护理十五五制度

护理十五五制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《企业内部控制基本规范》及相关行业管理准则制定，同时参照集团母公司关于专项风险防控的统一部署，结合企业内部管理实际需求，旨在规范护理业务全流程的合规运作，强化风险防控能力，提升服务质量与安全水平。制度制定聚焦于护理工作过程中的专项风险管控，通过明确管理职责、优化运行机制、完善保障措施，构建系统化、规范化的护理专项管理体系。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构及全体护理人员，覆盖护理服务提供、患者安全管理、医疗质量监控、感染防控、用药管理、设备使用、应急处置等业务场景，以及与护理工作相关的第三方合作单位。所有参与护理服务活动的主体均需严格遵循本制度规定，确保护理业务合规、安全、高效运行。第三条本制度中下列术语含义：（一）“护理专项管理”指企业围绕护理业务领域，通过制度约束、流程优化、风险防控、监督考核等手段，实现护理服务标准化、规范化、精细化管理的过程。其外延涵盖护理操作规范、患者权益保护、医疗安全监管、职业伦理遵守等全部管理内容。（二）“护理专项风险”指在护理服务过程中可能引发患者伤害、服务中断、法律责任、声誉损失等不良后果的潜在因素，包括操作失误风险、感染传播风险、用药错误风险、患者隐私泄露风险等。（三）“护理合规”指护理服务活动全面符合国家法律法规、行业规范、企业制度及伦理要求的状态，包括但不限于操作权限、流程节点、记录完整性、应急预案等环节的合规性。第四条护理专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：管理范围覆盖护理业务全流程及所有参与主体，确保无死角、无盲区。（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位的专项管理职责，实现责任闭环。（三）风险导向原则：以风险防控为核心，实施分级分类管理，优先处理高风险环节。（四）持续改进原则：通过动态评估、复盘总结，不断完善管理机制与流程。（五）以人为本原则：保障患者安全与权益，提升服务满意度，强化职业伦理建设。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对护理专项管理负总责，承担首要领导责任；分管护理业务的公司领导为直接责任人，负责专项管理工作的组织协调与决策实施。所有领导班子成员根据分工落实“一岗双责”，将护理专项管理纳入年度重点工作考核。第六条设立护理专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，人力资源部、医务部、质量控制部、安全保卫部等相关部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹规划护理专项管理工作，制定年度管理计划；（二）审议重大护理风险防控方案及突发事件处置预案；（三）监督专项管理制度的执行情况，协调跨部门协作事项；（四）定期听取专项管理工作报告，研究解决重点难点问题。第七条领导小组下设办公室，办公室设在医务部，由医务部负责人兼任办公室主任，负责领导小组日常事务，具体职责包括：（一）起草、修订护理专项管理制度及操作规程；（二）组织开展专项风险排查与评估，发布风险预警；（三）统筹专项管理培训与宣传，收集基层反馈意见；（四）汇总分析管理数据，形成评估报告提交领导小组。第八条牵头部门（医务部）负责护理专项管理的统筹推进，主要职责包括：（一）组织制定护理专项管理制度体系，明确管控标准；（二）建立护理风险数据库，定期开展风险评估与分级；（三）监督专项管理流程的执行情况，开展飞行检查；（四）牵头组织护理质量改进项目，推广优秀实践案例。第九条专责部门（质量控制部、安全保卫部、人力资源部）分别承担以下专项职能：（一）质量控制部：负责护理操作规范审核、不良事件监测分析、质量指标考核；（二）安全保卫部：负责护理信息安全、感染防控、应急处置预案管理；（三）人力资源部：负责护理人员合规培训、资质管理、绩效考核与奖惩。第十条业务部门及下属单位（各医疗机构）主要职责包括：（一）落实上级专项管理制度，结合实际制定实施细则；（二）开展全员专项培训，确保岗位操作符合规范要求；（三）建立风险防控台账，及时发现并上报异常情况；（四）组织应急演练，提升突发事件处置能力。第十一条基层执行岗（护士、护理员、辅助人员）承担岗位合规操作责任，具体要求：（一）签署岗位合规承诺书，熟知本岗位职责的操作规范；（二）在护理服务中严格遵循“三查七对”等核心制度，杜绝操作失误；（三）发现患者病情变化或潜在风险时，及时报告上级并协助处置；（四）配合专项检查，如实反映工作情况，不得隐瞒或提供虚假信息。第三章专项管理重点内容与要求第十二条护理服务流程规范：建立全流程标准化护理服务模型，包括入院接待、病情评估、护理计划制定、操作实施、效果评价、出院指导等环节。所有护理操作必须执行双人核对制度，涉及高危操作需经上级医师或专科护士复核。第十三条患者安全管理：重点防控跌倒、压疮、管道滑脱、用药错误等八大护理风险，要求：（一）新入院患者48小时内完成风险评估，高风险患者制定专项防护方案；（二）实施分级护理，特级护理每小时巡视，一级护理每2小时评估；（三）建立患者身份识别制度，所有治疗操作前必须核对患者信息。第十四条感染防控管理：严格执行手卫生规范，规范医疗废物分类处置，重点环节要求如下：（一）接触患者前后必须手消毒，疑似传染病患者使用专用隔离设备；（二）手术器械、体温计等复用器械需严格执行消毒灭菌规程；（三）病房定期进行空气、物体表面微生物检测，异常及时溯源整改。第十五条用药管理规范：建立护理用药“五权”制（处方权、调配权、核对权、执行权、监督权），具体要求：（一）药品使用必须严格遵循医嘱，不得擅自更改剂量或停药；（二）高危药品（如胰岛素、化疗药物）执行双人核对制度，记录留痕；（三）定期盘点药品库存，过期药品及时报损并追溯原因。第十六条医疗器械管理：规范各类医疗设备的使用、维护与报废，重点要求：（一）呼吸机、输液泵等精密设备需建立使用档案，每次操作后记录参数；（二）设备定期进行功能检测，故障设备立即停用并贴警示标识；（三）科室配备设备维护专员，紧急情况24小时内响应维修需求。第十七条患者隐私保护：实施护理信息安全分级管理，要求：（一）涉及患者隐私的文书、影像资料需加密存储，非授权人员不得查阅；（二）手机、平板电脑等移动设备禁止在病区拍照，确需使用需经患者同意；（三）离职员工必须交还所有存储患者信息的设备，并进行数据清除。第十八条应急处置能力：建立分级响应的护理应急预案体系，包括：（一）一般事件（如患者病情波动）由科室自行处置，30分钟内上报医务部；（二）重大事件（如群体性感染）立即启动多部门协同机制，启动级别由领导小组决定；（三）定期开展应急演练，重点检验人员到位、物资调配、信息通报等环节的协同效率。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：医务部每季度评估制度适用性，结合以下情形及时修订：（一）国家发布新的护理管理法规或行业标准；（二）发生护理安全事件暴露制度漏洞；（三）新技术、新设备应用引发管理需求变化；（四）集团母公司调整管控要求。制度修订需经领导小组审议通过，并组织全员宣贯。第二十条风险识别预警机制：建立年度风险排查制度，流程如下：（一）每年3月各医疗机构开展自查，重点排查感染防控、用药安全等环节；（二）医务部汇总风险点，组织专家小组进行分级评估，高风险项纳入月度督导；（三）通过内部系统发布风险预警通知，明确管控措施与责任部门，要求3日内完成整改。第二十一条合规审查机制：将专项审查嵌入关键业务节点，包括：（一）新员工上岗前必须通过护理合规考试，考核不合格不得独立操作；（二）护理方案制定需经质量控制部审核，涉及高风险项目的需多学科会诊；（三）所有医疗文书（如护理记录单）实行双签名制度，电子文书需留痕。第二十二条风险应对机制：建立风险事件分级处置标准，要求：（一）一般风险事件由科室主任牵头处置，医务部跟踪改进；（二）重大风险事件立即成立处置小组，启动集团级资源协同；（三）事件处置后形成全流程复盘报告，涉及制度缺陷需同步修订制度。第二十三条责任追究机制：明确违规情形与处罚标准，实行分级追责：（一）一般违规（如记录错漏）：取消当月评优资格，书面检查；（二）重大违规（如导致患者损伤）：解除劳动合同，并追究医疗事故责任；（三）情节严重者（如泄露隐私）：移交司法机关，同时启动集团内部处分程序。处罚结果与绩效考核直接挂钩，并在内部系统公示。第二十四条评估改进机制：建立年度专项管理体系有效性评估制度，具体安排：（一）每年12月由领导小组委托第三方机构开展现场评估，重点考核制度执行率；（二）评估报告需包含定量指标（如不良事件发生率）与定性分析，提出优化建议；（三）次年1月提交整改方案，领导小组审定后纳入部门年度预算。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：各级领导干部需在月度会议上报告专项管理推进情况，医务部牵头建立跨部门协调委员会，确保资源及时调配。领导小组每季度召开专题会议，研究解决疑难问题。第二十六条考核激励机制：将专项合规情况纳入绩效考核体系，权重不低于15%，具体包括：（一）医疗机构年度评分由患者满意度、不良事件发生率等12项指标构成；（二）个人考核与岗位操作达标率挂钩，优秀者优先晋升；（三）设立专项管理基金，奖励在风险防控、流程创新中表现突出的团队。第二十七条培训宣传机制：建立分层级培训体系，要求：（一）管理层培训：每半年组织合规履职培训，重点学习集团制度与法律法规；（二）中层干部培训：每月开展管理能力提升课程，强调风险识别与决策能力；（三）一线员工培训：新员工岗前培训40学时，每年复训不少于8学时，考核不合格者调岗。第二十八条信息化支撑：开发护理专项管理平台，实现以下功能：（一）电子病历系统嵌入合规校验规则，自动提示高风险操作；（二）风险预警平台实时推送异常数据，支持分级推送至相应管理人员；（三）通过大数据分析识别管理漏洞，为制度修订提供依据。第二十九条文化建设：通过以下方式强化合规意识：（一）编制《护理合规操作手册》，人手一册并定期更新；（二）设立“合规之星”评选，年度表彰30名优秀员工；（三）在内部刊物开设“护理风险案例”专栏，每周发布1-2期。第三十条报告制度：建立分级报告体系，要求：（一）月度报告：各医疗机构在每月5日前提交护理专项管理简报，包含风险事件、整改