慢性根尖周炎感染根管内细菌学检测：方法、菌种与临床关联探究

慢性根尖周炎感染根管内细菌学检测：方法、菌种与临床关联探究一、引言1.1研究背景与意义慢性根尖周炎是口腔科的常见疾病之一，其发病率较高，严重影响着患者的口腔健康和生活质量。据相关研究统计，在口腔疾病中，慢性根尖周炎的患病率可达到一定比例，且在不同年龄段和人群中均有发生。慢性根尖周炎通常是由于牙髓病未得到及时有效的治疗，细菌及其代谢产物通过根尖孔扩散至根尖周组织，引发炎症反应。随着病情的发展，根尖周组织会出现一系列病理变化，如炎症细胞浸润、牙槽骨吸收等。这些病变不仅会导致患牙出现疼痛、咬合不适等症状，还可能引起牙龈肿胀、瘘管形成，甚至影响到周围牙齿和颌骨的健康。若炎症进一步扩散，还可能引发颌面部间隙感染、颌骨骨髓炎等严重并发症，对患者的身体健康造成更大威胁。细菌在慢性根尖周炎的发生、发展过程中起着关键作用。根管内的细菌种类繁多，且多为厌氧菌，它们在根管的复杂环境中生长繁殖，不断释放毒素和酶，破坏根尖周组织的正常结构和功能。不同种类的细菌在致病机制和毒力方面存在差异，其相互作用也会影响疾病的进程和治疗效果。因此，准确检测慢性根尖周炎感染根管内的细菌种类和分布情况，对于深入了解疾病的发病机制、制定合理的治疗方案具有重要意义。传统的根管治疗是慢性根尖周炎的主要治疗方法，其目的是通过清理、消毒根管，去除感染源，促进根尖周组织的愈合。然而，根管系统的解剖结构复杂，存在许多侧支根管、副根管和根尖分歧，使得细菌难以被彻底清除。此外，不同患者根管内的细菌种类和耐药性不同，若治疗方案缺乏针对性，容易导致治疗失败，疾病复发。通过细菌学检测，可以明确感染根管内的优势菌属和耐药情况，为临床医生选择合适的治疗药物和方法提供科学依据，从而提高根管治疗的成功率，减少疾病的复发率。综上所述，开展慢性根尖周炎感染根管内细菌学检测的研究，对于揭示慢性根尖周炎的发病机制、优化临床治疗方案、提高患者的治疗效果和生活质量具有重要的理论和实践意义。1.2研究目的本研究旨在运用先进的细菌学检测技术，深入剖析慢性根尖周炎感染根管内的细菌种类、分布特点及其与临床症状的关联。通过对大量临床样本的检测和分析，明确慢性根尖周炎感染根管内的优势菌属和常见菌属，探究不同细菌在疾病发生、发展过程中的作用机制。同时，分析细菌种类和分布与患者年龄、性别、患牙部位等因素的关系，为慢性根尖周炎的个性化治疗提供更全面、准确的依据。此外，本研究还将对感染根管内细菌的耐药性进行检测，了解细菌对常用抗菌药物的耐药情况，为临床合理选用抗菌药物提供参考，从而提高慢性根尖周炎的治疗效果，降低疾病的复发率，改善患者的口腔健康和生活质量。二、慢性根尖周炎概述2.1疾病定义与病理特征慢性根尖周炎是指根管内长期存在感染及病原刺激物而导致的根尖周围组织慢性炎症反应，主要表现为炎症性肉芽组织形成和牙槽骨的破坏。当牙髓受到细菌感染、创伤、物理或化学刺激等因素影响发生炎症后，根管系统内会产生病原刺激物。若这些刺激物毒力较弱，且机体抵抗力较强，或治疗不彻底时，病变就会呈现慢性表现，发展为慢性根尖周炎。在病理变化方面，慢性根尖周炎的起始阶段，根尖部牙周膜受到根管内病原刺激物的作用，发生慢性炎症性变化，正常的根尖周组织被破坏，逐渐由炎症肉芽组织所取代。炎性肉芽组织内含有大量的慢性炎症细胞，如淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等，它们能够抵御和消灭侵入根尖周组织的细菌和毒素。同时，肉芽组织中还存在成纤维细胞，其可增殖形成纤维组织，并以纤维被膜的方式将病变包绕起来，在一定程度上限制炎症向深部组织扩散。随着病情的发展，在炎症肉芽组织周围会分化出破骨细胞，这些破骨细胞可对邻近的牙槽骨和牙骨质进行吸收破坏，骨质破坏的区域则继续由炎性肉芽组织填充。这种骨质吸收过程如果持续进行，会导致牙槽骨的缺损范围逐渐扩大，严重时甚至可能波及邻牙的牙槽骨。在慢性根尖周炎的不同阶段和不同个体中，病变的发展程度和表现形式会有所差异，可进一步发展为根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎等不同类型。其中，根尖周肉芽肿是慢性根尖周炎中较为常见的类型，由根管内感染物质长期刺激根尖周组织引发，镜下可见根尖周组织内大量巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成肉芽肿结构；慢性根尖周脓肿则是在根尖周炎发展过程中，脓液积聚在根尖周组织内形成，镜下表现为根尖周组织中有大量中性粒细胞浸润，脓肿周围有纤维组织包绕；根尖周囊肿是由于根尖周组织的慢性炎症刺激，促使上皮组织增生，进而形成囊腔，囊壁内衬复层鳞状上皮，囊腔内含清亮液体或豆腐渣样物质；根尖周致密性骨炎是根尖周炎的一种特殊类型，多发生于青少年，镜下可见根尖周组织中有大量成骨细胞和骨样组织形成，骨小梁排列紊乱。2.2发病机制与细菌感染的关系细菌感染是慢性根尖周炎发病的主要原因，其引发牙髓和根尖周感染的过程较为复杂。正常情况下，牙髓和根尖周组织处于相对无菌的环境，受到牙釉质、牙本质和牙周组织的保护。当牙体硬组织因龋齿、磨损、创伤等原因出现缺损时，细菌便有机会侵入牙髓腔和根管系统。首先，口腔中的细菌种类繁多，其中一些细菌具有较强的致病性和侵袭能力，如卟啉单胞菌属、普雷沃菌属、放线菌属等。这些细菌可通过牙本质小管、牙髓暴露部位或牙周袋等途径进入牙髓。一旦细菌进入牙髓，它们会在牙髓组织中生长繁殖，并释放出多种毒素和酶，如内毒素、脂多糖、胶原酶、蛋白酶等。这些毒素和酶能够破坏牙髓组织的细胞结构和功能，引发牙髓炎症反应。例如，内毒素可以激活免疫细胞，释放炎症介质，导致牙髓组织充血、水肿、渗出和坏死；胶原酶和蛋白酶则可以降解牙髓组织中的胶原蛋白和其他细胞外基质成分，进一步破坏牙髓组织的结构。随着牙髓炎症的发展，细菌及其代谢产物会通过根尖孔扩散至根尖周组织，引发根尖周感染。根尖周组织富含神经、血管和淋巴管，对细菌感染的反应较为敏感。当细菌及其毒素进入根尖周组织后，会刺激机体的免疫系统，引发一系列免疫反应。免疫细胞如中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等会迅速聚集到感染部位，试图清除细菌和毒素。然而，由于根管内细菌的持续存在和不断繁殖，以及根管系统的解剖复杂性，使得细菌难以被彻底清除，炎症反应持续存在。在慢性根尖周炎的发病过程中，细菌还会与宿主的免疫防御机制相互作用，影响疾病的进程。一方面，细菌的毒力因子和代谢产物可以抑制免疫细胞的功能，降低机体的免疫力，从而有利于细菌的生存和繁殖。例如，某些细菌可以分泌免疫抑制因子，抑制淋巴细胞的增殖和活化，削弱机体的细胞免疫功能；另一方面，宿主的免疫反应也会对根尖周组织造成损伤。过度的免疫反应会导致炎症介质的大量释放，引起根尖周组织的充血、水肿、渗出和组织坏死，进一步破坏根尖周组织的正常结构和功能。例如，肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等炎症介质可以刺激破骨细胞的活性，导致牙槽骨的吸收和破坏。此外，根管内细菌的种类和分布也会影响慢性根尖周炎的发病机制和临床表现。不同种类的细菌具有不同的致病特性和毒力，它们在根管内的相互作用也较为复杂。一些研究表明，慢性根尖周炎感染根管内通常存在多种细菌的混合感染，其中优势菌属的种类和数量与疾病的严重程度和治疗效果密切相关。例如，牙龈卟啉单胞菌、中间普雷沃菌等被认为是慢性根尖周炎的主要致病菌之一，它们具有较强的毒力和侵袭能力，能够导致根尖周组织的严重破坏；而放线菌属等细菌则可能在疾病的发展过程中起到协同作用，促进其他致病菌的生长和繁殖。同时，根管内细菌的分布也不均匀，在根管的不同部位和深度，细菌的种类和数量可能存在差异。这种细菌分布的差异可能会影响治疗药物的渗透和作用效果，从而增加治疗的难度。综上所述，细菌感染在慢性根尖周炎的发病机制中起着关键作用，其通过多种途径引发牙髓和根尖周感染，并与宿主的免疫防御机制相互作用，导致根尖周组织的炎症和破坏。深入了解细菌感染与慢性根尖周炎发病机制的关系，对于制定有效的治疗策略和预防措施具有重要意义。三、细菌学检测方法3.1传统检测方法3.1.1细菌培养法细菌培养法是检测慢性根尖周炎感染根管内细菌的经典方法之一。其具体操作流程如下：在进行样本采集前，需对患牙进行严格的消毒处理，以避免口腔其他部位细菌的污染。通常采用橡皮障隔离患牙，使用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗牙面，再用棉球擦干。然后，使用无菌器械去除龋坏组织或原有充填物，暴露髓腔。用15#K锉探查根管，测量工作长度，连续将3根无菌纸尖分别插入各根管，在距工作长度短约1mm处停留30s，以吸收根管内的渗出液；若根管内干燥，可注入适量的0.9%氯化钠注射液，再用无菌纸尖吸收渗出液。将采集好的纸尖放入无菌离心管中，立即送检。采集到的样本需尽快进行接种。将临床标本放入2ml无菌离心管内，加入0.9%氯化钠注射液，震荡混匀后，分别接种到血平板、真菌培养平板和厌氧菌培养平板上。其中，血平板和真菌培养平板需放入浓度为5%的二氧化碳培养箱，于35℃下进行培养；厌氧菌培养平板则需放入厌氧袋，密封后放入35℃恒温培养箱进行培养。在培养过程中，需密切观察平板上菌落的生长情况。对血培养平板观察4d，对厌氧菌培养平板和真菌培养平板观察7d。当观察到有可疑阳性菌落生长时，需将其转种增菌，然后使用美国赛默飞世尔ARIS2X全自动微生物鉴定及药敏分析系统等专业设备进行鉴定，鉴定结束后，将目标菌统计留菌。细菌培养法具有一定的优点。它能够直观地观察到细菌的生长形态和菌落特征，有助于初步判断细菌的种类。通过培养得到的细菌纯培养物，还可以进一步进行药敏试验，为临床选择合适的抗菌药物提供依据。然而，该方法也存在明显的局限性。根管内的细菌大多为厌氧菌，对培养条件要求苛刻，传统的培养方法可能无法满足所有细菌的生长需求，导致部分细菌无法被培养出来，从而造成细菌检出率较低。此外，细菌培养所需的时间较长，一般需要数天至数周，这对于急需明确诊断和制定治疗方案的患者来说，可能会延误病情。而且，在培养过程中，样本容易受到外界环境的污染，影响检测结果的准确性。3.1.2革兰染色与生化鉴定革兰染色是一种广泛应用于细菌分类和鉴定的重要方法，其原理基于细菌细胞壁的结构和成分差异。细菌细胞壁主要由肽聚糖、磷壁酸、脂多糖等成分组成，革兰阳性菌细胞壁中肽聚糖含量高，层数多，且含有大量的磷壁酸，结构较为致密；而革兰阴性菌细胞壁中肽聚糖含量低，层数少，外膜含有丰富的脂多糖等物质，结构相对疏松。在革兰染色过程中，首先用草酸铵结晶紫对细菌进行初染，使细菌染上紫色。然后滴加碘液进行媒染，碘与结晶紫形成结晶紫-碘复合物，增强了染料与细菌的结合力。接着用95%酒精进行脱色，由于革兰阳性菌细胞壁结构致密，结晶紫-碘复合物不易被酒精洗脱，细菌仍保持紫色；而革兰阴性菌细胞壁结构疏松，脂类物质被酒精溶解，细胞壁通透性增加，结晶紫-碘复合物被洗脱，细菌变为无色。最后用番红液进行复染，革兰阴性菌被染成红色，革兰阳性菌则仍为紫色。通过革兰染色，可以将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌两大类，为后续的细菌鉴定提供初步线索。生化鉴定则是利用细菌对不同底物的代谢能力和代谢产物的差异来鉴定细菌种类。不同种类的细菌具有不同的酶系统，能够分解利用特定的底物，产生相应的代谢产物。例如，某些细菌能够发酵葡萄糖产生酸，使培养基的pH值降低，通过指示剂的颜色变化可以检测到这种代谢变化；有些细菌能够产生过氧化氢酶，分解过氧化氢产生氧气，通过观察气泡的产生可以判断细菌是否具有过氧化氢酶活性。常见的生化鉴定试验包括糖发酵试验、吲哚试验、甲基红试验、VP试验、枸橼酸盐利用试验等。在进行生化鉴定时，需根据细菌的初步分类结果，选择相应的生化鉴定试剂盒或方法。将待鉴定的细菌接种到含有特定底物的培养基中，在适宜的条件下培养一定时间后，观察培养基的颜色变化、是否产生气体等现象，根据生化反应结果，对照生化鉴定图谱或数据库，确定细菌的种类。革兰染色与生化鉴定在慢性根尖周炎感染根管内细菌种类鉴定中具有重要作用。革兰染色能够快速地将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌，缩小了细菌鉴定的范围，为后续的生化鉴定提供了方向。生化鉴定则可以进一步准确地鉴定细菌的种类，了解细菌的代谢特性和生理功能，有助于深入研究细菌的致病机制和耐药机制。然而，这两种方法也存在一定的局限性。对于一些形态和生化特性相似的细菌，仅依靠革兰染色和生化鉴定可能难以准确区分，需要结合其他鉴定方法，如分子生物学方法等。而且，生化鉴定需要大量的细菌培养物，对于生长缓慢或难以培养的细菌，可能无法进行有效的鉴定。此外，生化鉴定过程较为繁琐，需要进行多种试验，操作要求较高，容易出现误差。3.2现代分子生物学检测方法3.2.1PCR-DGGE技术PCR-DGGE技术，即聚合酶链式反应-变性梯度凝胶电泳技术，是一种先进的分子生物学检测方法，在慢性根尖周炎感染根管内细菌检测中发挥着重要作用。其原理基于聚合酶链式反应（PCR）和变性梯度凝胶电泳（DGGE）的联合应用。首先，PCR技术利用引物对特定的DNA序列进行扩增，能够在短时间内将微量的目标DNA片段扩增数百万倍。在慢性根尖周炎细菌检测中，针对细菌16SrRNA基因等保守区域设计通用引物，从根管样本中提取细菌的总DNA作为模板，在PCR反应体系中，经过变性、退火、延伸等多个循环，使目标基因片段得到大量扩增。变性过程中，双链DNA在高温（通常为94-95℃）作用下解链为单链；退火时，引物在较低温度（根据引物的Tm值而定，一般为50-65℃）下与单链DNA模板互补结合；延伸阶段，DNA聚合酶在适宜温度（通常为72℃）下以引物为起点，以dNTP为原料，沿着模板DNA合成新的DNA链。通过多次循环，目标基因片段数量呈指数级增长。然后，扩增得到的DNA片段通过DGGE进行分离。DGGE的原理是利用DNA片段在含有变性剂梯度的聚丙烯酰胺凝胶中的电泳迁移率差异来分离不同的DNA序列。在DGGE凝胶中，变性剂（如尿素和甲酰胺）的浓度从凝胶的一端到另一端呈线性递增。当双链DNA分子在凝胶中电泳时，随着迁移距离的增加，DNA分子逐渐接触到浓度递增的变性剂。由于不同的DNA序列其碱基组成和排列不同，解链温度（Tm值）也不同。当DNA分子迁移到其变性剂浓度恰好能使其部分解链的位置时，DNA分子的迁移速度会突然减慢。这样，即使是长度相同但碱基序列不同的DNA片段，也会在凝胶的不同位置停止迁移，从而实现分离。通过与已知序列的标准DNA片段进行比对，就可以确定样本中DNA片段的序列信息，进而鉴定出细菌的种类。在慢性根尖周炎细菌检测中，PCR-DGGE技术具有诸多优势。该技术无需对细菌进行培养，能够直接从临床样本中检测出多种细菌，大大提高了细菌的检出率。传统培养方法由于对培养条件要求苛刻，许多厌氧菌难以培养出来，而PCR-DGGE技术克服了这一局限性，能够检测到更多种类的细菌。例如，有研究通过PCR-DGGE技术对慢性根尖周炎患牙根管内细菌进行检测，发现了一些以往通过传统培养方法未检测到的细菌种类，如脱硫球茎菌属等。此外，该技术检测速度快，能够在较短时间内获得检测结果，为临床诊断和治疗提供及时的依据。同时，PCR-DGGE技术还可以对细菌群落结构进行分析，了解不同细菌在根管内的相对丰度和分布情况，有助于深入研究慢性根尖周炎的发病机制和细菌之间的相互作用。有研究利用该技术分析了慢性根尖周炎有症状组和无症状组患牙根管内细菌群落结构的差异，发现有症状组中嗜血杆菌属、真杆菌属等细菌的相对丰度较高，而无症状组中链球菌属、乳酸杆菌属等细菌的相对丰度较高，这为进一步探讨细菌与临床症状的关系提供了重要线索。3.2.216SrRNA-PCR技术16SrRNA-PCR技术是基于细菌16SrRNA基因的高度保守性和特异性而建立的一种分子生物学检测方法，在慢性根尖周炎感染根管内厌氧菌检测中具有重要应用价值。16SrRNA是原核生物核糖体小亚基的组成部分，其基因序列包含保守区和可变区。保守区在不同细菌种类之间具有高度的相似性，而可变区的序列则具有种属特异性。在16SrRNA-PCR技术中，首先提取根管样本中的细菌总DNA。提取方法通常采用化学裂解、物理破碎等手段，使细菌细胞破裂，释放出DNA。然后，以提取的DNA为模板，利用针对16SrRNA基因保守区设计的通用引物进行PCR扩增。这些通用引物能够与不同细菌的16SrRNA基因保守区互补结合，从而扩增出包含可变区的16SrRNA基因片段。PCR扩增过程与常规PCR类似，经过变性、退火、延伸等多个循环，使目标基因片段大量扩增。扩增得到的16SrRNA基因片段可以通过多种方法进行分析鉴定。一种常见的方法是将扩增产物进行测序，然后将测序结果与已知细菌的16SrRNA基因序列数据库进行比对，通过序列相似性分析来确定细菌的种类。另一种方法是利用限制性内切酶对扩增产物进行酶切消化，不同细菌的16SrRNA基因片段由于序列差异，酶切位点不同，酶切后产生的片段大小和数量也不同。通过电泳分析酶切片段的图谱，可以初步判断细菌的种类。此外，还可以利用实时荧光定量PCR技术对16SrRNA基因进行定量分析，了解不同细菌在根管内的相对数量。许多研究运用16SrRNA-PCR技术对慢性根尖周炎患牙根管内厌氧菌进行了检测，并取得了一系列有价值的成果。有研究采集了23例慢性根尖周炎患牙根管样本，采用16SrRNA-PCR技术检测8种口腔常见厌氧菌的定植情况。结果显示，23例样本均检出有细菌存在，待检细菌检出率达73.91%。其中检出率最高的是中间普氏菌（39.13%），其次是牙龈卟啉菌（30.43%）和福赛斯类杆菌（21.74%），产黑普氏菌、齿垢密螺旋体和啮蚀艾肯氏菌均为13.04%，伴放线放线杆菌有1例检出，直肠弯曲杆菌未检出。进一步分析发现，中间普氏菌在有自发痛症状组检出率高于无自发痛症状组，表明根管内中间普氏菌感染与患牙自发痛症状相关。还有研究通过16SrRNA-PCR技术对根管治疗期间急性发作及慢性根尖周炎患牙根管内8种厌氧菌检出情况进行比较，发现产黑普氏菌、齿垢密螺旋体和直肠弯曲杆菌在急性发作样本中的检出率较慢性根尖周炎样本显著增高，急性发作样本中牙龈卟啉菌与福赛氏类杆菌的检出显著相关，提示根管内感染是根管治疗期间炎症急性发作的重要原因，厌氧菌在急性发作的发生中起重要作用。3.3不同检测方法的比较与选择在慢性根尖周炎感染根管内细菌检测中，传统检测方法和现代分子生物学检测方法各有其特点，在准确性、灵敏度、检测时间等方面存在明显差异，临床医生需根据实际情况选择合适的检测方法。传统细菌培养法虽能直观呈现细菌生长形态与菌落特征，便于初步判断细菌种类，且培养所得细菌纯培养物可用于药敏试验，为抗菌药物选择提供依据。然而，其局限性也十分显著。根管内细菌多为厌氧菌，对培养条件要求苛刻，传统培养方法难以满足所有细菌生长需求，导致细菌检出率较低。有研究表明，采用传统细菌培养法，根管内细菌的检出率仅为30%-50%。此外，细菌培养耗时较长，一般需数天至数周，对于急需明确诊断和制定治疗方案的患者，易延误病情。且在培养过程中，样本易受外界环境污染，影响检测结果准确性。革兰染色与生化鉴定在细菌分类和鉴定中发挥着重要作用。革兰染色能快速区分革兰阳性菌和革兰阴性菌，为后续生化鉴定指明方向；生化鉴定可进一步准确鉴定细菌种类，了解其代谢特性和生理功能。但对于形态和生化特性相似的细菌，仅靠这两种方法难以准确区分，需结合其他鉴定方法。同时，生化鉴定需大量细菌培养物，对于生长缓慢或难以培养的细菌，难以进行有效鉴定，且鉴定过程繁琐，操作要求高，易出现误差。现代分子生物学检测方法则展现出诸多优势。PCR-DGGE技术无需细菌培养，能直接从临床样本中检测多种细菌，大幅提高了细菌检出率。相关研究显示，运用PCR-DGGE技术，根管内细菌的检出率可达到80%-90%。该技术检测速度快，能在较短时间内获得检测结果，为临床诊断和治疗提供及时依据。此外，还可对细菌群落结构进行分析，了解不同细菌在根管内的相对丰度和分布情况，有助于深入研究慢性根尖周炎的发病机制和细菌间相互作用。16SrRNA-PCR技术基于细菌16SrRNA基因的高度保守性和特异性，在慢性根尖周炎感染根管内厌氧菌检测中具有重要价值。该技术可直接从样本中扩增细菌的16SrRNA基因片段，通过测序或酶切分析等方法鉴定细菌种类，具有较高的灵敏度和特异性。有研究利用16SrRNA-PCR技术检测慢性根尖周炎患牙根管内厌氧菌，发现其对一些传统培养方法难以检测到的厌氧菌也能有效检出。在临床应用中，应根据具体情况选择合适的检测方法。对于一些病情较为简单、对检测时间要求不高的患者，可先采用传统细菌培养法和革兰染色与生化鉴定方法，初步了解根管内细菌的种类和药敏情况。若细菌培养结果不理想或需要更准确、快速的检测结果，可进一步采用现代分子生物学检测方法。在面对疑难病例或需要深入研究细菌群落结构时，PCR-DGGE技术等分子生物学方法则更为适用；而对于单纯检测厌氧菌感染，16SrRNA-PCR技术是较好的选择。此外，还可将多种检测方法联合使用，相互补充，以提高检测结果的准确性和可靠性。例如，先通过细菌培养法获得细菌纯培养物，再利用16SrRNA-PCR技术对其进行进一步鉴定，这样既能发挥细菌培养法可进行药敏试验的优势，又能利用分子生物学技术的高灵敏度和特异性。四、感染根管内常见细菌种类4.1厌氧菌4.1.1消化链球菌消化链球菌属于革兰氏阳性球菌，是人体口腔、上呼吸道、肠道和女性生殖道的正常菌群。其细胞呈球状，直径在0.8-1.5μm之间，有时呈椭圆形，排列方式多样，可成对、四联、成团或呈短链状。消化链球菌严格厌氧，对培养条件要求较高，需要丰富的营养物质。在代谢方面，它通过发酵代谢获取能量，分解蛋白胨主要产生乙酸，通常很少或不利用碳水化合物。接触酶通常阴性，但可能产生弱的假接触酶，有些种还能产生吲哚并还原硝酸盐，最适生长温度为37℃。在慢性根尖周炎感染根管内，消化链球菌的检出率相对较高，但不同研究之间存在一定差异，这部分原因可能是检测手段及标本选择的不同。有研究表明，该菌在急性根尖周脓肿中的检出率高达71%。消化链球菌具有荚膜，能产生蛋白溶解酶、透明质酸酶和挥发性硫化物。这些物质在慢性根尖周炎的发生发展过程中发挥着重要作用。蛋白溶解酶可以降解根尖周组织中的蛋白质成分，破坏组织的正常结构；透明质酸酶能够分解细胞外基质中的透明质酸，导致组织间隙增大，有利于细菌及其代谢产物的扩散；挥发性硫化物具有特殊气味，也是导致感染根管内出现异味的原因之一。此外，消化链球菌还可以促进其他细菌的致病力，与其他厌氧菌共同作用，加剧根尖周组织的炎症反应。虽然目前尚无确切事实证明消化链球菌与慢性根尖周炎的症状之间存在特异性联系，但鉴于其在感染根管内的高检出率和产生的多种致病物质，它在慢性根尖周炎的发病机制中很可能扮演着重要角色。4.1.2放线菌放线菌是一类呈分枝状生长，主要以孢子繁殖，革兰染色多为阳性的单细胞原核细胞型微生物。在感染的组织中，其菌丝呈放射状排列，故而得名。放线菌在自然界分布广泛，主要以孢子或菌丝状态存在于土壤、空气和水中，尤其在含水量低、有机质丰富、中性偏碱性的土壤中数量最多。在口腔中，常见的放线菌有衣氏放线菌、粘性放线菌（现命名为Actinomycesoris）、内氏放线菌、溶牙放线菌、乔氏放线菌、戈氏放线菌和迈氏放线菌等。放线菌具有在牙根外生存的能力，这一特性使其在慢性根尖周炎的病程中具有特殊意义。当根尖周炎合并放线菌感染时，即使患牙接受过正规的根管治疗，也难以彻底清除根尖周的放线菌感染，从而导致炎症经久不愈。有研究报道了1例放线菌感染致根管治疗失败的病例，患者男，46岁，1周前在外院接受左上中切牙根管治疗术，术前诊断为慢性尖周脓肿，术后该牙根部龈黏膜窦道未闭且反复肿胀溢脓。口腔检查邻牙牙体、牙周未见异常，X线片显示根充完善，但尖周稀疏区边界模糊。经过多次根管内封药及换药，症状仍未完全消除。最终通过根管纸捻取样培养，发现了伊氏放线菌的生长。给予患者青霉素V钾片治疗后，根尖部肿胀及溢脓基本消失。这一案例充分说明了放线菌感染对根管治疗效果的影响。放线菌的致病机制主要与其产生的多种物质和结构有关。放线菌具有菌毛，分为I型和II型。I型菌毛与获得膜内富脯蛋白、富酪蛋白结合，从而附着在牙面上；II型菌毛蛋白则与口腔粘膜细胞表面多糖侧基半乳糖受体结合，还可以和白细胞、口腔链球菌结合，这种结合能力有助于放线菌在口腔组织内的定植和扩散。此外，放线菌能够利用蔗糖合成果聚糖和杂多糖，这些胞外多糖有利于菌斑的形成，而菌斑是细菌聚集和致病的重要基础。同时，放线菌还具有产酸、耐酸的特性，其产生的酸性物质可导致牙体硬组织脱矿，进一步破坏牙齿结构，促进慢性根尖周炎的发展。4.1.3梭杆菌属梭杆菌属是一类革兰氏阴性杆菌，在口腔环境中，具核梭杆菌是最重要的梭杆菌种。具核梭杆菌的菌体形态细长，呈梭形，两端尖细，中间膨大。它是严格厌氧菌，对生长环境的氧气含量要求苛刻。在代谢方面，具核梭杆菌能够发酵多种碳水化合物，产生乙酸、丁酸等有机酸。在感染根管中，具核梭杆菌常是优势菌，有时甚至是检出率最高的菌种。这主要是因为具核梭杆菌具有独特的生物学特性，使其在根管的复杂环境中能够占据优势地位。具核梭杆菌能与目前检测到的其它所有细菌有共聚活动，这种广泛的共聚能力使其成为口腔复杂生物膜形成发展的关键因素。在生物膜的形成过程中，具核梭杆菌可以作为“桥梁”，连接不同种类的细菌，促进细菌之间的相互作用和聚集。它能够与多种口腔细菌如链球菌、放线菌、卟啉单胞菌等发生共聚，形成复杂的微生物群落。这种共聚作用不仅有利于细菌在根管内的定植和生存，还能增强细菌群体的致病能力。通过共聚形成的生物膜具有更强的耐药性和抗宿主免疫防御的能力，使得根管治疗过程中难以彻底清除这些细菌，从而导致慢性根尖周炎的持续发展。此外，具核梭杆菌还能产生多种毒性物质，如内毒素、蛋白酶、溶血素等。内毒素可以激活宿主的免疫细胞，释放大量炎症介质，引发强烈的炎症反应，导致根尖周组织的损伤和破坏；蛋白酶能够降解根尖周组织中的蛋白质成分，破坏组织的正常结构和功能；溶血素则可以溶解红细胞，进一步加重炎症反应和组织损伤。4.1.4普雷沃菌属普雷沃菌属是革兰氏阴性厌氧菌，其中中间普雷沃菌在慢性根尖周炎的研究中备受关注。中间普雷沃菌呈短杆状或球杆状，无芽孢，无动力。它对生长环境要求较为严格，需要在厌氧条件下，并且补充多种维生素、氨基酸和血液成分等才能良好生长。众多研究表明，中间普雷沃菌在慢性根尖周炎患牙根管内的检出率较高。有研究采集慢性根尖周炎患牙根管样本，采用16SrRNA-PCR技术检测发现，中间普氏菌的检出率达到39.13%。进一步分析发现，中间普雷沃菌的检出与慢性根尖周炎的临床症状存在一定的相关性。在有自发痛症状组中，中间普雷沃菌的检出率高于无自发痛症状组，这提示根管内中间普雷沃菌感染可能与患牙的自发痛症状密切相关。中间普雷沃菌的致病机制主要与其产生的多种毒力因子有关。它能够产生大量的蛋白酶、胶原酶、透明质酸酶等酶类物质。这些酶可以降解根尖周组织中的蛋白质、胶原蛋白、透明质酸等成分，破坏组织的正常结构和功能，导致根尖周组织的炎症和破坏。此外，中间普雷沃菌还能产生内毒素，内毒素可以激活宿主的免疫系统，引发炎症反应。它可以刺激巨噬细胞、中性粒细胞等免疫细胞释放肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等炎症介质，这些炎症介质能够进一步加剧炎症反应，导致根尖周组织的充血、水肿、渗出和组织坏死。同时，中间普雷沃菌还可以通过与其他细菌的相互作用，协同致病，共同促进慢性根尖周炎的发展。4.2兼性厌氧菌与其他细菌4.2.1粪肠球菌粪肠球菌是一种常见的兼性厌氧菌，在慢性根尖周炎根管治疗失败病例的细菌学研究中备受关注。研究表明，粪肠球菌在根管治疗失败病例中的检出率相当高。在一些研究中，对根管治疗失败且伴有根尖周炎症状的患牙进行细菌检测，结果显示粪肠球菌的检出率可达到30%-50%。这表明粪肠球菌在根管治疗失败后的根管内感染中占据重要地位。粪肠球菌具有多种特性，使其在根管治疗失败中发挥关键作用。它对环境有很强的适应能力，能在多种不利条件下生存。在根管治疗过程中，根管内的环境会发生改变，如药物的使用、机械清理等，但粪肠球菌能够耐受这些变化。它可以在低氧、高pH值以及含有多种抗菌药物的环境中存活。例如，即使在使用了常用的根管消毒药物如氢氧化钙、次氯酸钠等后，粪肠球菌仍可能在根管内残留并继续繁殖。粪肠球菌还具有较强的黏附能力。它能通过表面的黏附素等物质，牢固地黏附在根管壁的牙本质上。这种黏附能力使得粪肠球菌在根管治疗时难以被彻底清除。它可以形成生物膜，生物膜中的细菌相互聚集，进一步增强了其对抗生素和宿主免疫防御的能力。在生物膜内，细菌之间通过信号传导等方式相互协作，共同抵抗外界的干扰。而且，生物膜的存在还会阻碍根管治疗药物的渗透，使得药物难以到达细菌所在部位，从而无法有效地杀灭细菌。此外，粪肠球菌能够产生多种毒力因子。它可以分泌一些酶类，如蛋白酶、溶血素等。蛋白酶能够降解根尖周组织中的蛋白质成分，破坏组织的正常结构和功能；溶血素则可以溶解红细胞，导致炎症反应加重。粪肠球菌还可以产生一些毒素，这些毒素能够刺激宿主的免疫系统，引发过度的免疫反应，进一步损伤根尖周组织。4.2.2链球菌链球菌是口腔中常见的菌群之一，在慢性根尖周炎根管内也有一定的定植情况。研究发现，链球菌在慢性根尖周炎患牙根管内的检出率在不同研究中有所差异，大致在10%-30%之间。不同种类的链球菌在根管内的定植情况也不尽相同。变形链球菌、血链球菌等是较为常见的定植于根管内的链球菌种类。链球菌在慢性根尖周炎的发展过程中可能扮演着重要角色。它具有较强的黏附能力，能够通过表面的黏附蛋白等物质附着在牙体硬组织表面，包括根管壁。这种黏附作用使得链球菌能够在根管内定植并繁殖。链球菌还可以利用糖类等物质进行代谢，产生酸性物质。这些酸性物质会导致牙体硬组织脱矿，进一步破坏根管的结构。长期的酸性环境还会影响根管内其他细菌的生存和生长，改变根管内的微生物群落结构。链球菌与慢性根尖周炎的症状之间存在一定的关联。一些研究表明，当根管内链球菌数量较多时，患者可能更容易出现疼痛、咬合不适等症状。这可能是因为链球菌产生的代谢产物和毒力因子会刺激根尖周组织，引发炎症反应。链球菌产生的一些毒素可以激活宿主的免疫细胞，释放炎症介质，导致根尖周组织的充血、水肿和疼痛。此外，链球菌还可能与其他细菌协同作用，共同促进慢性根尖周炎的发展。它可以与厌氧菌如消化链球菌、普雷沃菌属等相互作用，增强这些细菌的致病能力，加重根尖周组织的破坏。4.2.3白色念珠菌等真菌白色念珠菌是一种常见的真菌，在慢性根尖周炎感染根管内时有发现。研究显示，白色念珠菌在慢性根尖周炎根管内的检出率约为5%-15%。除了白色念珠菌外，其他一些真菌如热带念珠菌、近平滑念珠菌等也可能存在于感染根管内，但相对较少见。白色念珠菌等真菌在感染根管内的致病机制较为复杂。白色念珠菌具有黏附能力，它可以通过表面的黏附蛋白等物质附着在根管壁的牙本质上。这种黏附作用使得白色念珠菌能够在根管内定植，为其进一步生长繁殖提供条件。白色念珠菌能够分泌多种水解酶，如蛋白酶、磷脂酶等。这些水解酶可以降解根尖周组织中的蛋白质、磷脂等成分，破坏组织的正常结构和功能。蛋白酶可以分解根尖周组织中的胶原蛋白，导致组织的弹性和强度下降；磷脂酶则可以破坏细胞膜的磷脂双分子层，影响细胞的正常功能。白色念珠菌还可以引起宿主的免疫反应。当白色念珠菌侵入根尖周组织后，会刺激机体的免疫系统，引发炎症反应。免疫细胞如中性粒细胞、巨噬细胞等会聚集到感染部位，试图清除白色念珠菌。然而，白色念珠菌可以通过一些机制逃避宿主的免疫防御。它可以改变自身的表面结构，降低被免疫细胞识别的概率。白色念珠菌还可以分泌一些免疫抑制因子，抑制免疫细胞的活性，削弱机体的免疫功能。此外，白色念珠菌在根管内还可能与细菌相互作用，协同致病。它可以与细菌形成混合生物膜，在生物膜内，细菌和真菌相互协作，共同抵抗外界的干扰，增强了它们的致病能力。五、细菌学检测结果与临床症状关联5.1不同细菌检出与疼痛症状在慢性根尖周炎的病程中，疼痛是患者最为常见且困扰的症状之一，而根管内细菌的种类和分布与疼痛症状的产生密切相关。众多研究表明，中间普氏菌的检出率与患牙的自发痛症状存在显著的正相关关系。有研究运用16SrRNA-PCR技术对23例慢性根尖周炎患牙根管样本进行检测，结果显示中间普氏菌的检出率为39.13%，且在有自发痛症状组中，中间普氏菌的检出率明显高于无自发痛症状组，差异具有统计学意义。这一结果提示，根管内中间普氏菌的感染很可能是导致患牙出现自发痛的重要因素之一。中间普氏菌引发疼痛症状的机制较为复杂。该菌能够产生大量的蛋白酶、胶原酶、透明质酸酶等酶类物质。这些酶可以降解根尖周组织中的蛋白质、胶原蛋白、透明质酸等成分，破坏组织的正常结构和功能，导致根尖周组织的炎症和破坏。当根尖周组织受到破坏时，会刺激周围的神经末梢，从而引发疼痛信号的传递，使患者感受到自发痛。中间普氏菌还能产生内毒素，内毒素可以激活宿主的免疫系统，引发炎症反应。它可以刺激巨噬细胞、中性粒细胞等免疫细胞释放肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等炎症介质。这些炎症介质不仅会进一步加剧炎症反应，导致根尖周组织的充血、水肿、渗出和组织坏死，还会对神经末梢产生刺激作用，使神经末梢的敏感性增加，从而加重疼痛症状。除了中间普氏菌，其他一些细菌的检出也与疼痛症状存在一定关联。具核梭杆菌在感染根管中常是优势菌，它能与多种口腔细菌发生共聚，形成复杂的微生物群落。这种共聚作用不仅有利于细菌在根管内的定植和生存，还能增强细菌群体的致病能力。具核梭杆菌产生的内毒素、蛋白酶、溶血素等毒性物质，会导致根尖周组织的损伤和破坏，进而引发疼痛症状。内毒素可以激活宿主的免疫细胞，释放大量炎症介质，引发强烈的炎症反应，导致根尖周组织的疼痛；蛋白酶能够降解根尖周组织中的蛋白质成分，破坏组织的正常结构和功能，也会刺激神经末梢产生疼痛；溶血素则可以溶解红细胞，进一步加重炎症反应和组织损伤，间接导致疼痛症状的出现。链球菌在慢性根尖周炎根管内也有一定的定植情况。当根管内链球菌数量较多时，患者可能更容易出现疼痛、咬合不适等症状。这可能是因为链球菌产生的代谢产物和毒力因子会刺激根尖周组织，引发炎症反应。链球菌产生的一些毒素可以激活宿主的免疫细胞，释放炎症介质，导致根尖周组织的充血、水肿和疼痛。链球菌还可能与其他细菌协同作用，共同促进慢性根尖周炎的发展，进一步加重疼痛症状。5.2细菌种类与根尖周病变程度细菌种类和数量与根尖周病变的范围、牙槽骨吸收程度之间存在着紧密而复杂的联系，这一关系在慢性根尖周炎的发展进程中起着关键作用。许多研究通过大量的临床样本和实验数据，深入探讨了这一关联。有研究表明，在慢性根尖周炎患者中，感染根管内的细菌种类和数量与根尖周病变的范围呈现出显著的正相关关系。当根管内存在多种细菌混合感染，且细菌数量较多时，根尖周病变的范围往往更大。这是因为不同种类的细菌会产生各自独特的毒力因子和代谢产物，这些物质相互作用，协同破坏根尖周组织。具核梭杆菌能与多种口腔细菌发生共聚，形成复杂的微生物群落。这种共聚作用不仅增强了细菌在根管内的定植和生存能力，还使得它们产生的毒性物质增多，从而导致根尖周组织的炎症反应更为剧烈，病变范围进一步扩大。细菌种类和数量与牙槽骨吸收程度也密切相关。牙槽骨吸收是慢性根尖周炎的重要病理特征之一，其吸收程度直接反映了疾病的严重程度。研究发现，一些特定的细菌种类在牙槽骨吸收过程中扮演着关键角色。牙龈卟啉单胞菌、中间普雷沃菌等被认为是导致牙槽骨吸收的主要致病菌。这些细菌能够产生多种酶类和毒素，如胶原酶、蛋白酶、内毒素等。胶原酶和蛋白酶可以降解牙槽骨中的胶原蛋白和其他细胞外基质成分，破坏牙槽骨的结构；内毒素则可以激活宿主的免疫系统，引发炎症反应，刺激破骨细胞的活性，促进牙槽骨的吸收。有研究通过动物实验发现，将牙龈卟啉单胞菌接种到实验动物的根尖周组织中，能够导致明显的牙槽骨吸收，且随着细菌数量的增加，牙槽骨吸收的程度也更为严重。细菌的协同作用也会对牙槽骨吸收产生影响。在慢性根尖周炎感染根管内，多种细菌往往共同存在，它们之间的相互作用会影响细菌的致病能力。一些研究表明，消化链球菌可以促进其他厌氧菌的生长和繁殖，增强它们的致病力。当消化链球菌与牙龈卟啉单胞菌等致牙槽骨吸收的细菌共同存在时，可能会加剧牙槽骨的吸收过程。这是因为消化链球菌产生的一些物质可以为其他细菌提供营养和生存环境，促进它们产生更多的毒性物质，从而对牙槽骨造成更大的破坏。此外，细菌的耐药性也可能间接影响根尖周病变的程度。随着抗生素的广泛使用，根管内细菌的耐药性问题日益严重。当细菌对常用的抗菌药物产生耐药性时，根管治疗过程中难以有效地杀灭这些细菌，导致感染持续存在，炎症无法得到有效控制。这可能会进一步加重根尖周组织的破坏，使根尖周病变范围扩大，牙槽骨吸收程度加剧。5.3细菌检测对治疗方案选择的指导细菌学检测结果为慢性根尖周炎的治疗方案选择提供了关键依据，在指导临床治疗中发挥着不可或缺的作用。根据检测出的细菌种类和药敏试验结果，医生能够更加精准地选择合适的抗生素，提高治疗效果，减少耐药菌的产生。当检测出根管内存在粪肠球菌等细菌时，由于粪肠球菌对多种抗生素具有耐药性，传统的治疗药物可能效果不佳。通过药敏试验，若发现该菌对万古霉素敏感，医生则可选用万古霉素进行针对性治疗。这不仅能够更有效地杀灭细菌，控制感染，还能避免盲目使用抗生素导致的耐药问题。对于一些对青霉素类药物敏感的细菌，如部分链球菌，使用阿莫西林等青霉素类抗生素可以取得较好的治疗效果。在选择抗生素时，还需考虑患者的个体情况，如年龄、肝肾功能、过敏史等。对于肝肾功能不全的患者，应避免使用对肝肾功能有较大损害的抗生素；对于有青霉素过敏史的患者，则需选用其他类别的抗生素。细菌学检测结果还能帮助医生确定根管治疗的重点。如果检测发现根管内以厌氧菌感染为主，如消化链球菌、普雷沃菌属等，那么在根管治疗过程中，应特别注重对厌氧菌的杀灭和控制。在根管消毒时，可选用对厌氧菌有较强抑制作用的药物，如氢氧化钙、甲醛甲酚等。氢氧化钙具有强碱性，能够破坏细菌的细胞膜和细胞壁，抑制厌氧菌的生长繁殖；甲醛甲酚则具有较强的杀菌作用，对多种厌氧菌都有良好的杀灭效果。此外，在根管预备过程中，要更加彻底地清理根管，去除感染物质和坏死组织，为药物的作用创造良好的环境。因为厌氧菌大多存在于根管的深部和侧支根管中，如果根管清理不彻底，细菌难以被完全清除，容易导致治疗失败。对于根管内存在真菌如白色念珠菌感染的情况，治疗方案则需进行相应调整。抗真菌药物的使用成为关键，可选用制霉菌素、氟康唑等药物进行治疗。制霉菌素能够与真菌细胞膜上的甾醇结合，破坏细胞膜的通透性，从而抑制真菌的生长；氟康唑则通过抑制真菌细胞色素P450酶的活性，影响真菌细胞膜麦角固醇的合成，达到杀菌的目的。在根管消毒时，可将抗真菌药物制成糊剂或溶液，封入根管内，以确保药物能够充分接触并杀灭真菌。同时，由于真菌容易在根管内形成生物膜，增加治疗难度，因此在根管预备过程中，要尽量去除根管壁上的生物膜，提高药物的渗透和作用效果。六、结论与展望6.1研究