护理核对查对制度

护理核对查对制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等国家法律法规，以及国家卫生健康委员会发布的《医疗质量管理办法实施细则》、集团母公司关于医疗质量与安全管理的指导意见，结合公司实际运营需求，为规范护理核对查对工作，防范医疗安全风险，提升护理服务质量，特制定本制度。本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖临床护理、门诊护理、急诊护理、手术室护理、特殊检查护理等所有涉及患者身份识别、药品管理、标本采集、治疗操作等场景的业务活动。第二条本制度中的核心术语定义如下：（一）“护理核对查对专项管理”是指通过系统性制度设计、流程优化、风险管控、技术支撑等手段，实现护理操作全过程的精准核对与严谨查对，确保患者安全、信息准确、操作规范的管理活动。（二）“护理安全风险”是指因核对查对疏漏、流程缺失、操作不当等可能导致患者损伤、医疗纠纷、信息错误等不良事件的潜在风险。（三）“合规操作”是指护理人员在执行核对查对任务时，严格遵循国家法律法规、行业规范、公司制度及操作规程，确保行为合法、流程规范、结果可靠。第三条护理核对查对专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖：覆盖所有需要核对查对的护理环节，包括患者身份识别、药品管理、输液输血、标本采集、手术物品清点、特殊检查前准备等。（二）责任到人：明确各层级、各岗位的核对查对职责，建立责任追溯机制。（三）风险导向：聚焦高风险环节，实施重点监控与干预。（四）持续改进：定期评估核对查对工作效果，优化制度流程，提升管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司护理核对查对专项管理工作负总责，承担统筹规划、资源保障、风险防控等最终决策责任；分管领导对专项管理工作负直接责任，负责组织落实、监督考核、问题处置等具体工作。第六条设立护理核对查对专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、质控部、信息安全部、人力资源部等相关部门负责人。领导小组负责统筹协调专项管理工作，审批重大制度修订，监督评价整体成效，定期召开会议研究解决重大问题。第七条明确三类主体的职责分工：（一）牵头部门（护理部）：负责专项管理制度建设与修订，组织风险识别与评估，监督考核各业务单位落实情况，开展全员培训与宣贯，建立信息化支撑系统，定期编制管理报告。（二）专责部门（医务部、质控部）：负责专项业务的合规审核，参与流程优化与技术改进，组织专项风险处置与案例复盘，制定考核标准与处罚细则。（三）业务部门/下属单位（各临床科室、门诊部、急诊科等）：负责本单位的护理核对查对工作落地，开展日常风险排查与整改，组织岗位培训，及时上报异常事件。第八条基层执行岗（护士、护工、药剂师等）的合规操作责任包括：（一）严格遵守核对查对操作规程，执行“双人核对”“三查七对”等制度要求。（二）签署岗位合规承诺书，明确个人在核对查对环节的责任与义务。（三）发现核对查对风险或不良事件，立即停止操作并按照流程上报。（四）参与专项培训，掌握最新制度要求与操作规范。第三章专项管理重点内容与要求第九条患者身份识别：严格执行“问对三要素”（姓名、性别、年龄/床号/住院号）核对，实施“腕带标识”制度，禁止使用床号、房间号等替代患者身份。第十条药品管理：（一）药品调配前必须核对药品名称、规格、批号、有效期，实施“双人核对”制度。（二）禁止使用过期、变质药品，高危药品（如化疗药、麻醉药）需双人复核并记录。（三）输液输血前需核对患者信息、血型、剂量，输注过程中加强巡视与记录。第十一条标本采集：（一）采集前核对患者身份、标本类型、数量，禁止错采漏采。（二）标本容器需标明患者姓名、住院号、采集时间，禁止使用非专用容器。（三）标本交接时需双人核对，并记录交接时间与签章。第十二条手术安全核查：（一）手术前需核对患者信息、手术部位、麻醉方式，实施“手术安全核查清单”制度。（二）手术物品清点必须由器械护士与巡回护士共同完成，并记录清点结果。（三）禁止未经核查擅自进入手术室或进行手术操作。第十三条特殊检查前准备：（一）检查前核对检查项目、患者信息、检查前准备事项（如禁食禁水）。（二）高风险检查（如核磁共振、介入手术）需签署知情同意书并复核。（三）检查后核对检查结果，确保与患者信息匹配。第十四条医疗废物处置：（一）核对医疗废物类别、数量，禁止混装高危废物（如感染性废物）。（二）处置前需检查包装标识，禁止使用破损或非合规包装。（三）交接时需双人核对并记录，确保全程可追溯。第十五条信息系统数据核对：（医嘱录入、护理记录、患者信息等）需定期与源端数据比对，禁止擅自修改或删除数据。第十六条禁止性行为：（一）严禁未经核对擅自执行医嘱或进行治疗操作。（二）严禁使用电子病历、护理系统时随意修改或删除记录。（三）严禁将核对查对责任转包或委托非授权人员执行。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：（一）每年由护理部牵头，联合医务部、质控部等开展制度评估，根据法规变化、业务调整及时修订。（二）重大医疗事件或纠纷发生后，需立即启动制度复盘，优化相关流程。第十八条风险识别预警机制：（一）每季度开展专项风险排查，重点关注药品管理、手术安全、标本采集等环节。（二）建立风险分级标准，一般风险由业务部门整改，重大风险由领导小组协调处置。（三）通过信息化系统发布预警通知，要求相关单位立即核查整改。第十九条合规审查机制：（一）将核对查对合规审查嵌入以下关键节点：1.医嘱下达前；2.药品调配时；3.手术前核查时；4.标本采集前。（二）未经合规审查的环节禁止实施，并记录审查结果。第二十条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门制定整改计划，限期完成；（二）重大风险需成立专项处置组，启动应急预案，明确责任分工；（三）风险事件上报需遵循“及时、准确、完整”原则，禁止瞒报、漏报。第二十一条责任追究机制：（一）违规情形与处罚标准：1.未执行核对查对制度，导致患者损伤的，给予通报批评、降级或纪律处分；2.隐瞒风险事件，情节严重的，追究领导责任；3.三年内发生同类重复错误的，加重处罚。（二）处罚联动绩效考核，违规者年度考核不得评优。第二十二条评估改进机制：（一）每年开展专项管理效果评估，指标包括核对查对差错率、风险事件发生率等。（二）评估结果作为制度优化依据，形成闭环管理。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）各层级领导需定期研究专项管理工作，提供必要资源支持。（二）设立专项管理联络员制度，负责跨部门协调。第二十四条考核激励机制：（一）将专项合规情况纳入部门年度考核，占绩效权重不低于10%。（二）对表现突出的单位和个人给予表彰奖励，优秀案例纳入培训教材。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层需接受合规履职培训，掌握风险管控要求。（二）一线员工需接受岗位操作规范培训，考核合格后方可上岗。（三）通过内部刊物、宣传栏等普及核对查对知识，营造合规文化。第二十六条信息化支撑：（一）开发护理核对查对管理系统，实现医嘱闭环管理、药品智能核对、风险实时预警。（二）利用条形码、RFID等技术提升核对效率与准确性。第二十七条文化建设：（一）编制《护理核对查对合规手册》，作为员工行为指南。（二）每年开展“核对查对月”活动，强化全员意识。第二十八条报告制度：（一）