护理质量与安全核心制度

护理质量与安全核心制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》及行业相关诊疗规范制定，同时遵循集团母公司关于风险防控和合规经营的管理要求，结合企业内部提升护理服务质量、强化安全管理的工作需要，旨在建立健全系统性、规范化的护理质量与安全管理体系，有效防范化解医疗风险，保障患者权益，促进组织持续健康发展。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖护理服务全流程，包括但不限于临床护理、护理管理、护理教学、护理科研等业务场景，以及医患沟通、院感控制、用药安全、应急处置等关键环节。第三条本制度下列术语含义如下：（一）护理质量专项管理：指通过系统性管理手段，对护理服务过程、结果及影响因素进行持续监测、评估与改进，确保护理服务达到行业规范及患者期望的过程。（二）护理安全风险：指在护理服务过程中可能对患者生命健康、组织财产或员工权益造成损害的潜在因素，包括操作失误、设备故障、院感传播、患者非计划性事件等。（三）护理合规：指护理行为及管理活动符合国家法律法规、行业准则、企业制度及职业道德要求，包括诊疗规范执行、隐私保护、急救流程规范等。第四条护理质量与安全专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：护理质量与安全管理制度覆盖所有护理服务场景及人员，确保无死角、无盲区。（二）责任到人：明确各层级、各部门、各岗位的护理质量与安全责任，建立责任追溯机制。（三）风险导向：聚焦高风险环节，优先配置资源，强化风险预警与防控能力。（四）持续改进：通过定期评估、数据驱动，不断优化护理流程、完善管理机制。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对护理质量与安全专项管理负总责，统筹组织资源，审定重大管理制度及应急预案；分管领导为直接责任人，负责专项管理工作的日常监督、决策审批及考核评价。第六条设立护理质量与安全专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人牵头，分管领导主持，医疗、护理、院感、风险、人力资源等部门负责人及临床骨干代表组成。领导小组职能包括：（一）统筹制定、修订护理质量与安全专项管理制度及实施细则；（二）协调跨部门风险处置，对重大安全事件进行决策审批；（三）定期听取专项管理工作报告，监督制度执行效果。第七条明确三类主体职责分工：（一）牵头部门（护理部）：负责统筹护理质量与安全专项管理制度建设，组织开展风险识别、数据监测、考核评价、培训宣贯等工作；（二）专责部门（医务部、院感科、风险部）：分别负责诊疗流程合规审核、院感防控技术指导、医疗风险处置与法律支持；（三）业务部门/下属单位（各临床科室）：落实本领域护理质量与安全要求，开展日常风险排查、应急处置及员工培训。第八条基层执行岗（护理员、医师、技师等）必须履行以下责任：（一）严格遵守护理操作规程，拒绝执行违规指令；（二）主动上报护理安全风险事件、设备故障及患者异常情况；（三）签署岗位合规承诺书，定期参与合规知识考核。第三章专项管理重点内容与要求第九条诊疗规范执行：（一）业务操作标准：严格执行诊疗计划，规范用药、输液、操作前告知等环节，建立电子病历动态跟踪机制；（二）禁止行为：严禁擅自更改医嘱、超权限处置、隐瞒病情或伪造记录；（三）风险防控：重点监控高危药品使用、动静脉通路维护、急救流程响应等环节，实施双人核对制度。第十条患者隐私保护：（一）业务操作标准：严格遵循个人信息保护法规，对患者身份信息、诊疗数据采取分级存储、加密传输措施；（二）禁止行为：严禁非授权查阅病历、泄露患者隐私或违规使用患者影像资料；（三）风险防控：定期开展信息安全管理培训，对信息系统漏洞进行动态监测。第十一条院感防控：（一）业务操作标准：严格执行手卫生规范、环境消毒制度，规范医疗废物分类处置；（二）禁止行为：严禁使用过期消毒用品、未消毒器械、违规进入隔离区域；（三）风险防控：建立院感监测网络，对重点科室、特殊患者实施动态风险评估。第十二条患者非计划性事件防控：（一）业务操作标准：加强患者身份核对、高风险环节警示，规范约束具使用及压疮预防管理；（二）禁止行为：严禁因疏忽导致患者跌倒、走失、管路脱落等事件；（三）风险防控：建立事件上报与根因分析机制，定期开展防范演练。第十三条医患沟通：（一）业务操作标准：规范术前谈话、用药解释、病情告知等环节，记录关键沟通内容；（二）禁止行为：严禁推诿、隐瞒、激化矛盾，对患者投诉采取回避态度；（三）风险防控：建立分级沟通授权制度，对医患冲突苗头及时介入调解。第十四条应急处置：（一）业务操作标准：完善各类应急预案（如急救、灾害、舆情等），定期开展培训和演练；（二）禁止行为：严禁在应急状态下延误处置、擅离职守或违反流程操作；（三）风险防控：确保应急物资储备充足，建立跨部门应急响应联动机制。第十五条护理质量管理：（一）业务操作标准：建立护理质量指标体系（如不良事件发生率、满意度等），开展数据监测；（二）禁止行为：严禁虚报、瞒报质量数据，通过干预指标达成考核目标；（三）风险防控：引入第三方评估机制，对质量短板实施专项改进。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新：护理质量与安全专项管理制度至少每年修订一次，根据法律法规变化、行业政策调整及业务实践优化内容，确保制度时效性。第十七条风险识别预警：（一）定期排查：每季度组织专项风险排查，对高风险科室、环节进行重点监测；（二）分级评估：根据风险可能性和严重程度，划分为低、中、高三级，发布预警通知；（三）闭环管理：对已识别风险制定整改方案，跟踪落实情况。第十八条合规审查：（一）嵌入节点：将护理合规审查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键环节；（二）审查标准：对照诊疗规范、操作规程及合规清单开展审查；（三）实施要求：未经合规审查的护理活动一律不得实施，违者按程序追责。第十九条风险应对：（一）分级处置：一般风险由业务部门自行整改，重大风险由领导小组牵头处置；（二）应急流程：启动风险事件处置预案，明确报告时限、协同流程及处置权限；（三）责任协同：建立风险处置责任清单，确保各部门分工协作、无缝衔接。第二十条责任追究：（一）违规情形：对违反诊疗规范、造成不良后果的行为，依据情节轻重采取批评教育、绩效扣减、岗位调整等处罚；（二）处罚标准：重大过失致患者损害的，追究管理责任并依法处理；（三）联动机制：将违规行为纳入绩效考核、纪律处分、法律追责范畴。第二十一条评估改进：（一）定期评估：每年对专项管理体系有效性开展全面评估，形成评估报告；（二）优化机制：针对评估发现的漏洞完善制度，对无效措施予以废止；（三）数据驱动：利用信息化工具实现数据可视化，以分析结果指导管理改进。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）领导责任：各层级领导必须履行护理质量与安全“一岗双责”，定期听取专项管理汇报；（二）资源配置：保障专项管理所需人力、财力、物力，优先支持高风险环节改进。第二十三条考核激励：（一）纳入考核：将护理质量与安全表现纳入部门年度考核及个人评优标准；（二）正向激励：对表现突出的科室、个人给予专项奖励，对改进效果显著的案例予以推广；（三）负面约束：连续两次考核不合格的科室，取消评优资格并实施专项帮扶。第二十四条培训宣传：（一）分层培训：对管理层开展合规履职培训，对一线员工实施操作规范培训；（二）形式多样：采用案例教学、模拟演练、知识竞赛等方式提升培训效果；（三）常态化：每年组织不少于X次专项培训，确保全员覆盖。第二十五条信息化支撑：（一）系统工具：通过电子病历、护理管理系统实现流程自动化、风险实时监控；（二）数据共享：建立跨部门数据接口，实现风险信息互联互通；（三）智能预警：运用大数据技术对潜在风险进行预测，提前干预处置。第二十六条文化建设：（一）合规手册：发布护理质量与安全合规手册，明确行为红线与奖惩标准；（二）承诺书：全员签订合规承诺书，增强主体责任意识；（三）宣传阵地：利用内刊、OA等平台宣传合规理念，营造“人人讲合规”氛围。第二十七条报告制度：（一）风险事件报告：发生风险事件后X小时内上报至牵头部门，逐级汇总至领导小组；（二）年度报告：每年X月前提交专项管理年度报告，包括数据统计、问题分析及改