医院信息系统数据安全管理细则

医院信息系统数据安全管理细则医院信息系统（HIS）承载着患者诊疗信息、医疗业务流程数据及医院运营管理数据，其安全管理直接关系患者隐私权益、医疗服务连续性及医院合规运营。结合医疗信息化实践、行业监管要求及《数据安全法》《个人信息保护法》等法规，制定本细则，旨在规范数据全生命周期管理，防范数据泄露、篡改、丢失等安全风险，保障医院信息系统安全稳定运行。一、数据分类与分级管理为精准匹配防护资源、明确合规要求，医院信息系统数据按业务属性与安全风险等级实施分类分级管控：（一）数据分类诊疗类数据：含患者基本信息、病历记录、检验检查报告、用药信息等，核心为受法律保护的个人健康隐私数据。运营类数据：涵盖医院财务、人力资源、物资管理、设备运维等支撑医院运转的管理数据。科研类数据：基于诊疗数据脱敏后的科研分析数据、临床研究项目数据等。（二）数据分级核心数据：患者核心隐私（如基因信息、精神疾病史）、高风险诊疗操作记录（如手术关键参数），需实施最高级别安全防护。重要数据：常规诊疗记录、运营关键指标（如医保结算数据），需严格访问控制与审计。一般数据：医院公开信息（如科室介绍、专家出诊表），需基础安全防护（如防篡改、防爬取）。二、管理职责分工为避免“九龙治水”式管理漏洞，医院建立“归口管理、分级负责”的责任体系，明确各部门在数据安全管理中的角色与边界：信息管理部门：统筹技术层面安全防护，包括系统架构安全、数据加密、备份恢复、网络入侵防范等；定期开展安全评估与漏洞修复，牵头处理技术类安全事件。医务管理部门：牵头诊疗数据合规使用管理，制定临床数据采集、存储、共享的业务规范；监督医患沟通中数据隐私告知的执行情况，审核科研数据使用申请。临床与职能科室：科室负责人为本科室数据安全第一责任人，需规范员工数据操作行为（如避免非授权查询、泄露患者信息）；配合开展数据安全培训与检查，及时反馈业务流程中的安全隐患。安全管理小组：由分管领导、信息、医务、纪检等部门组成，审议数据安全重大事项，督导跨部门协作与责任落实，对违规行为启动问责机制。三、技术安全防护措施通过技术手段构建“防泄露、防篡改、防丢失”的安全屏障，覆盖数据访问、存储、传输全环节：（一）访问控制机制为避免账号盗用、越权操作，全员登录系统需通过“用户名+密码+短信验证”或生物识别（如指纹、人脸）的多因素认证；系统账号与人员岗位强绑定，员工离职或调岗后，信息部门需在24小时内注销其所有系统权限，防止权限遗留风险。权限分配遵循“最小必要”原则——临床医生仅可访问本科室患者的必要诊疗数据，科研人员需申请脱敏后的研究数据权限；同时，系统自动记录每一次数据访问、修改、导出行为，形成可追溯的操作日志，便于事后审计与责任界定。（二）数据加密与存储核心数据采用国密算法（如SM4）加密存储（数据库字段级加密），重要数据传输过程中启用TLS协议加密，避免“中间人攻击”导致数据泄露。备份策略实施“异地容灾+定期演练”：核心数据每日全量备份+实时增量备份，重要数据每周全量备份；备份数据存放于距离主机房超50公里的异地机房，每季度开展恢复演练，确保极端情况下数据可快速恢复。（三）网络与终端安全网络层部署下一代防火墙，阻断非法端口访问；划分“诊疗业务区”“办公区”“互联网区”等安全域，禁止跨域未授权访问（如办公电脑禁止直连诊疗数据库）。终端层实施“外设管控+安全审计”：办公电脑安装终端安全管理软件，禁止外接非授权U盘、移动硬盘；医疗设备（如影像工作站）禁用无关外设，系统版本锁定，防止恶意软件入侵。四、数据全生命周期管理制度规范数据从产生（采集）到销毁的全流程管理，确保每一个环节合规可控：（一）数据采集患者数据采集需履行知情告知义务（如电子病历系统弹出隐私声明、门诊/住院时书面告知），禁止采集与诊疗无关的个人信息；设备采集数据时（如监护仪、检验设备），需校验数据准确性与完整性，防止“脏数据”影响医疗决策。（二）数据使用与共享外部共享：向第三方（如医保机构、科研合作方）提供数据时，需签订《数据安全协议》，并对数据脱敏处理（如去除姓名、身份证号，保留年龄、性别等聚合信息）；涉及国际科研合作的，需通过伦理审查与数据出境安全评估。（三）数据销毁过期数据（如超过法定保存期限的病历副本）需经医务、信息部门联合审核后，采用“物理销毁”（如硬盘消磁）或“逻辑覆盖”（如多次写入随机数据）方式彻底清除；销毁过程全程留痕，由双人监督，确保数据无法恢复。五、应急处置与风险管控建立快速响应机制，降低安全事件影响，实现“早发现、早处置、少损失”：（一）应急预案制定《数据安全事件应急预案》，明确“数据泄露”“系统瘫痪”“勒索病毒攻击”等场景的处置流程；每半年组织一次实战演练，检验响应效率（如模拟核心数据泄露后，各部门是否在1小时内启动溯源、止损、通报流程）。事件分级响应：Ⅰ级（核心数据大规模泄露）、Ⅱ级（重要数据篡改）、Ⅲ级（一般数据丢失），对应启动不同级别的应急响应（如Ⅰ级事件1小时内上报分管领导，24小时内通报主管部门）。（二）风险监测与整改信息部门每日监测系统日志，识别异常访问（如凌晨高频次查询、异地IP登录）；每月开展漏洞扫描，对高危漏洞（如SQL注入、弱密码）限期72小时整改。建立“安全风险台账”，记录隐患描述、责任部门、整改时限，整改完成后进行复测验证；每季度召开安全分析会，通报风险趋势与典型案例，推动管理优化。六、培训与考核提升全员数据安全意识与技能，将“安全习惯”融入日常工作：培训机制：新员工入职需完成“数据安全必修课程”（含隐私法规、系统操作规范）；每年组织全员轮训，内容涵盖“钓鱼邮件识别”“移动设备安全使用”等实操技能，临床科室额外开展“患者隐私保护场景模拟”培训。考核与奖惩：将数据安全行为纳入绩效考核，对违规操作（如违规导出数据、弱密码使用）扣减绩效；对发现重大安全隐患、挽回损失的员工给予表彰奖励（如绩效加分、专项奖金）。七、附则1.本细则自发布之日起施行，由医院信息管理部门负责解释。