《 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1、2版）》解读2026

《NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1、2版）》解读20262025年11月4日，美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《2026NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）》。19d后更新了讨论部分，形成了第2版。现对这两版指南进行简要介绍及讨论。新版指南总体更新不多，主要更新了子宫内膜癌全身系统治疗方案。现将新版指南进行简要介绍及解读。分类和分期子宫肿瘤包括恶性上皮性肿瘤（癌）和恶性子宫间叶细胞肿瘤（肉瘤），前者包括子宫内膜样癌，高危组织类型浆液性癌、透明细胞癌、未分化或去分化癌和癌肉瘤等。后者包括低级别和高级别子宫内膜间质肉瘤、腺肉瘤、未分化子宫肉瘤、平滑肌肉瘤及其他肉瘤（如血管周围上皮样细胞肿瘤PEComa）。采用第8版美国癌症联合委员会（AJCC）分期和国际妇产科联盟（FIGO）2009分期标准，分期详见本刊2018年12月第34卷第12期［1］及2021年12月第37卷第12期［2］。子宫内膜癌2.1

术前辅助检查

包括血常规、肝肾功能检查、生化检查、糖类抗原125（CA125）、子宫内膜活检、病理会诊及影像学检查，建议行肿瘤基因和遗传性癌症风险评估，可考虑行胚系基因和（或）多基因组检测。2.2

子宫内膜样腺癌的治疗2.2.1

保留生育功能指征和方法

保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，而浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。须符合下列所有条件：（1）分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。（2）磁共振成像（MRI）检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。（3）影像学检查未发现可疑转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠禁忌证。（5）经充分咨询患者明确保留生育功能非子宫内膜癌的标准治疗方式。符合上述条件者，进行：（1）治疗前咨询生殖专家。（2）推荐肿瘤基因检测及评估遗传性癌症风险。（3）治疗前明确排除妊娠。（4）主要采用以孕激素为基础的持续性治疗（首选左炔诺孕酮宫内释放系统、或甲地孕酮、或醋酸甲羟孕酮）；可考虑宫腔镜检查和切除病灶；也可考虑双孕激素治疗（甲地孕酮或醋酸甲羟孕酮联合左炔诺孕酮宫内释放系统），并进行体重管理及调整生活方式相关咨询。（5）治疗期间需严密随访，每3~6个月进行1次分段诊刮或子宫内膜活检以评估子宫内膜。完全缓解患者，鼓励积极备孕，每6~12个月进行1次监测或子宫内膜取样。近期无生育计划的患者，可考虑以孕激素为基础的维持治疗。完成生育后或子宫内膜活检发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期，绝经前患者可选择性保留卵巢。若子宫内膜癌持续存在6个月，如之前采用单孕激素治疗，可考虑改双孕激素治疗（甲地孕酮或醋酸甲羟孕酮联合左炔诺孕酮宫内释放系统）；若子宫内膜癌持续存在12个月，行全子宫+双附件切除+手术分期，绝经前患者可选择性保留卵巢。2.2.2

不保留生育功能患者的初始治疗

2.2.2.1

肿瘤局限于子宫体

适合手术者，行全子宫+双附件切除+手术分期（手术分期原则见下文2.7部分）。有条件首选微创手术，手术范围根据术前和术中发现而定，鼓励多学科专家确定。保留卵巢指征见下文2.7部分。经全面分期手术患者术后辅助治疗见下文2.2.3部分。不全手术患者的处理见下文2.2.4部分。不适宜手术治疗的患者，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗，部分患者可考虑激素治疗。

2.2.2.2

怀疑或有肉眼可见子宫颈受侵

行子宫颈活检或盆腔MRI检查，若结果阳性，适合手术者首选全子宫或广泛性子宫切除+双附件切除+手术分期。也可先行外照射放疗±阴道近距离放疗，4~12周后再行全子宫+双附件切除+手术分期（2B级证据）。不适宜立即手术者可先行外照射放疗±阴道近距离放疗，放疗后4~12周适合手术者再行手术切除。如仍无法手术者，则行根治性放疗；也可行全身系统治疗（2B级证据），化疗后评估适合手术再行手术切除，仍不适合手术者行外照射放疗+阴道近距离放疗。2.2.2.3

怀疑肿瘤扩散到子宫外

行糖类抗原（CA）125检查，有临床指征者行影像学检查。病变超出子宫但局限于盆、腹腔内者，行全子宫切除+双附件切除+手术分期/减瘤术，手术目标是尽可能达到无肉眼可测量病灶，也可考虑新辅助化疗后再手术；术后处理见下文2.2.3部分。适合手术但出现远处转移者，可系统治疗±外照射放疗±立体定向放射治疗±全子宫双附件切除。不适合手术者分为：（1）局部转移者，可先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗，4~12周后再次评估是否可以手术治疗；或先行全身系统治疗，根据治疗效果评估选择手术和（或）放疗。（2）远处转移者，先行系统治疗后再评估，根据治疗效果选择手术和（或）放疗。

2.2.3

完成初始手术分期后的后续治疗

Ⅰ期患者的术后处理。见表1。Ⅱ期患者无论组织分化程度，术后辅助治疗首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗±系统治疗（系统治疗为2B级证据）。该期危险因素包括子宫颈间质浸润深度、组织分级和淋巴脉管间隙浸润（LVSI），宫体肌层浸润深度和LVSI也影响Ⅱ期患者辅助治疗的选择。对于组织学分级为G1或G2，肌层浸润深度≤50%，LVSI阴性且子宫颈部位为微小浸润的病变也可选择阴道近距离放疗。Ⅲ和Ⅳ期患者减瘤术后推荐行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。2.2.4

不全手术分期后的治疗

不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或子宫颈侵犯等。处理方法如下：（1）ⅠA期/G1~2级/局限于子宫内膜/LVSI阴性者，可省略影像学检查。其他Ⅰ期患者，先行影像学检查，如结果阴性，ⅠA期/G3/LVSI阴性者，不需要补充手术，按照全面手术分期后相应方案处理。ⅠB期/G1~3级或Ⅰ期/肌层浸润合并LVSI阳性者，可考虑再次手术分期，术后根据分期结果选择相应的治疗方案，若不再次手术分期，则行放疗［外照射放疗和（或）阴道近距离放疗］±系统治疗（系统治疗为2B级证据）；如影像学可疑或阳性，能切除者再次手术，术后辅助治疗方案选择与已行全面手术分期后的患者相同，不适宜再次手术者，行影像学引导活检，按全面手术分期后的期别进行相应的辅助治疗，完成治疗后可考虑再次手术。（2）对于Ⅱ期及以上期别患者，行影像学检查，有指征时活检明确诊断，然后按照全面手术分期后相应期别的辅助治疗方案处理。2.2.5

初始治疗结束后的随访

治疗后前2~3年每3~6月随访1次，以后每6个月随访1次直至第5年，5年后每年随访1次。随访内容包括：体检、初治时有升高或浆液性组织类型者随访时复查CA125、根据临床指征或体检发现的可疑复发征象选择相应的影像学检查、治疗相关的潜在长期及迟发副反应的临床评估和管理，后者包括可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、性健康（阴道扩张器及阴道润滑剂使用、绝经期雌激素局部用药和激素治疗）、戒烟和营养咨询。2.2.6

复发的治疗

Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%，大多数复发发生在治疗后3年内。50%~70%的复发患者有症状。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%~70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。2.2.6.1

影像学检查证实没有远处转移的局部复发

（1）复发位置既往未接受过放疗或仅接受过阴道近距离放疗者：可选择外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗（系统治疗为2B类证据）或手术探查+病灶切除±术中放疗。选择手术者若病灶局限于阴道或阴道旁软组织，术后补充外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗（系统治疗为2B类证据）；病灶不限于阴道或阴道旁软组织，扩散到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结者，术后补充外照射放疗±系统治疗。扩散到达上腹部和腹膜者，微小残留病灶术后可补充系统治疗±外照射放疗，上腹部大块残留病灶按播散性病灶处理。（2）复发位置既往接受过外照射放疗，可选择手术探查+病灶切除±术中放疗和（或）系统治疗±姑息性放疗或阴道近距离放疗［推荐用于较小的阴道和（或）阴道旁转移灶］±系统治疗。2.2.6.2

孤立转移灶

考虑手术切除和（或）外照射放疗或立体定向放疗或消融治疗，或考虑系统治疗（2B级证据）。对于不适合局部治疗或复发者，按播散性转移处理。2.2.6.3

播散性病灶

行系统治疗±姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。2.3

高危组织类型（浆液性癌、透明细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤）子宫内膜癌的治疗

2.3.1

子宫内膜浆液性癌的治疗

初始治疗前行CA125和影像学检查，推荐晚期或转移患者行人表皮细胞生长因子受体2（HER2）检测。（1）适合手术者：行全子宫双附件切除术+手术分期，有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。术后如子宫无残留病灶且手术分期未发现肿瘤可观察；若为非浸润性ⅠA期，术后可选择观察（腹腔冲洗液细胞学结果有助于制定后续治疗方案），或系统治疗±阴道近距离放疗或阴道近距离放疗。如为浸润性ⅠA期、ⅠB期及Ⅱ期，则行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗或外照射放疗±阴道近距离放疗。如为Ⅲ期或Ⅳ期，则行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。（2）不适宜手术者，可先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗，然后再次评估是否手术切除。或先单纯系统治疗，然后根据治疗效果再次评估是否手术和（或）放疗。2.3.2

子宫内膜透明细胞癌的治疗

除了未推荐HER2检测，其他处理和子宫内膜浆液性癌相同（见2.3.1部分）。2.3.3

子宫内膜未分化/去分化癌的治疗

初始治疗前行CA125和影像学检查。（1）适合手术者：行全子宫双附件切除术+手术分期，有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。术后行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。（2）不适宜手术者，可先行系统治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗，然后根据治疗效果再次评估是否手术和（或）放疗。2.3.4

子宫癌肉瘤的治疗

初始治疗前行CA125和影像学检查，推荐晚期或转移患者行HER2检测。（1）适合手术者：行全子宫双附件切除术+手术分期，有条件首选微创手术。有大块病灶者考虑行最大限度减瘤术。Ⅰ期患者术后行系统治疗+阴道近距离放疗；Ⅱ~Ⅳ期患者，行系统治疗（术后3~6周内需开始化疗）±外照射放疗（推荐用于子宫肿瘤中＞50%为肉瘤成分，且上皮成分为高级别病变）±阴道近距离放疗（术后6周开始，与化疗交叉进行）。（2）不适宜手术者，影像学提示病灶局限于子宫±盆腔淋巴结受累，可先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗，然后再次评估是否可以手术切除；或先行系统治疗，然后根据治疗效果再次评估是否手术切除和（或）放疗；若有远处转移，则行系统治疗±外照射放疗或最佳支持治疗。2.4

病理学评估原则（包括癌、癌肉瘤和神经内分泌癌）

（1）子宫：包括子宫切除术的类型、标本的完整性（完整、切开、碎瘤术后或其他）、肿瘤位置（宫腔内膜、子宫下段、息肉）、肿瘤大小、组织学类型、组织分化程度（如适用）、肌层浸润（浸润深度/肌层全层厚度，以mm为单位）、子宫颈间质受累及淋巴脉管间隙浸润。（2）其他受累组织/器官（输卵管、卵巢、阴道、宫旁、腹膜、大网膜及其他）。（3）腹水细胞学。（4）淋巴结（如切除）：前哨淋巴结（SLN）需进行超分期以检测较小肿瘤转移灶；孤立肿瘤细胞分期为N0（i+），虽不会提高分期，但影响辅助治疗决策；淋巴结转移的水平（如盆腔，髂总及腹主动脉旁）；孤立肿瘤细胞转移、微转移及肉眼转移的淋巴结数目；术者或术中寻求病理咨询完成SLN组织标本的肉眼评价，以保证标本中包含淋巴结组织。（5）对Ⅲ期、Ⅳ期和复发患者的组织标本进行雌激素和孕激素受体检测。（6）由于诊断的可重复性存在争议，在子宫内膜癌，尤其是高级别肿瘤中进行肿瘤细胞的形态学评价以判断组织学类型这一方法尚未成熟。（7）对于转移或复发子宫内膜癌患者，可考虑行NTRK基因融合检测。（8）可考虑采用经临床实验室改进修正计划（CLIA）认证的实验室所验证的和（或）美国食品药品监督管理局（FDA）批准的分析方法检测肿瘤突变负荷（TMB）。2.5

分子分型

强烈建议通过FDA批准的检测方法或经CLIA认证的实验室进行全面分子谱分析。强烈鼓励患者参与分子分型相关的临床试验。子宫内膜癌的分子分型为：POLE突变型、微卫星高度不稳定型（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或错配修复缺陷型（mismatchrepair-deficient，dMMR）、无特定分子特征型（NSMP）和p53异常型。回顾性分析表明，不同分型对治疗的反应可能不同，因此与既往指南相比，可能需要升级或降级治疗。目前正在开展前瞻性随机对照试验，以确定分子特征指导的治疗策略在高-中危和高危子宫内膜癌管理中的作用。无论肿瘤组织学类型如何，均建议进行POLE基因（外切酶结构域致病突变）检测、错配修复（MMR）免疫组化（IHC）染色或MSI检测以及p53IHC检测。活检或诊刮（D&C）组织和术后子宫切除术标本均可进行分子分型检测。MMR状态评估通常采用IHC检测。二代测序NGS检测或MSI聚合酶链反应（PCR）检测也是可接受的替代方法。若IHC结果不明确，建议进行MSI检测。MLH1缺失应进一步评估启动子甲基化，以评估是否存在表观遗传机制。强烈建议对任何疑似胚系突变的患者进行遗传咨询。对于有子宫内膜癌和（或）结直肠癌强家族史的患者，无论MMR或MLH1启动子甲基化结果如何，均建议进行遗传咨询和检测［参见NCCN《遗传/家族高风险评估指南：结直肠、子宫内膜和胃癌》中的林奇综合征］。所有p53异常型和所有转移/复发患者，均建议进行HER2IHC检测，IHC结果不明确时，可进行荧光原位杂交（FISH）检测。建议在Ⅲ期、Ⅳ期和复发患者进行雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）检测。对于转移性或复发性子宫内膜癌，建议考虑进行NTRK和RET基因融合检测。建议进行TMB检测。2.6

影像学检查项目选择原则

除非有禁忌证，指南中提及的MRI及计算机断层扫描（CT）均为增强检查，但胸部CT不要求增强。需重视MRI评估局部病灶。氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（FDG-PET-CT）可了解全身转移情况。2.6.1

初始评估

（1）非保留生育功能：建议行胸部X线检查，若结果异常，可行胸部CT平扫。可行盆腔MRI检查以明确肿瘤的原发灶（子宫颈管或子宫内膜）及评估病变的局部转移范围。如术前子宫大小无法摸清，可行盆腔超声检查。对于高级别肿瘤，首选胸部/腹部/盆腔CT检查以了解有无远处转移。对于全宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考虑行胸部/腹部/盆腔CT以评估转移情况。对于可疑转移的患者，可行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟FDG-PET-CT检查。有转移患者需根据症状等临床表现选择其他影像学检查。（2）保留生育功能：首选盆腔MRI检查以排除肌层浸润及了解病变的局部扩散范围，若不适合行MRI检查，可行经阴道超声检查盆腔。建议行胸部X线检查，若结果异常，可行胸部CT平扫。对于可疑转移的患者，可行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟FDG-PET-CT检查。有转移患者需根据症状等临床表现选择其他影像学检查。2.6.2

随访/监测

（1）非保留生育功能：需根据患者症状、风险评估或临床怀疑复发或转移等情况选择影像学检查。（2）保留生育功能：对于药物治疗无效、子宫内膜癌持续6~9个月，尤其仍考虑保留生育功能者，首选复查盆腔MRI。患者出现症状及临床怀疑转移时选择其他影像学检查。保留卵巢的患者可考虑进行盆腔超声监测随访。2.6.3

可疑复发或转移

（1）根据患者临床症状或体格检查结果，选择腹部/盆腔和（或）胸部CT检查。（2）如病情需要，部分患者可考虑全身FDG-PET-CT检查和（或）腹部/盆腔MRI检查。2.7

子宫内膜癌的手术分期原则

（1）除非患者期望并适合保留生育功能，全子宫+双附件切除术和淋巴结评估是病灶局限于子宫者的最基本手术方式，某些有转移患者也可行全子宫双附件切除。（2）需完整取出子宫，避免用分碎器和分块取出子宫。（3）手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进行。对于病灶局限于子宫的患者而言，随机对照试验、Cochrane数据库回顾研究表明，微创手术部位感染、输血、静脉血栓栓塞发生率较低、住院时间缩短、护理费用较低，且不会影响肿瘤学结局，因此首选微创技术。（4）淋巴结评估包括SLN显影和切除，或系统性盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结切除术。即使病变局限于子宫，淋巴结切除术也是分期手术的重要部分。淋巴结切除可以判断预后，为后续治疗提供依据。首选SLN。（5）盆腔淋巴结切除范围包括髂外、髂内、闭孔和髂总淋巴结。（6）深肌层浸润、高级别癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需切除主动脉旁淋巴结并达肠系膜下动脉和肾血管水平。（7）切除可疑或增大的淋巴结排除转移非常重要。（8）某些患者可能不适合做淋巴结切除术。（9）评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。（10）虽然不是分期指标，仍推荐在术中常规取腹水行细胞学检查。（11）腹水细胞学结果不能单独指导辅助治疗。（12）浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤常进行大网膜活检。（13）Ⅱ期患者的标准手术方式是全子宫+双附件切除术，广泛性子宫切除术仅用于需要达到阴性手术切缘时。（14）保留卵巢可适用于绝经前的ⅠA期、G1级子宫内膜样腺癌，卵巢外观正常且无卵巢癌或林奇综合征家族史患者，首选非p53异常、MMR蛋白表达缺失、LVSI阳性或腹水细胞学阳性者。推荐切除输卵管。2.8

SLN活检原则

（1）前瞻性及回顾性研究结果均表明，相比系统性淋巴结切除术，病灶明显局限于子宫的子宫内膜癌患者行SLN可提高转移淋巴结的检出率，且假阴性率较低。SLN定位成功的关键在于外科医生的专业水平及对技术细节的把控。近期研究证据表明SLN也可用于高危组织类型（子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌及子宫癌肉瘤）。（2）术前影像学结果未显示子宫外转移或术中探查无发现明显的子宫外病灶时，可考虑在肿瘤局限于子宫的患者行SLN。（3）子宫颈注射染料法已被证实是一种识别高危转移风险淋巴结的确切方法（即早期子宫内膜癌患者的SLN）。（4）子宫颈浅层（1~3mm）和选择性的深层（1~2cm）注射将染料输送至起源于子宫颈和宫体部的淋巴管道主要层面，即浅筋膜下、中间间质及深层黏膜下的淋巴管源头处。（5）子宫颈注射可使染料很好地渗透至子宫血管和主要的淋巴干，这些管道集中在宫旁部位，穿过阔韧带，通向盆腔SLN，偶尔也通向腹主动脉旁SLN。（6）子宫体部位引流淋巴干常跨过闭锁的脐动脉，盆腔SLN最常位于髂外淋巴结中部、髂内淋巴结腹侧或闭孔区的上部。（7）SLN另一个少见的部位是未跨过脐动脉，而是沿着输尿管系膜向头侧走行，此时SLN常见于髂总淋巴结骶前区。（8）最常用于子宫颈注射的放射性标记胶体是锝-99m（99mTc）；多种染料也可用于注射（1%异硫蓝，1%亚甲蓝及专利蓝）。（9）近期，吲哚菁绿（ICG）作为一种需要近红外线摄像定位的有效成像染料，提供了很高的SLN检出率，目前被普遍应用于临床。（10）SLN另一个潜在临床价值在于SLN中少量肿瘤细胞淋巴结转移只能通过强化的病理超分期技术检出。（11）成功的SLN定位术关键在于术者遵循SLN定位原则，对SLN检出失败的该侧淋巴结进行系统切除术，无论检出结果如何，任何可疑或明显增大的淋巴结均需切除。（12）对于SLN检出失败的病例，可考虑再次行子宫颈注射。（13）如单侧盆腔SLN不显影，推荐行该侧系统性盆腔淋巴结切除术。也可行冰冻病理切片评估是否存在子宫肌层浸润，若确认无肌层浸润或子宫颈受累，则可避免行淋巴结切除术。（14）除了必须切除增大的子宫后才能使染料进入髂静脉及淋巴结的患者外，其他患者均需在子宫切除术前识别SLN。（15）SLN需结合病理超分期技术，包含两个环节：连续切片，并复核多张HE染色切片，可联合或不联合IHC染色。不同妇科病理学家采用的连续切片及超分期方案存在差异。（16）超分期技术在检测微转移中具有重要作用。SLN结合增强的病理检测方案，可提高术中手术精准度，更精准地识别更易发生转移的淋巴结，可提高淋巴结转移的检出率。（17）发现含孤立肿瘤细胞的淋巴结应明确报告。若仅检出孤立肿瘤细胞，未发现宏转移和微转移，淋巴结分期应定为pN0（i+）。2.9

子宫内膜癌的全身系统治疗

子宫内膜癌全身系统治疗包括化疗、激素和免疫靶向治疗，强烈鼓励患者参加临床试验。适用于不同分期的全身系统治疗推荐见表2~5。

子宫肉瘤3.1

初始治疗

治疗前大致可将子宫肉瘤分为经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊的肿瘤及经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤2种情况。3.1.1

经全子宫或次全子宫±双附件切除术后确诊的肉瘤

治疗前先病理会诊，行影像学检查，ER/PR检测。若曾行分碎术或存在残留子宫颈者，考虑再次手术切除者；若残留输卵管或卵巢，低级别子宫内膜间质肉瘤、腺肉瘤（ER阳性）的患者，考虑再次手术切除输卵管卵巢。术后根据肿瘤类型及分级确定相应的辅助治疗。3.1.2

经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤

尽管子宫肉瘤活检的敏感性低于子宫内膜癌，术前影像学和活检仍有助于诊断。若怀疑恶性间叶细胞肿瘤，应避免术中碎瘤。治疗前病理会诊，影像学检查，ER/PR检测。（1）病变局限于子宫者，完整切除子宫±双附件、避免碎宫。子宫外病灶行个体化切除。根据年龄确定是否切除附件，但ER/PR阳性者需切除。术后根据肿瘤类型及分级确定相应的辅助治疗。（2）存在已知或可疑子宫外病变，根据患者症状、病变范围及可切除性选择是否手术，若可切除，则完整切除子宫±双附件+转移病变切除；不能手术切除者，行系统治疗和（或）姑息性外照射放疗±阴道近距离放疗。（3）不适合手术治疗者，行系统治疗和（或）姑息性外照射放疗±阴道近距离放疗。3.2

术后补充治疗

根据FIGO子宫肉瘤分期，选择相应的辅助治疗。3.2.1

低级别子宫内膜间质肉瘤（Low-gradeESS）及肉瘤成分无过度生长的腺肉瘤

Ⅰ期绝经前未切除双附件者首选双附件切除。已切除双附件者可观察；Ⅱ~ⅣB期行双附件切除±抗雌激素治疗±外照射放疗（Ⅱ~ⅣA期外照射放疗为2B级证据；ⅣB期放疗为姑息性）。3.2.2

肉瘤成分过度生长的腺肉瘤

Ⅰ期绝经前未切除双附件者首选双附件切除。已切除双附件者可观察；Ⅱ~ⅣB期行双附件切除，考虑系统治疗（化疗或抗雌激素治疗，推荐用于有可测量残留病灶的患者）±外照射放疗（Ⅱ~ⅣA期外照射放疗为2B级证据；ⅣB期放疗为姑息性）。3.2.3

高级别子宫内膜间质肉瘤（high-gradeESS）、未分化子宫肉瘤（UUS）、平滑肌肉瘤（LMS）或其他肉瘤（如血管周围上皮样细胞肿瘤，PEComa）

Ⅰ期可观察；Ⅱ和Ⅲ期如手术完整切除且切缘阴性，可考虑观察，也可系统治疗和（或）考虑外照射放疗；ⅣA期行系统治疗和（或）外照射放疗；ⅣB期行系统治疗±姑息性外照射放疗。3.3

术后随访

初始治疗后前2~3年每3~4个月随访1次（低级别早期肉瘤患者可每6个月随访1次），以后每6~12个月随访1次。随访项目见上文2.2.5部分。3.4

复发的治疗3.4.1

经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部复发

既往未接受放疗者，可选择：（1）手术探查+病灶切除±术中放疗及考虑术前外照射放疗±系统治疗。有残留病灶者，术后可考虑外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗。（2）外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗。既往曾接受放疗者，可选择：（1）手术探查+病灶切除±术中放疗±系统治疗。（2）系统治疗。（3）选择性再次外照射放疗和（或）阴道近距离放疗。低级别子宫内膜间质肉瘤或肉瘤成分无过度生长的腺肉瘤的复发患者，系统治疗首选抗雌激素治疗。3.4.2

孤立转移灶

（1）转移灶可切除者行手术切除或其他局部消融治疗，可考虑术前或术后系统治疗，也可术前及术后外照射放疗/立体定向放疗。（2）转移灶不可切除者行系统治疗（治疗后缓解可考虑手术±外照射放疗/立体定向放疗）和（或）局部治疗（外照射放疗/立体定向放疗或局部消融治疗）。3.4.3

播散性转移

系统治疗±姑息性外照射放疗或最佳支持治疗。3.5

系统治疗

强烈推荐子宫肉瘤患者参与临床试验。系统治疗包括化疗、以标志物为导向的二线系统治疗和抗雌激素的激素治疗，见表6~7。3.6

影像学检查项目选择原则

本内容无更新，详见本刊2023年第39卷第2期［3］。3.7

病理学评估原则及分子分型检测

本内容无更新，详见本刊2023年第39卷第2期［3］。妇科疾病幸存者指导原则本内容无更新，详见本刊2023年第39卷第2期［3］。讨论新版指南更新内容不多，主要是子宫内膜癌全身系统治疗方案的更新。5.1

全身系统治疗方案更新

继续强调以标志物为导向的精准治疗模式，新增卡铂/紫杉醇/度伐利尤单抗+度伐利尤单抗/奥拉帕利作为Ⅲ~Ⅳ期或复发性错配修复功能完整（pMMR）患者的首选方案之一（2B级证据），阿昔替尼/阿维鲁单抗作为免疫检查点抑制剂与抗血管生成剂联合方案也推荐用于复发pMMR子宫内膜癌患者。“卡铂/紫杉醇/度伐利尤单抗”方案来自于一项Ⅲ期临床研究（DUO-E/GOG-3041/ENGOT-EN10）：作为首个在子宫内膜癌人群中探索免疫检查点抑制剂联合PARP抑制剂治疗效果的Ⅲ期临床研究，结果显示，无论患者为dMMR、pMMR或PD-L1阳性状态，卡铂/紫杉醇/度伐利尤单抗方案均能使无进展生存期（PFS）获益，其中dMMR患者依然是获益最大的群体，当维持治疗采用度伐利尤单抗联合奥拉帕利，相比对照组，可改善pMMR和PD-L1阳性患者的预后。各研究亚组的安全性数据总体上与单药基本一致，并没有显著增加化疗常见不良反应的发生率。“阿昔替尼/阿维鲁单抗”方案来自一项单臂Ⅱ期临床研究，纳入36例复发性子宫内膜癌患者，经免疫组化检测分子分型为pMMR型，既往治疗线数不限，无免疫抑制剂治疗史。在35例接受治疗的患者中，客观缓解率（ORR）为40%，估计中位PFS为7个月。常见的3级不良反应为高血压、肝酶升高及腹痛，其中5例患者因毒性反应停止方案治疗。在复发MSI-H/dMMR肿瘤的靶向药物推荐中，首次推荐了国产药替雷利珠单抗。对于复发患者，仍然需重视基因检测结果，如存在TMB-H，指南新增了伊匹木单抗联合纳武单抗双靶点用药推荐。抗体偶联药物（ADC）方面，新增了T-DXd用于复发子宫内膜癌肉瘤患者的推荐，且不限于HER2表达状态，可用于IHC1+~3+患者。5.2

保留卵巢条件更新

保留卵巢的指征更加严格，除了需同时符合绝经前、ⅠA期、G1级、子宫内膜样腺癌、卵巢外观正常这些条件，新增了无卵巢癌或林奇综合征家族史，首选非p53异常、非MMR蛋白表达缺失、LVSI和腹水细胞学阴性者。要求在术前或术中明确所有指标并不切合临床实际，这就面临着术中保留了卵巢，术后才发现不符合所有保留卵巢条件的情况。合理的选择是保留之卵巢不移位。因为，不符合保留卵巢的患者，大概率需要术后补充放疗，卵巢不移位置于盆腔，会在放射野之内。而需要补充放疗的患者，即不能保留卵巢。所以，对于子宫内膜癌患者来讲，卵巢移位毫无意义，不移位可以通过放疗杀伤卵巢，免去了再次手术切除卵巢的麻烦。5.3

FIGO子宫内膜癌2009分期和2023分期之争

NCCN指南未采纳2023分期，仍按2009分期推荐治疗方案，但在术后辅助治疗推荐中，也按照组织学分级、肌层浸润深度、LVSI和肿瘤组织类型这些体现在2023分期中的内容进行分层处理。5.4

局限于子宫内膜的高级别浆液性癌（HGSC）

在FIGO2009分期中，肿瘤局限于子宫内膜和浅肌层同归为ⅠA期。NCCN指南推荐所有ⅠA期HGSC患者术后补充治疗，未把局限于子宫内膜的HGSC单列出来。该亚型是临床极具特殊性的争议人群：（1）病理层面：属于子宫内膜癌高危组织学类型，恶性程度、侵袭转移潜能远高于子宫内膜样癌，即便病灶仅局限于子宫内膜，也存在隐匿性微转移风险。（2）分期层面：病灶未浸润肌层属于早期、低危临床分期。（3）循证证据匮乏：占所有子宫内膜癌的1%~3%，罕见。该期是否需要突破早期分期标准，行全身强化辅助化疗是目前争议的焦点。多数专家认为HGSC的本质是全身性疾病，即便病灶局限于子宫内膜，肿瘤细胞具备较强的血行/腹腔播散能力，约15%~20%的ⅠA期HGSC患者存在隐匿性腹主动脉旁淋巴结转移/腹腔游离癌细胞，术后单纯观察的复发率高达30%~40%，且复发多为广泛腹腔/远处转移，挽救治疗效果极差，5年生存率仅50%；多项回顾性研究证实，ⅠA期患者术后行卡铂+紫杉醇联合化疗6周期，可将复发率降至8%以下，5年总生存率（OS）提升至92%，化疗的绝对获益率超25%，因而推荐术后补充铂类+紫杉醇联合化疗。但是，这些证据包括浅肌层浸润的患者，并非仅限于子宫内膜。少数专家则认为需严格筛选极低危亚群，避免过度治疗。如经全面手术分期后，病灶仅限于子宫内膜且无LVSI，术后复发率很低，化疗的获益小于毒性，因而建议观察。HGSC占子宫内膜癌比例极低，局限于子宫内膜的病例更少，无大样本、前瞻性随机对照研究，现有证据均为回顾性/单中心数据，很难达成一致的推荐；强化辅助化疗是主流，强化随访是必须。5.5

分子分型的应用

NCCN指南虽然推荐在所有患者中进行分子分型，但在治疗中仍未体现依据分子分型结果进行分层管理。检测流程采纳了2020年第5版世界卫生组织（WHO）女性生殖系统肿瘤分类推出的替代性子宫内膜癌分子分型程序，结合了免疫组化和高通量测序技术（NGS）检测方法