北大儿科学课件第7章 免疫性疾病

作者：

安云飞、赵晓东单位：重庆医科大学第七章

免疫性疾病第一节概述第二节原发性免疫缺陷病第三节继发性免疫缺陷病重点难点熟悉了解掌握儿童免疫特征原发性免疫缺陷病的共同临床表现和治疗原则儿童常见PID原发性免疫缺陷病分类命名原则继发性免疫缺陷病获得性免疫缺陷综合征儿科学（第9版）概述第一节

﹡

吞噬功能：

--巨噬细胞

，

树突状细胞（APC）↓

--中性粒细胞↓

﹡T淋巴细胞：

--CD40L↓，

CD28表达↓

--TH1/TH2↓

﹡B淋巴细胞：

--只有IgG能通过胎盘，IgG2在2岁后才发育

﹡补体各成分均低于成人，3～6个月逐渐达到成人水平儿科学（第9版）

儿童时期免疫系统特征

1412108642g/L1.80.6123456789101112mosMaternalIgG

TotalIgG

BabyIgGIgG的个体发育儿科学（第9版）

g/L1412108642

1.8-0.64812ms2481012yrsIgGIgMIgA

免疫球蛋白的个体发育儿科学（第9版）

儿童免疫总体特点出生时免疫细胞已发育成熟新生儿期间存在暂时性免疫功能低下主要原因为未接触抗原并形成免疫记忆儿科学（第9版）原发性免疫缺陷病第二节定义：是指因免疫细胞（淋巴细胞、吞噬细胞等）和免疫分子（可溶性因子白细胞介素、补体、免疫球蛋白和细胞膜表面分子等）发生缺陷引起的机体抗感染免疫功能低下或免疫功能失调的一组临床综合征

继发性免疫缺陷病（secondaryimmunodeficiencydisease，SID）：出生后的环境因素或其他原发疾病所致免疫功能低下所致疾病，当去除不利因素后，免疫功能一般可恢复正常

原发性免疫缺陷病

（primaryimmunodeficiencydisease，PID）

免疫缺陷病儿科学（第9版）原发性免疫缺陷病定义：是由基因突变造成免疫细胞数量和（或）功能异常的一类疾病。发病率：不同疾病发病率不一，共发现约300种致病基因，每种发病率约在1/10000~1/1000000之间，总的发病率约1/（2000~10000）活产婴，我国累计存活有明显症状病例可达200000例。主要临床表现：反复感染、自身免疫病、易感肿瘤。儿科学（第9版）以往以发现疾病的人名或地名来命名

现在以分子遗传学基础或功能障碍的机制来命名

Bruton病→X-连锁无丙种球蛋白血症（X-linkedagammaglobulinemia，XLA，BTK缺陷）

Swiss型ID→严重联合免疫缺陷病（severecombinedID，IL2RG缺陷）

原发性免疫缺陷病的命名儿科学（第9版）PID分类（IUIS2017）联合免疫缺陷具有综合征特点的联合免疫缺陷抗体为主的免疫缺陷免疫失调性疾病先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷固有免疫缺陷自身炎症性疾病补体缺陷原发性免疫缺陷病拟表型儿科学（第9版）儿科学（第9版）（1）联合免疫缺陷①T细胞缺陷、B细胞正常重症联合免疫缺陷病（T-B+SCID）包括

c链缺陷、JAK3缺陷、IL-17Ra缺陷、CD45缺陷、CD3δ／CD3ε／CD3ζ缺陷、冠蛋白-1A（Coronin-1A）缺陷、LAT缺陷等②T细胞和B细胞均缺如SCID（T-B-SCID）重组活化基因（RAG1／2）缺陷、DNA铰链修复1C蛋白（DCLREIC，Artemis）缺陷、DNA活化蛋白激酶催化亚基（DNAPKcs）缺陷、DNA连接酶IV缺陷（LIG4）、XLF缺陷、腺苷脱氨酶（ADA）缺陷、网状系统发育不良③病情相对较轻的联合免疫缺陷病DOCK2缺陷、CD40缺陷、CD40L缺陷、ICOS缺陷、CD3γ缺陷、CD8缺陷、ZAP70缺陷、MHC-I/MHC-II缺陷、DOCK8缺陷、Rhoh缺陷、MST1缺陷、TCRα缺陷、LCK缺陷、MALT1缺陷、CARD11缺陷、BCL10缺陷、BCL11B缺陷、IL-21缺陷、IL21R缺陷、OX40缺陷、IKBKB缺陷、NIK缺陷、RelB缺陷、Moesin缺陷、TFRC缺陷PID分类（1）：联合免疫缺陷儿科学（第9版）（2）具有综合征特点的联合免疫缺陷①免疫缺陷伴先天性血小板减少症Wiskott-Aldrich综合征（WAS失功能突变）、WIP缺陷、ARPC1B缺陷②DNA修复缺陷包括毛细血管扩张性共济失调综合征（AT基因突变）、毛细血管扩张性共济失调样疾病（MRE11突变）、Nijmegen断裂综合征（NBS1基因突变）、Bloom综合征（DNA螺旋酶Ql样物即BLM基因突变）、伴着丝点不稳定和面部异常的免疫缺陷综合征（包含ICF1-ICF4四种）、PMS2缺陷，或称错配修复缺陷导致类别转换重组障碍。RNF168缺陷、MCM4缺陷、连接酶1缺陷（LIG1）、聚合酶ε亚单位1/2缺陷、NSMCE3缺陷、NSMCE3缺陷、GINS1缺陷。均为常染色体隐性（AR）遗传③伴其他先天异常的胸腺发育不全

DiGeorge综合征，染色体22q11.2缺失综合征。TBX1缺陷、CHARGE综合征、FOXN1缺陷④免疫-骨发育不良包括软骨毛发发育不全（RMRP缺陷）、Sehimke综合征（SMARCALL缺陷）、MYSM1缺陷、MOPD1缺陷、EXTL3缺陷⑤高IgE综合征（HIES）Job综合征（AD遗传，STAT3GOF突变）、Comel-Netherton综合征（SPINK5缺陷）、PGM3缺陷⑥先天性角化不良、骨髓发育不良、短端粒综合征DKC1、NHP2、NOP10、RTEL1、TERC、TERT、TINF2、TPP1、DCLRE1B、PARN、WRAP53等基因突变；Coatsplus综合征⑦维生素B12及叶酸代谢障碍；⑧外胚层发育不良伴免疫缺陷；⑨钙通道缺陷；⑩其他缺陷PID分类（2）：具有综合征特点的联合免疫缺陷儿科学（第9版）（3）以抗体为主的免疫缺陷①各种Ig严重降低伴B细胞严重降低或缺失：X连锁无丙种球蛋白血症（XLA）；AR无丙种球蛋白血症包括Btk缺陷、μ重链缺陷、λ5缺陷、Igα缺陷、Igβ缺陷、BLNK缺陷、PIK3R1缺陷、E47转录因子缺陷等②至少两种血清Ig显著降低伴B细胞正常或降低未发现致病基因的常见变异型免疫缺陷病（CVID）、PIK3CD（GOF）、PIK3R1（LOF）、PTEN（LOF）、CD19缺陷、CD20缺陷、CD21缺陷、CD81缺陷、诱导共刺激分子（ICOS）缺陷、跨膜蛋白活化因子钙离子信号调节亲环素配体（TACI）缺陷、B细胞活化因子（BAFF）受体缺陷，TWEAK缺陷等③血清IgA及IgG严重降低伴IgM正常或升高及B细胞数目正常活化诱导的胞嘧啶核苷脱氨酶（AID）缺陷、尿嘧啶-DNA转葡糖基酶（UNG）缺陷、INO80缺陷、MSH6缺陷④同种型或轻链缺陷伴B细胞数量正常Ig重链缺失、κ链缺陷、独立的IgG亚类缺陷、IgA缺陷伴IgG亚类缺陷、选择性IgA缺陷、特异性抗体缺陷、婴儿期暂时性低丙种球蛋白血症（B细胞数量正常）、选择性IgM缺陷、CARD11功能获得性突变PID分类（3）：以抗体为主的免疫缺陷儿科学（第9版）（4）免疫失调性疾病①家族性噬血细胞淋巴组织细胞增生综合征（FLH）穿孔素缺陷、UNC13D缺陷、突触融合蛋白

11（STX11）缺陷，STXBP2缺陷、FAAP24缺陷②家族性噬血综合征伴色素减褪Chediak—Higashi综合征、Griscelli综合征2型、2型和10型Hermansky-Pudlak综合征③调节性T细胞缺陷X连锁多内分泌腺病-肠病-免疫失调综合征、CD25缺陷、CTLA4缺陷、LRBA缺陷、STAT3功能获得性突变、BACH2缺陷④伴或不伴淋巴增殖的自身免疫病自身免疫性多内分泌腺病伴念珠菌病和外胚层发育不良（APECED）、ITCH缺陷、TPP2缺陷、JAK1功能获得性突变、氨酰基脯氨酸二肽酶缺陷⑤自身免疫淋巴增生综合征（ALPS，Canale-Smith综合征）FAS、FASL、caspase10、caspase8、FADD等凋亡通路相关基因缺陷⑥免疫失调伴结肠炎IL10、IL10Ra、IL10Rb等基因缺陷；NFAT5单倍体剂量不足。⑦易感EBV的淋巴增殖性疾病X连锁淋巴组织增生综合征l（XLP1）、XLP2、X连锁凋亡抑制因子（XIAP）缺陷、Itk缺陷、CD27缺陷、CTPS1缺陷、RASGRP1缺陷、CD70缺陷、RLTPR缺陷、MAGT1缺陷、PRKCD缺陷等PID分类（4）：免疫失调性疾病儿科学（第9版）（5）先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷

①严重先天性粒细胞减少症；②Kostmann病；③周期性中性粒细胞减少症；④X连锁粒细胞减少／脊髓发育不良；⑤P14缺陷；⑥白细胞黏附缺陷（LAD）1型；⑦LAD2型；⑧LAD3型；⑨Rac2缺陷；⑩β肌动蛋白缺陷；⑪局限性幼年牙周炎；⑫Papillon-Lefe’vre综合征；⑬特殊颗粒缺陷；⑭Shwachman-Diamond综合征；⑮X连锁慢性肉芽肿性疾病（CGD）；⑯常染色体CGD；⑰中性粒细胞G-6PD缺陷等；共39种PID分类（5）：先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷（6）固有免疫缺陷

①孟德尔遗传分支杆菌易感性疾病；②疣状表皮发育不良（HPV）；③严重病毒感染性疾病；④HSV脑炎；⑤侵袭性真菌病；⑥皮肤黏膜念珠菌病；⑦细菌易感的TLR通路缺陷；⑧其他与非造血组织相关的免疫缺陷病；共52种PID分类（6）：固有免疫缺陷（7）自身炎症性疾病

①I型干扰素病：Aicardi-Goutieres综合征I型、RNASEH2B、RNASEH2C、RNASEH2A缺陷等；②炎症小体相关性疾病：家族性地中海热（MEFV）；甲羟戊酸激酶缺陷（高IgD综合征）；Muckle-Wells综合征；家族性寒冷性自身炎性综合征（CIAS）；新生期多系统炎症疾病（NOMID）或婴儿期慢性神经表皮关节（CINCA）综合征；NLRP1缺陷；③非炎症小体相关性疾病：肿瘤坏死因子受体相关的周期热综合征（TRAPS）、化脓性无菌性关节炎-脓皮病性坏疽-痤疮综合征、Blau综合征、慢性复发性多灶性骨髓炎及先天性红细胞生成异常性贫血（Majeed综合征）等；共37种PID分类（7）：自身炎症性疾病儿科学（第9版）（8）补体缺陷：补体9个活性成分（C1～C9）和5个调节蛋白（C1抑制物、C4结合蛋白、备解素、H因子和I因子）组成，上述成分均可发生缺陷。

C1q

、C1r

、C1s

、C2、C3、C4、C5、C6、C7、C7a、C8a、C8b、C9、C1抑制物、I因子、H因子、D因子缺陷、备解素缺陷、补体受体3缺陷、CD59缺陷、阵发性睡眠性红细胞尿和甘露聚糖凝集素缺陷等；共30种（9）原发性免疫缺陷病拟表型

①体细胞突变相关疾病：TNFRSF6体细胞突变、RAS相关白细胞增殖性疾病（NRAS、KRAS功能获得性突变、）STAT5b功能获得性突变、NLRP3缺陷、STAT3功能获得性突变；②自身抗体相关性疾病：产生针对IL-17、IL-22、IL-6、GM-CSF、CI抑制物等的自身抗体PID分类（8）：补体缺陷PID分类（9）：原发性免疫缺陷病拟表型PID主要类别构成比T细胞/B细胞联合缺陷

补体缺陷吞噬细胞缺陷T细胞缺陷

2%50%20%10%

18%抗体缺陷儿科学（第9版）PID共同临床表现儿科学（第9版）

-特点：反复、严重、持久、难治的感染

-感染部位：肺炎、中耳炎、鼻窦炎、关节、皮肤、消化道、泌尿道、深部脏器

-病原：多种多样，与缺陷基因及所致免疫功能缺陷相关，可能为广谱或窄谱

-机会感染：卡氏肺囊虫、隐孢子菌、正常菌群

-减毒活疫苗感染：卡介苗、口服脊髓灰质炎疫苗等

反复和慢性感染

儿科学（第9版）自身免疫病血液系统：自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少、粒细胞减少、全血细胞减少内分泌腺：甲状腺、胰腺、甲状旁腺等其他器官：关节炎、血管炎、肾炎、胆管炎、肠病、间质性肺病、狼疮样疾病等儿科学（第9版）易患肿瘤淋巴瘤白血病其他肿瘤：皮肤癌、肺癌、脑部肿瘤等儿科学（第9版）其他临床表现家族史：约30%PID病人有家族史生长发育迟缓：如严重联合免疫缺陷病肝脾淋巴结肿大：如淋巴增殖类疾病扁桃体/淋巴结缺如：如无丙种球蛋白血症儿科学（第9版）实验室过筛检查

■B细胞缺陷

-血清IgG，IgM，

IgA水平

-疫苗抗体反应

-IgG亚类

-外周血B细胞计数（CD19orCD20）

■T细胞缺陷

-外周血淋巴计数和形态学观察

-外周血T细胞亚群（CD3，CD4，CD8）

-抗原或丝裂原增殖反应儿科学（第9版）实验室过筛检查

■吞噬细胞缺陷

-外周血中性粒细胞计数和形态学观察

-四唑氮蓝染料试验（NBT）

-趋化功能

■补体缺陷

-CH50活性

-C3

、C4水平和其它补体成分测定

儿科学（第9版）PID确诊手段基因分析：金标准，遗传咨询基础蛋白表达检测：快速，流式细胞仪、蛋白印迹免疫功能分析儿科学（第9版）基因测序WAS蛋白流式细胞检测健康对照病人治疗原则：一般治疗营养支持：胃肠外营养、钙剂、肠道过敏病人的特殊处理隔离、层流病房，预防感染T细胞缺陷患儿不宜输新鲜血制品，以防发生移植物抗宿主反应（GVHR）。若必需输血或新鲜血制品时，应先将血液进行放射照射防止巨细胞病毒（CMV）血源性感染，供血者应作CMV筛查。CMV可通过母乳传播，母乳母亲需检测CMV状态DNA修复缺陷病人尽量减少放射线暴露，CT/放疗最好不作扁桃体和淋巴结切除术，脾切除术视为禁忌，病情需要切脾患儿需要抗生素预防肺炎链球菌及脑膜炎球菌接种活疫苗需咨询专科医师儿科学（第9版）治疗原则：替代治疗静脉丙种球蛋白：0.3～0.5g/（kg•m），个体化特异性免疫血清：VZIG，RIG，TIG，HBIG，

RSV-IG血浆：含有多种活性成分，10～20ml/kg其他：

酶，IFN-γ，IL-2儿科学（第9版）PID构成比治疗原则：根治造血干细胞移植：为最主要的免疫重建方法，但并非所有的PID均应该行造血干细胞移植。干细胞来源包括骨髓、外周血、脐带血基因治疗：除造血干细胞移植外最具前景的根治手段胸腺移植：胸腺上皮细胞缺陷（APCED）儿科学（第9版）关键预防技术：新生儿筛查、产前诊断与遗传咨询TRECS/KRECS用于T/B细胞缺陷的新生儿筛查，早诊断，避免严重感染的发生，利于增加移植成功率先证者：产前诊断。羊水脱落细胞基因分析，脐静脉流式细胞术分析试管婴儿儿科学（第9版）羊水细胞一代基因测序脐带血蛋白流式细胞分析湿疹、血小板减少伴免疫缺陷综合征（Wiskott-Aldrichsyndrome，WAS）分类：具有综合征特点的联合免疫缺陷X连锁疾病，致病基因为WASP典型临床表现为三联征：湿疹、血小板减少、反复感染轻型可仅有血小板减少，称为X连锁血小板减少症典型病人需要造血干细胞根治治疗儿科学（第9版）WAS病人移植前WAS病人移植后移植前WAS蛋白表达移植后WAS蛋白表达X连锁无丙种球蛋白血症（XLA）又称Bruton’s病，分类为以抗体为主的免疫缺陷X连锁隐性遗传，由btk基因突变引起B细胞发育成熟障碍一般生后3～6月发病，以反复窦肺细菌感染为主要表现，肠道病毒易感各免疫球蛋白普遍降低外周血B细胞/淋巴细胞比例一般小于2%儿科学（第9版）B细胞发育支气管扩张关节炎X连锁重症联合免疫缺陷病（SCID）X连锁隐性遗传病，致病基因为IL2RG，分类为联合免疫缺陷起病早，感染重、感染谱广、卡介苗病、慢性腹泻、身长发育落后应该尽早移植治疗儿科学（第9版）IL-2R信号通路卡介苗感染X连锁慢性肉芽肿病（XCGD）SonMother分类：吞噬细胞数量（或）和功能缺陷X连锁疾病，由CYBB基因缺陷引起粒细胞呼吸爆发功能障碍临床以反复肺部感染、肛周脓肿、肉芽肿形成为主要表现四唑氮蓝试验及二氢罗丹明氧化试验有诊断意义根治需造血干细胞移植儿科学（第9版）肛周脓肿肺部感染皮肤肉芽肿呼吸爆发功能试验病人对照成人原发性免疫缺陷病抗体缺陷多见，尤其是常见变异性免疫缺陷病（CVID）部分病人由于儿童期轻微或无特异性造成延迟诊断部分病人为成年期才起病检出率类似儿童我国成人原发性PID临床和研究几乎属于空白，亟需相应专科医师管理这类病人儿科学（第9版）继发性免疫缺陷病第三节

◆

由于环境因素所致（感染、药物、营养不良、外科、年龄等）

◆发病率很高，是儿童时期的常见病

◆免疫系统广泛受累（T，B，NK，PMN，M

），明显不如原发性免疫缺陷病严重

◆

清除原发疾病或诱因后，免疫功能即能恢复正常儿科学（第9版）继发性免疫缺陷病概述继发性原发性儿科学（第9版）

继发性免疫缺陷病的诱因（1）

■

早产儿和未成熟儿

■

遗传代谢性疾病

染色体异常（21-三体综合征），尿毒症，糖尿病，蛋白质丧失

性肠病，肾病综合征，张力性肌萎缩，镰状细胞贫血

■

营养紊乱

--维生素和微量元素缺乏

--蛋白质-热能营养不良儿科学（第9版）营养紊乱免疫功能低下反复感染

肿瘤自身免疫性疾病儿科学（第9版）继发性免疫缺陷病因交互作用

继发性免疫缺陷病的诱因（2）

■

免疫抑制剂：

放射线、免疫抑制药物、糖皮质激素、抗淋巴细胞

抗体、抗T细胞单抗

■

感染：

先天性风疹，出疹性病毒感染（麻疹、水痘），HIV

感染，巨细胞病毒感染，传染性单核细胞增多症，细

菌性感染，分支杆菌、霉菌或寄生虫感染儿科学（第9版）

继发性免疫缺陷病的诱因（3）

■

肿瘤和血液病

组织细胞增生症、类肉瘤病、霍奇金病和淋巴瘤、

白血病、骨髓瘤、粒细胞减少症和再生障碍性贫血、

骨髓移植后发生的淋巴瘤

■外科及损伤

烧伤、脾切除、麻醉、脑外伤

■

其他

红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化儿科学（第9版）

结论--免疫缺陷病的最常见的临床表现是反复和慢性感染--确诊免疫缺陷病须进行免疫学筛查、基因、蛋白分析--原发性免疫缺陷病是单基因遗传病，治疗原则是替代、干细胞移植和基因治疗--继发性免疫缺陷病是最常见的免疫缺陷病，去除病因后免疫功能大多可恢复儿科学（第9版）获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）继发性免疫缺陷病由HIV感染引起的传染性疾病病人和无症状病毒携带者是本病的传染源血液、精子、子宫和阴道分泌物、唾液、眼泪、

乳汁均有病毒存在，儿童以母婴传播为主发病机制以HIV感染CD4+T淋巴细胞造成免疫缺陷儿科学（第9版）HIV结构图AIDS临床表现1994年美国疾病控制中心根据临床表现和免疫状态将HIV感染进行分类，根据临床表现分为：无临床表现（N），轻度临床表现（A），中度临床表现（B）和严重临床表现（C）。结合免疫学状况又可分为：无免疫学抑制（N1，A1，B1和C1），中度免疫学抑制（N2，A2，B2和C2）和严重免疫学抑制（N3，A3，B3和C3）儿科学（第9版）实验室检查病原学检测

病毒抗体检查（初筛试验）、病毒分离、病毒抗原检测、病毒核酸检测免疫缺陷检测

血淋巴细胞亚群分析：CD4+/CD8+倒置、CD4+T细胞减少

机会性感染病原的检诊：应尽早进行，以便及时明确感染病原，实施针对性治疗

肿瘤监测儿科学（第9版）AIDS诊断与防治诊断：中华医学会儿科学会感染学组与免疫学组：小儿HIV感染和AIDS的诊断标准（2002年）治疗：抗病毒、免疫学治疗、支持及对症治疗、抗感染、抗肿瘤治疗预防：普及艾滋病知识；HIV感染者避免妊娠，HIV感染或AIDS孕妇应规劝其终止妊娠或尽量进行剖宫产；规范献血用血；HIV抗体阳性母亲及其新生儿服用AZT；疫苗预防儿科学（第9版）作者：

王墨、唐雪梅、李秋单位：重庆医科大学第七章

免疫性疾病第四、五节风湿热第六节幼年特发性关节炎第七节过敏性紫癜第八节川崎病重点难点熟悉了解掌握急性风湿热的临床表现和诊断标准幼年特发性关节炎的临床表现及分类标准过敏性紫癜的临床表现及诊断川崎病的临床表现急性风湿热的治疗和预防幼年特发性关节炎的诊断、鉴别诊断及治疗原则过敏性紫癜的治疗原则川崎病的诊断标准及防治原则风湿热的病因、发病机理、病理、鉴别诊断幼年特发性关节炎的病因及发病机理过敏性紫癜的病因及发病机理川崎病的病因、发病机理及病理风湿热第四、五节儿科学（第9版）内容概述病因和发病机制病理临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预防和预后儿科学（第9版）

概述一、概述

风湿热（rheumaticfever，RF）是A组乙型溶血性链球菌感染后发生的全身结缔组织的非化脓性炎性疾病。

主要表现：心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑及皮下小结，以心脏损害最为严重和多见，反复发作可导致永久性心脏瓣膜病变。近年来发病率明显降低，隐匿起病，表现不典型，可主要表现为单纯性心肌炎。

儿科学（第9版）

概述相同的抗原性，产生免疫交叉反应荚膜透明质酸→人体关节、滑膜细胞壁外层蛋白、中层多糖→人体心肌、心瓣膜细胞膜脂蛋白→人体丘脑下核、尾状核循环免疫复合物沉积、细胞免疫反应异常遗传易感性毒素二、病因和发病机制链球菌感染诱导的异常免疫反应链球菌结构示意图

概述细胞浆细胞膜肽聚糖细胞壁多糖成分蛋白质抗原细胞壁荚膜儿科学（第9版）

概述

基本病理改变为结缔组织和胶原纤维弥漫性渗出和增生性病变，主要累及心脏、关节和皮肤，胸膜、肺和肾也可受累。

病变过程分为急性渗出期、增生期、硬化期，三期可交错存在，持续约4～6个月。三、病理儿科学（第9版）

概述急性渗出期结缔组织水肿、变性或坏死，炎性细胞浸润，纤维素及浆液渗出。

部位：心脏、关节，皮肤

持续时间：约1个月三、病理儿科学（第9版）

概述增生期

特征是形成风湿小体（Aschoff小体），是风湿热的病理诊断依据，表明风湿活动。部位：主要存在于心肌和心内膜（包括心瓣膜），还可分布于肌肉及结缔组织（皮下小结）持续时间：约3～4个月

概述风湿小体（箭头处）三、病理儿科学（第9版）

概述硬化期

纤维组织增生和瘢痕形成。以心脏瓣膜损害最突出，在瓣膜的闭锁线上出现赘生物，使瓣膜增厚。部位：主要累及二尖瓣和/或主动脉瓣。持续时间：约2～3个月瓣膜赘生物（箭头处）

概述三、病理儿科学（第9版）

概述

四、临床表现1.一般表现急性患者半数以上病前1～6周有咽炎、扁桃体炎或猩红热感染史。典型的初发病例起病时多有发热，伴苍白、乏力、多汗、食欲不振等。儿科学（第9版）

概述心肌炎

心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律。心尖部可听到Ⅱ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音或主动脉瓣区舒张中期杂音。ECG：P-R间期延长，ST-T改变心内膜炎心尖部出现Ⅱ/Ⅵ级以上全收缩期杂音心尖区有柔和、短促的舒张中期杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音反复发作后造成永久性瓣膜损害心包炎心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大一旦有心包炎表现，提示有严重心脏损害，易发生心力衰竭

2.心脏炎

心肌、心内膜、心包均可受累40%～50%四、临床表现儿科学（第9版）

概述3.关节炎3多发性、游走性大关节炎典型表现有红、肿、热、痛和功能障碍，不典型的仅表现关节痛发病很少超过1个月，不留畸形%

4.舞蹈病3不自主、突发、无目的的快速运动，在兴奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失，可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉为主。其他症状后数周或数月发生，也可为首发症状。%

四、临床表现儿科学（第9版）

概述

皮下小结、环形红斑

5.皮肤症状

概述环形红斑（箭头处）

概述皮下小结（标示处）四、临床表现儿科学（第9版）

概述

链球菌感染证据

抗链球菌抗体（ASO，Anti-DNaseB等）五、辅助检查

风湿热活动指标

白细胞计数增高血沉增快C-反应蛋白阳性儿科学（第9版）

概述心脏损害依据，、心电图－P-R间期延长超声心动图－瓣膜赘生物（箭头处）五、辅助检查儿科学（第9版）

概述六、诊断和鉴别诊断是否为风湿热是否伴心脏炎是否有风湿热活动诊断：儿科学（第9版）

概述

修订的Jones诊断标准主要表现次要表现链球菌感染证据1.心脏炎临床表现1.近期患过猩红热（1）杂音（1）既往风湿热病史（2）心脏增大（2）关节痛2.咽培养溶血性链球菌阳性（3）心包炎（3）发热（4）充血性心力衰竭

3.ASO或风湿热抗链球菌抗体增高2.多发性关节炎实验室检查3.舞蹈病（1）ESR增快，CRP阳性，白细胞增多，贫血

4.环形红斑（2）心电图：P-R间期延长，Q-T间期延长

5.皮下小节

儿科学（第9版）

概述幼年特发性关节炎

鉴别诊断急性白血病

病毒性心肌炎

六、诊断和鉴别诊断儿科学（第9版）

概述无心脏炎患儿卧床休息2周心脏炎无心衰患儿卧床休息4周，心衰患儿卧床休息至心功能恢复后至少8周七、治疗一般治疗和护理

概述青霉素：2周，青霉素过敏改用其他有效抗生素清除链球菌感染儿科学（第9版）

概述抗风湿药物治疗常用阿司匹林，急性期100mg/（kg·d）（最大≤3g/d），2～4周后减量心脏炎首选糖皮质激素，泼尼松2mg/（kg·d）（≤60mg/d），2～4周减量，总疗程8～12周；重症氢化可的松或甲基强的松心力衰竭时大剂量糖皮质激素的应用，慎用洋地黄类药物七、治疗儿科学（第9版）

概述

初发的预防（一级预防）增强体质，预防呼吸道感染复发的预防（二级预防）长效青霉素（120万U肌肉注射，1次/3～4周），对青霉素过敏者可选用红霉素无心脏损害者至少5年（最好至25岁），有心脏损害者终身

八、预防和预后幼年特发性关节炎第六节儿科学（第9版）内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗儿科学（第9版）一、概述JIA是一种青少年起病的慢性骨关节滑膜炎症，呈慢性、进展性过程，是儿童致残及视力损害的主要疾病，预后因型别而异。儿童常见风湿性疾病，发病率（0.83～23）/10万儿科学（第9版）二、病因和发病机制

病因

感染因素链球菌、支原体、病毒（EBV、细小病毒B19）

免疫因素①血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类风湿因子、抗T淋巴细胞抗体；

②CD8+T细胞减少，CD4+/CD8+值增高；

③血清及滑膜液中出现TNF-α、IL-1、IL-2、IL-4、IL-6。

遗传因素

HLA-DR4、DR5和DR8儿科学（第9版）贫血发热关节炎血小板增多骨质疏松生长发育受损IL-6在全身型JIA中的发病机制儿科学（第9版）发病机制JIA是由各种感染（细菌、病毒等）作为外来抗原，作用于具有遗传背景（HLA-DR4等）的人群，激活免疫细胞（T、B细胞），通过直接损伤或分泌细胞因子（TNF-a、IL-6等）、自身抗体（ANA等）触发异常免疫反应，引起自身组织（关节、内脏）的损伤。二、病因和发病机制儿科学（第9版）三、病理关节呈慢性非化脓性滑膜炎症类风湿结节（rheumatoidnodules）多发性非特异性纤维素性浆膜炎类风湿皮疹（rheumatoidrash）眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润儿科学（第9版）分型全身型幼年特发性关节炎（systemicJIA）多关节型，类风湿因子阴性（polyarthritis，RFnegative）多关节型，类风湿因子阳性（polyarthritis，RFpositive）少关节型关节炎（oligoarthritis）与附着点炎症相关的关节炎（enthesitis-relatedarthritis，ERA）银屑病性关节炎（psoriaticarthritis）未分类的关节炎（undifferentiatedarthritis）四、临床表现儿科学（第9版）常见四种亚型临床表现

分型性别常见发病年龄侵犯关节实验室检查关节外表现预后全身型男性60%2~8岁任何关节RF（-）ANA（-）

发热、皮疹25%严重关节炎，警惕MAS多关节型RF（-）女性

90%2~8岁任何关节RF（-）ANA（+）25%

少10%~15%严重关节炎多关节型RF（+）女性80%>8岁任何关节RF（+）100%ANA（+）75%类风湿结节、血管炎50%严重关节炎，致残率高少关节型女性80%<5岁少数大关节，非对称ANA（+）50%50%虹膜睫状体炎10%~20%视力障碍儿科学（第9版）随发热出现的充血性皮疹虹膜睫状体炎双腿不等长儿科学（第9版）关节病变不断进展加重儿科学（第9版）五、实验室检查MRI示多个腕骨侵蚀超声显示膝关节髌上囊积液儿科学（第9版）六、诊断与鉴别诊断1.<16岁

2.一个或几个关节痛或肿胀

3.病程>6周

4.病初6个月的临床表现确定分型

a.多关节炎型：≥5个

b.少关节炎型：≤4个

c.全身型：发热、皮疹、关节炎、器官

受累（肝脾淋巴结肿大、浆膜炎等）

5.除外感染性、肿瘤性和其他风湿性疾病诊断：儿科学（第9版）全身型（systemic-onset，so-JIA）一个或以上的关节炎，同时或之前发热至少2周以上，其中连续每天驰张发热时间至少3天以上，伴随以下一项或更多症状（1）短暂的、非固定的红斑样皮疹；

（2）全身淋巴结肿大；

（3）肝脾肿大；

（4）浆膜炎。警惕巨噬细胞活化综合征（macrophageactivationsyndrome，MAS）六、诊断与鉴别诊断儿科学（第9版）多关节型（polyarticularJIA）多关节型幼年特发性关节炎（RF-）：发病最初的6个月，5个以上关节受累，类风湿因子阴性多关节型幼年特发性关节炎（RF+）：发病最初6个月5个以上关节受累，并且在最初6个月中，2次以上类风湿因子阳性，两次最少间隔3个月以上。

六、诊断与鉴别诊断儿科学（第9版）少关节型（oligoarticularJIA）发病最初6个月1～4个关节受累，有两个亚型（1）持续性少关节型JIA，整个疾病过程中关节受累数小于等于4个

（2）扩展性关节型JIA，病程6个月后关节受累数大于等于5个

六、诊断与鉴别诊断儿科学（第9版）鉴别诊断以高热、皮疹等全身症状为主者

全身感染：败血症、结核、病毒感染恶性病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤

以关节受累为主者：

风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎其他：SLE、MCTD、血管炎综合征（川崎病等）六、诊断与鉴别诊断儿科学（第9版）治疗原则

控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀；预防感染和关节炎症的加重；预防关节功能不全和残疾；

恢复关节功能及生活与劳动能力。

NSAIDsCorticosteroidsBiologicsDMARDs七、治疗儿科学（第9版）七、治疗1.一般治疗（1）体育疗法和物理疗法

（2）心理治疗儿科学（第9版）2.药物治疗

（1）非甾体类抗炎药

（NSAIDs）：布洛芬、萘普生

（2）改变病程抗风湿药（DMARDs）：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特

（3）糖皮质激素（glucocorticoid，GC）：

（4）生物制剂治疗（biologicaltherapy）：TNF-α抑制剂、IL-6单克隆抗体

（5）其他：自体干细胞移植、中药七、治疗儿科学（第9版）幼年特发性关节炎（多/少关节型）诊治建议，中华儿科杂志，2012，50（1）

糖皮质激素（glucocorticoid，GC）用于七、治疗严重血管炎多脏器损害（注意合并MAS）顽固性多关节型少关节型（建议局部注射）眼部并发症（建议局部治疗为主）儿科学（第9版）3.矫正手术

（1）腱鞘切除术

（2）滑膜切除术

（3）人工关节置换术七、治疗过敏性紫癜第七节儿科学（第9版）内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗原则儿科学（第9版）一、概述概念

是多种原因引起的、免疫异常介导的小血管变态反应性疾病病理基础是全身广泛的小血管炎症主要临床特点:皮肤紫癜消化道症状关节肿痛肾脏受累儿科学（第9版）流行病学儿童最常见的风湿性疾病之一重庆医科大学附属儿童医院2011—2015年HSP住院病例数一、概述儿科学（第9版）二、病因和发病机理病因感染：细菌、病毒、支原体、寄生虫药物：磺胺类、非甾体类、苯巴比妥类、抗生素食物：虾、蟹、蛋类其他：疫苗接种、虫咬等遗传：HLA-DW35儿科学（第9版）发病机理：IgA免疫复合物性血管炎二、病因和发病机理IgAIgMIgGIgETCD40L

CD28Ag

IL-4、5、6BCD40B7血管炎Ag儿科学（第9版）三、病理基础病理改变全身广泛的毛细血管、小动脉、小静脉无菌性炎症

毛细血管壁通透性增加，引起水肿和出血，血管周围中性粒细胞等渗出，内皮肿胀，甚至小动脉坏死儿科学（第9版）肾脏病理改变正常肾小球PAS，×400紫癜肾炎，Masson，×400免疫荧光，×400三、病理儿科学（第9版）四、临床表现皮肤紫癜消化道症状关节症状肾脏受累其他：心脏、肺、神经系统儿科学（第9版）皮肤紫癜：具有诊断意义

形态：大小不一，出血性，可触性部位：四肢、臀部、面部，对称分布常伴有皮肤过敏现象：血管神经性水肿分批出现，反复发作四、临床表现儿科学（第9版）消化道症状（50%～75%）恶心、呕吐、腹痛、腹泻甚至便血一般在皮疹出现后发作可以出现外科并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等四、临床表现儿科学（第9版）关节症状（65%～85%）多关节受累，下肢为主：膝、踝、肘、腕关节症状肿胀、疼痛，不伴有发红及皮温升高，不留畸形四、临床表现儿科学（第9版）紫癜性肾炎过敏性紫癜病程六个月内出现血尿和/或蛋白尿

孤立性血尿孤立性蛋白尿血尿和蛋白尿型急性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性肾炎型2016年中华儿科肾脏病学组儿童常见肾脏疾病诊治指南四、临床表现儿科学（第9版）无确诊的特异性检查血常规：WBC可增高、PLT正常大便常规：OB（+）尿液检查：尿常规、12小时Addis计数等出现相应改变毛细血管脆性实验：阳性肾活检：肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎尽早肾活检其他：心电图、胸片、脑电图、B超

五、辅助检查儿科学（第9版）超声检查超声检查对于HSP消化道损伤的早期诊断和鉴别诊断其重要作用。急性期肠道损害显示病变肠壁水肿增厚，回声均匀减低，肠腔向心性或偏心性狭窄，其黏膜及浆膜层呈晕环状低回声表现。HSP排除肠套叠的检查首先是腹部超声。五、辅助检查肠壁水肿增厚，回声减低，黏膜及浆膜层呈晕环状低回声表现（箭头处）儿科学（第9版）消化内镜典型者为紫癜样斑点、孤立性出血性红斑、微隆起，病灶间可见相对正常黏膜，病变多成节段性改变，主要累及胃、十二指肠、小肠和结肠五、辅助检查儿科学（第9版）六、诊断及鉴别诊断

诊断EULAR/PReS2010年诊断标准：可触性皮疹（必要条件）伴如下任何一条：①弥漫性腹痛

；②任何部位活检示IgA沉积

；③关节炎/关节痛

；④肾脏受损表现（血尿和/或蛋白尿）2012年长沙专家共识：典型皮疹急性发作的患儿排除相关疾病可以临床诊断，对于皮疹不典型或未见急性期发作性皮疹者，仍需严格按照标准诊断，必要时行皮肤活检。儿科学（第9版）鉴别诊断免疫性血小板减少性紫癜（ITP）外科急腹症（阑尾炎、肠套叠）其他原因所致关节炎（化脓性、风湿性）其他肾脏疾病六、诊断及鉴别诊断

儿科学（第9版）七、治疗无特异性疗法一般治疗：休息、饮食指导、去除过敏源糖皮质激素和免疫抑制剂抗凝：双嘧达莫、丹参、小分子肝素等钙通道拮抗剂、非甾体抗炎药、中成药等儿科学（第9版）对症处理1.腹痛的处理：解痉、激素2.关节症状的处理3.血管神经性水肿4.紫癜肾炎的治疗（根据临床分型和病理选择方案）

七、治疗儿科学（第9版）激素使用指征急性期：严重腹痛、合并消化道出血严重血管神经性水肿长期：严重肾脏病变

七、治疗川崎病

第八节儿科学（第9版）内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准治疗预后及随访儿科学（第9版）一、概述川崎病为全身性血管炎，主要影响中动脉，又称为皮肤黏膜淋巴结综合征1967年川崎先生对本病首次报道，1976年我国首例川崎病报导80%为5岁以下，平均发病年龄1.5岁，男︰女=1.83︰120%的病例发生冠状动脉损害儿科学（第9版）二、病因和发病机制

病因：流行病学、临床表现支持感染

发病机制：微生物超抗原激活具有遗传易感性患儿的T细胞，引发异常免疫反应，导致免疫性损伤。

超抗原包括葡萄球菌肠毒素，

链球菌红斑毒素，中毒性休克综合征毒素等。儿科学（第9版）二、病因和发病机制超抗原

↓

T淋巴细胞↑（凋亡↓）

↓

IL-1，IL-6，TNF-α↑（P53↓）

↓↓

B淋巴细胞多克隆活化（凋亡↓）

↓↓

自身抗体

↓↓

血管内皮细胞炎症因子

↓↓

黏附分子（ICAM-1，ELAM-1，MHCII）

↓↓

血管壁损害

儿科学（第9版）三、病理血管炎，累及小，中，大动脉，易累及冠状动脉Ⅰ期：1~9天，大、中、小血管炎和血管周围炎，白细胞浸润和水肿;以T淋巴细胞为主；Ⅱ期：12~25天，主要影响中动脉，弹力纤维及肌层断裂和坏死，血栓形成，发生动脉瘤；Ⅲ期：28~31天，中动脉发生肉芽肿；Ⅳ期：数月至数年，血管内膜增厚，出现瘢痕，阻塞的动脉可再通。

儿科学（第9版）四、临床表现发热伴

（1）多形性红斑

（2）眼结膜充血

（3）唇及口腔黏膜充血，唇皲裂和杨梅舌

（4）颈淋巴结肿大

（5）四肢变化：掌跖红斑，肢端硬肿，指趾端脱皮

其他：白细胞尿，肝功损害，贫血，神经系统症状

注意警惕并发巨噬细胞活化综合症

（macrophageactivationsyndrome，MAS）全身型（systemic-onset,so-JIA）儿科学（第9版）唇樱红

草莓舌肢端甲下膜状脱屑肢端硬性肿胀儿科学（第9版）肢端甲下膜状脱屑皮肤多形红斑颈淋巴结肿大疫苗接种处红斑肢端甲下膜状脱屑肢端硬性肿胀结合膜炎儿科学（第9版）五、实验室检查无特异性实验室检查

血液学检查：WBC↑，