膜疣）对比，“原发病史+黄斑增厚+渗出/出血”是核心，需针对病因（抗VEGF、激素、激光）治疗。（四）黄斑前膜（ERM）诱因：特发性（老年多见）、眼内炎症、外伤后，视网膜前膜形成并牵拉黄斑。表现：渐进性视物变形、视力下降（多在0.5左右），可伴复视（前膜牵拉致小角度斜视）。体征：黄斑区前膜（OCT可见视网膜表面高反射膜，牵拉视网膜皱褶），眼底可见“玻璃纸样”反光或视网膜血管迂曲。鉴别：与CSC（黄斑脱离、无膜性结构）、AMD（黄斑区新生血管/萎缩）对比，“黄斑前膜牵拉+视网膜皱褶”是核心，视力<0.3或变形明显者手术剥膜。五、眼前黑影的鉴别诊断眼前黑影需区分生理性飞蚊症（玻璃体混浊）与病理性黑影（视网膜脱离、玻璃体积血、视网膜裂孔），结合黑影形态（飘动/固定）、伴随症状分析：（一）生理性飞蚊症（玻璃体混浊）诱因：玻璃体液化（年龄增长、近视），胶原纤维浓缩。表现：眼前黑影飘动（如“飞蚊”“蜘蛛网”），随眼球转动移动，视力正常，无闪光感。体征：散瞳后眼底检查可见玻璃体混浊（点状/丝状），视网膜正常，B超示玻璃体点状回声（无后运动或轻度后运动）。鉴别：与病理性飞蚊症（如玻璃体积血、视网膜裂孔，黑影固定/增多、伴闪光感/视力下降）对比，“单纯黑影飘动+视网膜正常”是核心，无需特殊治疗，定期随访。（二）视网膜脱离（RD）诱因：视网膜裂孔（最常见）、牵拉（增殖性糖尿病视网膜病变）、渗出（葡萄膜炎）。表现：眼前固定黑影遮挡（与脱离范围一致），伴闪光感（玻璃体牵拉视网膜），视力下降（黄斑脱离时骤降）。体征：视网膜隆起（脱离区呈灰白色，血管爬行其上），视网膜裂孔（多位于周边，马蹄形/圆形），玻璃体混浊（牵拉性脱离时明显）。鉴别：与玻璃体积血（眼底窥不清、B超示密集点状回声）、生理性飞蚊症（黑影飘动、视网膜正常）对比，“固定黑影+闪光感+视网膜隆起/裂孔”是核心，需急诊手术复位。（三）玻璃体积血诱因：视网膜裂孔/脱离、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、外伤。表现：眼前黑影突然增多（如“红雾”“墨汁”），视力下降（与出血量相关，大量出血