家庭医生签约服务流程及工作制度

家庭医生签约服务流程及工作制度家庭医生签约服务作为基层医疗卫生服务的重要抓手，通过建立长期稳定的医患关系，为居民提供全周期健康管理，对提升医疗服务可及性、推进分级诊疗具有关键作用。规范签约流程与工作制度，是保障服务质量、增强居民获得感的核心前提。以下从流程与制度两方面，对家庭医生签约服务的实施要点进行梳理。一、家庭医生签约服务流程（一）签约前准备工作基层医疗卫生机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）需结合辖区特点，开展两项核心工作：需求调研：通过入户走访、社区活动、健康档案数据分析等方式，摸清居民健康需求及重点人群（慢性病患者、老年人、孕产妇等）分布，为签约服务规划提供依据。宣传告知：通过社区公告、公众号推送、线下健康讲座、家庭医生团队入户宣讲等形式，向居民介绍签约服务的内容、优势（如个性化健康管理、优先转诊等）、签约方式及团队信息，消除认知误区，提升居民参与意愿。（二）签约实施流程1.居民申请：有签约意愿的居民可通过社区卫生服务站、线上平台（如当地健康服务APP）或家庭医生团队预约，提交签约申请并说明自身健康状况及服务需求。2.健康评估：家庭医生团队结合居民健康档案、现场问诊及必要检查（如血压、血糖检测），评估健康风险，明确服务重点（如慢性病管理、康复指导等）。3.协议签订：双方就服务内容、频次、权利义务等达成一致后，签订《家庭医生签约服务协议》（服务周期一般为1年），明确服务团队（家庭医生+护理、公卫人员等）及服务承诺。协议一式两份，居民与医疗机构各存一份。（三）服务履约与管理个性化方案制定：家庭医生团队结合健康评估结果，为居民制定个性化服务计划（如慢性病患者的随访频次、用药指导；老年人的年度体检安排等），方案经居民确认后实施。履约服务实施：团队按协议及方案开展服务，涵盖上门访视（针对行动不便人群）、门诊诊疗、健康咨询、用药指导、康复训练、预防接种（儿童）等。服务过程需如实记录，及时更新居民健康档案。跟踪与反馈：每季度评估服务效果，通过电话随访、家庭访视或线上问卷了解居民满意度及健康改善情况，根据反馈调整服务方案，确保服务质量。（四）续约与解约机制续约：服务周期届满前1个月，团队向居民反馈服务成效并询问续约意愿。若居民同意，可直接续签协议；若需调整服务内容，双方协商后重新签订。解约：居民因迁居、需求变更等可提前15天以书面或线上形式提出解约，机构核实后终止协议并做好健康档案交接；若团队服务未达标（如多次违约、质量差），居民可投诉，经核查属实后，机构协调更换团队或办理解约。二、家庭医生签约服务工作制度（一）人员管理制度资质要求：家庭医生需具备执业（助理）医师资格，熟悉全科医学理念；团队成员（护理、公卫人员等）持证上岗，分工明确（如护士负责护理操作，公卫人员负责健康宣教与档案管理）。培训考核：医疗机构定期组织团队参加专业培训（如慢性病管理、医患沟通），每年开展考核，结果与绩效、评优挂钩，确保服务能力持续提升。团队协作：实行“1+N”团队模式（1名家庭医生+多专业人员），明确团队长职责（统筹服务、质量把控），定期召开团队会议，沟通服务进展，解决疑难问题。（二）服务规范制度服务内容规范：明确签约服务涵盖基本医疗（常见病诊疗、合理用药）、公共卫生（慢性病随访、预防接种）、健康管理（个性化计划、生活方式干预）、转诊服务（优先对接上级医院）等，不得超范围承诺。服务频次要求：针对不同人群制定服务频次（如高血压患者每季度随访1次，老年人每年1次体检），确保服务针对性。服务记录制度：家庭医生如实记录服务过程（问诊、检查、干预措施等），及时录入电子健康档案，记录需定期由团队长审核，确保真实可追溯。（三）质量监管制度内部督导：医疗机构成立质控小组，定期抽查签约服务档案，检查服务规范性、居民满意度，对问题下达整改通知书，限期整改。投诉处理：设立意见箱、线上投诉平台，居民投诉需3个工作日内受理、5个工作日内反馈结果；确属服务失误的，向居民致歉并调整团队。第三方评价：每年委托第三方开展满意度调查（涵盖服务态度、专业能力、履约情况），结果作为团队考核、机构评优依据。（四）考核评价制度考核指标：包括签约率（重点人群、全人群）、履约率（方案执行率、随访完成率）、居民满意度、健康管理效果（如慢性病控制率）等，指标量化可操作。考核周期：实行年度考核，结合日常督导、季度抽查结果综合评定。结果应用：考核优秀的团队给予绩效倾斜、荣誉表彰；不合格的限期整改，整改后仍不达标者，调整团队成员或取消家庭医生资质。（五）信息管理制度档案管理：居民健康档案电子化管理，设置访问权限、定期备份数据；档案内容（基本信息、诊疗记录等）及时更新，确保与健康状况同步。隐私保护：遵守《个人信息保护法》，未经居民同意不得泄露健康信息；科研使用数据时需脱敏处理（去除姓名、身份证号等）。系统维护：定期维护健康档案系统，确保数据传输稳定；家庭医生需熟练使用系统，提高服务效率。（六）双向转诊与协作制度转诊规范：家庭医生根据病情（疑难重症、专科诊疗需求）填写转诊单，通过区域平台或直接联系上级医院，为居民预约专家号、检查项目；上级医院诊疗后，患者转回基层，家庭医生负责后续康复管理。医联（共）体协作：家庭医生团队与医联（共）体上级医院专科医生建立协作关系，定期参加联合查房、病例讨论；上级专