护理不良事件的报告制度

护理不良事件的报告制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗质量管理办法》等行业规范及集团母公司关于医疗安全风险防控的总体要求制定，旨在规范护理不良事件的报告、分析、处置与改进工作，强化全员安全责任意识，防范化解医疗安全风险，保障患者合法权益，提升护理服务质量与管理水平。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖临床护理、专科护理、护理管理、院感控制等业务场景，以及护理不良事件的全流程管理。第三条本制度下列术语含义：（一）“护理不良事件专项管理”指医疗机构通过制度、流程、技术及文化手段，系统性识别、评估、控制护理环节中可能对患者造成伤害的风险，并建立常态化报告与改进机制的管理活动。（二）“护理不良事件风险”指在护理服务过程中，因人为失误、设备缺陷、流程缺失、环境因素等可能导致患者健康损害或死亡的危险状态。（三）“合规护理行为”指符合国家法律法规、行业规范及公司内部管理标准的护理操作与决策，包括但不限于患者身份识别、用药管理、风险预警、应急处置等环节的规范性执行。第四条护理不良事件专项管理遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则，坚持全员参与、分层管理、闭环控制，确保管理措施与护理风险等级相匹配，实现管理效能最大化。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对患者安全负总责，承担护理不良事件专项管理的最终领导责任；分管医疗事务的领导为直接责任人，负责统筹制度落实、资源协调及重大事件的决策指挥。第六条设立护理不良事件管理领导小组，由分管领导担任组长，成员包括医务部、护理部、质控部、设备部等部门负责人，职责包括：（一）审议专项管理制度与年度工作计划；（二）协调跨部门重大事件的处置方案；（三）监督考核各层级管理成效。第七条护理部为专项管理的牵头部门，负责：（一）制定并修订护理不良事件报告流程、分类标准及培训方案；（二）组织季度风险排查与数据统计分析；（三）监督临床科室的落实情况并实施考核；（四）定期向领导小组提交管理报告。第八条质控部为专责部门，承担：（一）护理不良事件数据的审核与质量监控；（二）牵头流程优化与标准更新工作；（三）提供第三方咨询与干预支持。第九条临床科室及下属单位作为业务主体，职责包括：（一）落实本部门护理不良事件零报告制度，建立事件台账；（二）开展班前风险提示与交接班管理；（三）配合调查并执行改进措施。第十条基层护理岗位人员为执行主体，须履行：（一）严格遵守操作规程，签署岗位合规承诺书；（二）主动上报可疑事件，及时采取急救措施；（三）参与案例讨论并记录学习心得。第三章专项管理重点内容与要求第十一条患者身份识别管理护理操作前必须通过至少两种身份标识核对患者信息（如姓名、住院号），禁止使用床号、腕带号等单一信息确认；急诊抢救时若无法完整核对，须记录原因并双人复核。第十二条用药安全管控（一）处方执行需严格“三查十对”，高危药品（如阿片类、胰岛素）需双人核对；（二）禁止无医嘱用药或擅自更改用药方案，特殊情况须记录沟通凭证；（三）药品存放实行色标管理，定期盘点并追溯效期。第十三条输液输血安全（一）建立输液港/管维护登记制度，禁止同一导管输注不同种类药品；（二）输血前必须由两人核对血液标签与患者信息，输血量超过500ml需双人复核；（三）过敏反应立即启动应急预案并记录。第十四条压疮预防与处置（一）高风险患者需每2小时翻身一次，并记录皮肤评估结果；（二）发现压疮后须及时上报并制定减压方案，禁止随意涂抹外用药；（三）责任护士需接受专项技能考核，合格后方可独立操作。第十五条管路滑脱防范（一）对意识障碍或活动受限患者使用防滑措施（如约束带、床档）；（二）管路固定需规范标注置入时间，每班检查敷料完整性；（三）发生滑脱事件须48小时内完成根本原因分析。第十六条患者跌倒风险管控（一）入院评估必须包含跌倒风险筛查，评分≥25分者需双床护理；（二）浴室配备防滑垫，夜间巡查频次增加；（三）跌倒后须由质控部组织联合调查，重点分析环境因素。第十七条感染控制合规（一）手卫生依从率必须达95%，配备速干消毒剂；（二）接触体液操作需穿戴防护用品，并记录更换频次；（三）发现感染聚集性事件立即启动隔离预案。第十八条标本采集与转运（一）采集前核对申请单与患者信息，禁止多项目混管；（二）转运途中须避光保存，急诊标本需优先交接；（三）不合格标本必须记录原因并通知原科室重采。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制（一）每年6月由护理部牵头开展制度修订审议，重点对接最新行业指南；（二）重大政策调整或发生系统性事件后，须30日内完成预案修订；（三）修订内容需经领导小组批准后印发全院。第二十条风险识别预警机制（一）护理部每月组织跨科室案例分享会，分析高频风险点；（二）质控部运用PDCA工具绘制风险热力图，对红色区域重点监控；（三）预警信息通过医院内网推送，要求48小时内响应。第二十一条合规审查机制（一）新员工岗前必须考核护理不良事件报告流程，合格后方可执业；（二）合同签订需嵌入合规条款，违约行为将按《员工手册》处罚；（三）重大手术/特殊操作前启动前置合规审查，无批准文件禁止实施。第二十二条风险应对机制（一）一般事件由科室长牵头整改，重大事件成立专项小组24小时内到场处置；（二）紧急情况需越级上报，领导小组负责协调资源；（三）每季度开展桌面推演，重点检验跨部门协同能力。第二十三条责任追究机制（一）未及时上报事件者将扣减当月绩效，重复发生通报批评；（二）因管理疏漏导致事件扩大的，追究科室长连带责任；（三）情节严重者移交监察部按《处分条例》处理。第二十四条评估改进机制（一）每年10月由领导小组委托第三方开展管理效果评估；（二）评估报告需包含流程优化建议，纳入科室年度评优参考；（三）典型案例纳入全员培训模块，实现经验共享。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障（一）分管领导每季度召开专题会议，听取部门汇报；（二）设立专项管理专项基金，专款用于改进措施落地；（三）重大事件发生后48小时内形成初步处置方案。第二十六条考核激励机制（一）护理不良事件发生率纳入科室年度KPI，实行阶梯式奖惩；（二）连续三年零重大事件的科室，在评优中予以倾斜；（三）员工主动报告隐患且属实的，给予一次性奖励。第二十七条培训宣传机制（一）管理层需完成年度合规履职培训，考核合格后方可履职；（二）新员工入职7日内必须接受报告流程培训，并签署确认函；（三）每月制作《护理安全简报》，通过公告栏发布典型案例。第二十八条信息化支撑（一）开发不良事件上报APP，支持语音录入与照片上传；（二）系统自动生成趋势分析图，为决策提供数据支持；（三）与电子病历对接，实现事件自动抓取与归档。第二十九条文化建设（一）设立“安全之星”月度评选，表彰先进事迹；（二）在院周会发布合规倡议书，签订全员承诺书；（三）设计标准化报告模板，推行“主动报告免责”政策。第三十条报告制度（一）即时事件需2小时内上报至科室长，8小时内上传系统；（二）年度报告须包含事件分