影像专业技能理论课：儿科影像

儿科影像-影像专业技能 Case-1男，3岁3月，反复咳嗽喘息8天，阵发性发作，有痰不易咳出，伴喘息、气促，无呕吐、腹泻、发热，抗感染治疗后，稍缓解。实验室检查阳性指标单核细胞%(MO%) 9.9 % ↑ 3-8肺炎支原体-IgM(Mp-IgM) 阳性（+）诊断先天性支气管桥畸形(I型)。支气管桥根据正常隆突平面是否存在右肺支气管分支把支气管桥分为I型和Ⅱ型。支气管桥的定义及分型：1976年，Gonzalez．Crussi等首次报道本病1988年，Wells等把支气管桥畸形定义为右肺下叶和中叶或整个右肺被起源于气管更远端(与正常同龄儿起源位置比较)的一种异常支气管供应，分型把正常隆突位置存在右肺支气管分支的支气管桥畸形称为I型(即Gonzalez．Cmssi等发现的支气管桥畸形)把正常隆突位置右肺支气管分支缺如(或以憩室方式存在)的支气管桥畸形称为Ⅱ型值得探讨的是有学者把真假隆突间支气管(CP段)称为支气管桥。大部分学者的观点，仍把BP段称为支气管桥(或桥支气管)在I型支气管桥，如果把假隆突误认为真隆突，则有可能误认为右上肺气管性支气管真假隆突的不同在于：右上肺气管性支气管一般自隆突上气管发出，且管径明显小于气管，其下方隆突位置正常支气管桥起源于隆突下左侧支气管，直径一般等于或大于左侧支气管，使人产生两个隆突的感觉，假隆突位于T4～5平面，低于正常同龄儿隆突平面，且其分叉角度大多为钝角气管性支气管供应右肺上叶全部或其部分肺段；支气管桥供应右肺下叶和(或)中叶，也可以供应全部右肺，但不单独供应右肺上叶或其部分肺段。在Ⅱ型支气管桥，因为正常隆突位置右肺支气管分支缺如，常把支气管桥起源处的假隆突当成真隆突而漏诊其特点有3点：假隆突位置明显低于正常同龄儿隆突平面，位于T4—5平面假隆突分叉角度为钝角，明显大于正常隆突分叉角度，似倒T起源位置以上气管常伴有不同长度狭窄小结支气管桥是气管胚胎发育过程中的一种分支异常，如果无其他并发症，则不需要特别处理而几乎所有支气管桥均伴有不同长度的气管狭窄，绝大部分伴有心脏及大血管畸形，特别是肺动脉吊带与支气管桥关系密切因此加强对此病的认识，对于拟行先天性心血管畸形及气管狭窄手术的患儿是非常必要的考点先天性支气管桥分开两型I型支气管桥可见真假隆突婴幼儿桥支气管后假隆突位置一般在5-6胸椎水平或更低。婴幼儿气管性支气管时，隆突位置在3-4胸椎水平支气管桥均常伴有不同长度的气管狭窄，绝大部分伴有心脏及大血管畸形MSCT气管重建有利于分型和诊断Case-2项目名结果单位标志参考值范围

白细胞数WBC(WBC)14.23G/L↑3.5-9.5

中性粒细胞绝对值NE#(NE#)8.85G/L↑1.8-7.5

淋巴细胞绝对值LY#(LY#)4.86G/L↑1.1-3.2

嗜酸性粒细胞计数EO#(EO#)0G/L↓0.02-0.5

嗜酸性粒细胞百分比EO%(EO%)0%↓0.4-8

红细胞数RBC(RBC)3.5T/L↓4.3-5.8

血红蛋白HGB(HGB)94g/L↓130-175

血小板数PLT(PLT)513G/L↑125-350

1.病史患儿，男，3月24天。咳嗽5天，喘息伴加重2天。2.实验室检查阳性指标正常对照正常对照影像资料

左肺动脉起源于右肺动脉，位于气管的右侧、右主支气管的上方，向后、向左走于气管和食管间。新生儿和婴儿的气管环非常软，左肺动脉可以压迫气管环，所以肺动脉吊带常合并气管狭窄，导致临床上的气急、喘鸣、阻塞性肺气肿和肺不张。CASE病史男，早产后呼吸困难4小时；孕32周+5天因“羊水早破”行剖宫产娩出。.实验室检查阳性指标白细胞数WBC(WBC)12.84G/L↑3.5-9.5

中性粒细胞绝对值NE#(NE#)8.55G/L↑1.8-7.5

治疗后病例二1.病史患儿，女，生后有高危因素20分钟。体温35.8℃，HR:148次/分，R:50次/分，BP53/30mmHg,Wt:3.38Kg，口周、甲床紫绀。新生儿，气管插管后病例三1.病史患儿，男，出生后呻吟、吐沫20小时余，气促、紫绀4小时余；孕足月剖宫产出生，产时脐带绕颈、羊水、胎盘及胎膜无异常新生儿肺气漏-——肺泡内气体外逸形成自发性肺气漏：肺部无基础疾病，多因出生后最初几次有效呼吸时膈肌运动过强，肺泡压力骤增使过度充气的肺泡破裂。气体量较少，临床症状轻，需靠X线发现，多可自愈病理性肺气漏：常继发于胎粪吸入综合征、肺透明膜病、肺部感染等。由于胎粪吸入形成活瓣性阻塞并产生炎性反应刺激支气管痉挛，或HMD所致肺泡萎陷及气道黏液、炎性渗出物阻塞等，使临近肺泡过度代偿扩张破裂气漏量较多，临床症状重，紫绀、呻吟、吐沫、三凹征明显，可有呼吸暂停医源性肺气漏：病情凶险，变化快，易反复，病死率高多为产时窒息复苏或机械通气时并发的肺损伤，主要是气压伤或容量伤人工通气或机械通气时气道内压力过高或容量（潮气量）过大，使肺泡过度膨胀，肺泡和毛细血管通透性增加，气血屏障破坏、肺泡破裂及扩张肺泡与不张肺泡之间切变力牵拉致肺组织损伤，是机械通气相关肺损伤的最主要原因新生儿尤其早产儿肺泡发育不成熟，间质结构松散，尤其是在合并ＨＭＤ／ＡＲＤＳ时，肺泡通气不均及肺萎陷，实际能够通气的肺比正常小很多，如用正常潮气量通气，势必造成肺泡容量过大和过度牵拉而致肺损伤，导致病变区内细支气管和肺泡过度扩张、破裂，逸出的气体积聚在正常气道外造成气漏按照肺泡外气体积聚的部位不同，可表现为肺间质气肿、纵隔积气、气胸、心包积气、颈胸部皮下气肿、腹膜腔／腹膜后积气及空气栓塞等，临床和X线表现也各异，肺气漏一旦发生进展很快，危险大，需要及时明确诊断及合理治疗，从而改善预后，降低死亡率影像表现

肺间质气肿：邻近血管支气管的肺泡破裂气体进入肺间质内，是纵隔积气和气胸的先兆表现为不规则透亮线条、囊泡状影，向肺门聚集或局限性分布或伴纵隔积气／气胸心包积气纵隔气肿：多由肺间质的气体沿肺门血管鞘进入纵隔内形成胸腺抬举征（倒马鞍征／翼状征）正位胸片两侧胸腺上移呈翼状或马鞍状，下缘远离心底部与纵隔气带影相连。侧位片见心前区积气，胸腺上抬与心影分离贴于前胸壁，下缘清晰，心脏后移前缘锐利。横膈连续征，正位片心脏与横膈间见线状透亮影，使两侧膈顶连续。纵隔内条带状、囊状透亮影，纵隔旁透亮带，外缘弧形线条影为向外推移的纵隔胸膜。环绕血管征（环绕动脉征）为主动脉弓旁弧形气带影或胸主动脉旁线状透亮影。气胸：新生儿气胸多为胸膜下肺泡破裂或纵隔积气逸入胸膜腔。内侧气胸（中央气胸），患侧肺内带透亮度增高，其外缘下端达横膈，纵隔心脏边缘异常清晰，即“锐利边缘征”，是正位胸片提示气胸的重要征象。前部气胸正位片患侧过度透亮，纵隔心脏边缘及膈缘锐利，因肺组织被压向后方，气胸区仍可见重叠的肺纹理。侧位片见胸骨后积气，胸腺心脏后移。气胸量较多可见被压缩肺边缘。胸膜外气胸，气体进入壁层胸膜与横膈之间，侧位片沿膈缘见细条状气影。气胸与纵隔积气和／或肺间质气肿可并存鉴别诊断：

皮肤皱褶影：多可延续至肺野外，两侧肺透亮度无明显差异，侧位片无胸骨后积气征象。支气管气像：为肺实变或肺泡萎陷衬托出与主支气管相连的含气支气管逐级分支变细。间质气肿则为肺间质内线条状、小囊状气腔，可经肺门与纵隔内气带相连或局限分布。代偿性肺气肿：单侧气胸易误诊为代偿性肺气肿,前部气胸时心缘／膈面异常光锐，侧位片有助于鉴别。单侧肺发育不全：纵隔向患侧移位，心脏、膈肌边缘不清，健侧肺透亮度增高。皮肤皱褶考点新生肺气漏常见类型：气胸、纵隔积气、心包积气，间质性肺气肿胸腺抬举征、横膈连续征是纵隔积气的典型征象CASE1.病史男，11岁，胸痛1月。2.实验室检查阳性指标白细胞数WBC(WBC)11.6G/L↑3.5-9.5嗜酸性粒细胞计数EO#(EO#)5G/L↑0.02-0.5嗜酸性粒细胞百分比

EO%(EO%)42.7%↑0.4-8寄生虫血清抗体检验报告：肺吸虫血清抗体阳性，余阴性。肺吸虫病患者常因生食含肺吸虫囊蚴的虾、蟹后，囊蚴在人体肠道内经消化液作用脱囊成为童虫，童虫空过肠壁进入腹腔，沿腹壁向上移行，贯通膈肌达胸腔，侵入胸膜达肺，在肺内发育为成虫成虫在肺内移行或产卵，对组织产生刺激作用引起肺内病变，形成典型的多房性小脓肿，由于虫卵在肺内移行，形成“隧道”。由于虫卵坏死物的吸收及肺内的炎性病变，常引起发热、盗汗等全身症状肺脏为卫氏肺吸虫最常寄生的部位，斯氏肺吸虫常引起皮下结节，部分有游走性临床特点：患者均有生食虾蟹史发病人群以中、青年为主；半数以上病人有低热、盗汗等全身症状；大多数病人有咳嗽，以干咳为主，仅少数病人有棕红色痰。实验室检查肺吸虫血清抗体阳性血常规嗜酸性粒细胞增高。影像表现胸腔积液并胸膜下肺结节；胸腔积液，多为少量、胸膜下肺结节随着病程迁延，胸膜下肺结节具有此消彼长的特点。除了脏层胸膜外，叶间胸膜也有受累增厚，并形成叶间胸膜下肺结节多在胸膜下及肺边缘部位肺内蜿蜒条状密度增高影、斑点、片状模糊影、隧道征、结节、蝌蚪征；考虑为虫体移行轨迹肺组织机械损伤和出血、感染所致（病灶多发且具有迁移性。病程后期病灶呈椭圆形或圆形小结节，边界清楚）（其病理基础为包绕坏死组织的肉芽组织及纤维组织，是机体修复的征象，其边缘可见弯曲小条状影，状如“蝌蚪”，考虑为虫体移行残留的轨迹）鉴别诊断：肺结核：肺结核的炎性病灶以增殖为主，有纤维化和钙化；球形病灶有卫星灶、空洞和钙化等特点；结核性胸膜炎胸膜增厚以肺底部明显、钙化常见肺吸虫病的炎性病灶多在胸膜下，肺边缘部位，具有迁移性的特点；可见肺内蜿蜒条状密度增高影；结节状病灶边界清楚，可呈“蝌蚪”状；胸膜病变除胸腔积液外，可见多发胸膜下肺结节考点肺吸虫病临床特点患者均有生食虾蟹史发病人群以中、青年为主；半数以上病人有低热、盗汗等全身症状；大多数病人有咳嗽，以干咳为主，仅少数病人有棕红色痰。实验室检查肺吸虫血清抗体阳性血常规嗜酸性粒细胞增高。典型影像学表现1.胸腔积液并胸膜下肺结节多在胸膜下及肺边缘部位2.肺内蜿蜒条状密度增高影、斑点、片状模糊影、隧道征、结节、蝌蚪征CASE病史男，4岁，头痛伴左上肢乏力8天。2.实验室检查阳性指标肺吸虫脑病：肺吸虫侵入颅内所致，临床表现缺乏特异性肺吸虫在脑内游走，移行轨迹构成隧道，代谢产物引起脑组织无菌性炎症，导致局部充血、血管炎、毛细血管破裂，引起梗死、出血和坏死随着病情进展，脑组织坏死区域发生囊变晚期，病灶发生纤维性萎缩或钙化影像表现

大部分出血呈点状、斑片状、条索状，少数表现为急性大量出血，呈环形或卵圆形，出血信号在MRI表现多样，以T1高信号T2等、稍高或低信号为主出血灶周围水肿带较宽，尤其是小的出血灶周围大范围水肿是肺吸虫脑病合并出血的重要特点病灶坏死形成单囊或多囊结构，相互聚集，呈套环状或簇状分布。囊性病灶多呈环形强化，少数病灶呈斑片状、结节状强化肺吸虫成虫在脑内游走，其移行轨迹在脑组织内形成“隧道样”病灶病变愈合，形成瘢痕，局部可见钙化及软化灶。鉴别诊断：-1

以急性出血为主要表现的儿童及青少年肺吸虫脑病需与脑血管畸形、血液病、脑肿瘤、乙型脑炎等合并出血鉴别。儿童及青少年颅内出血，50％由动静脉畸形所致。MRA或CTA是简单易行、无创的鉴别方法。血液病所致出血常常是多系统的，且血常规能提供初步的诊断信息颅内肿瘤出血，病灶单发且体积较大，并具有肿瘤的强化特点乙型脑炎有明确的季节性，临床多为急性起病，丘脑是其易感区，病灶内较少出现囊性结构。考点-肺吸虫脑病的影像特点大部分出血呈点状、斑片状、条索状，少数表现为急性大量出血，呈环形或卵圆形，出血信号在MRI表现多样，以T1高信号T2等、稍高或低信号为主。出血灶周围水肿带较宽，尤其是小的出血灶周围大范围水肿是肺吸虫脑病合并出血的重要特点病灶坏死形成单囊或多囊结构，相互聚集，呈套环状或簇状分布。囊性病灶多呈环形强化，少数病灶呈斑片状、结节状强化肺吸虫成虫在脑内游走，其移行轨迹在脑组织内形成“隧道样”病灶病变愈合，形成瘢痕，局部可见钙化及软化灶嗜酸性粒细胞增高是重要佐证CASE病史女，16，腹部增大一年余实验室检查阳性指标无阳性指标手术病理：中肾管囊肿又名卵巢冠囊肿或Gartner囊肿命名与胚胎发育相关胚胎发育过程中中肾管残余上皮生长所致

男性或女性,在胚胎发育早期都发生一对中肾管及一对副中肾管（原始生殖管道）中肾管副中肾管

男性生殖管女性生殖管女性生殖管发育两侧副中肾管的头段形成两侧输卵管两侧副中肾管的中段和尾段开始合并构成子宫及阴道上段中肾管在输卵管系膜中走向内侧子宫侧壁及宫颈侧,再沿阴道前壁止于阴道口,若途中任何部位退化不全,中肾管上皮生长,分泌物潴留扩张而形成囊肿组织学:具有立方形或柱形上皮细胞,无纤毛,细胞质透亮,核呈圆形或柱形,较深染,细胞大多为单层,也可以为多层

在上皮之下为梭形间质细胞,其外围的平滑肌组织呈内纵、外环排列CT表现常位于输卵管系膜内、子宫旁阴道旁或阴道内,腹膜后或肌壁内相对少见囊性薄壁肿块,单囊,圆形或卵圆形,囊液可以为各种各样的密度囊壁可以钙可合并泌尿系畸形鉴别诊断发生在输卵管系膜内、子宫旁时应与卵巢浆液性或粘液性囊腺瘤、卵巢囊肿囊肿达上腹部时肠系膜囊肿、大网膜囊肿考点

临床特点及CT表现中肾管囊肿是女性发病常位于输卵管系膜内、子宫旁阴道旁或阴道内,腹膜后或肌壁内相对少见囊性薄壁肿块,单囊,圆形或卵圆形,囊液可以为各种各样的密度囊壁可以钙可合并泌尿系畸形CASE1.病史女，6月，哭闹不安2.实验室检查阳性指标无阳指标手术病理:十二指肠重复畸形手术所见：囊肿为独立囊腔，不与十二指肠相通，仅粘膜层相隔，与十二指肠水平段共壁共血运。

肠重复畸形又称肠源性囊肿或肠内囊肿,是少见的先天性消化道畸形,男女之比为1.2：1.0。

以回肠及回盲部多见,占50%～70%,其次为大肠、空肠、胃十二指病理上分为囊肿型与管型，前者约占82%囊肿型又分为肠内型及肠外型,囊肿呈圆形,多与肠腔不相连，可与正常肠管共壁。肠重复畸形多位于系膜侧,囊壁与正常肠道某一部分壁层具有相同的特征约20%～25%有异位粘膜,异位胃粘膜或胰腺组织分泌胃液或胰液,可致肠管消化性溃疡而出血囊肿型肠重复畸形CT表现为单房囊性肿块,大多为球形,多与肠管不通水样密度,囊壁与度毗邻肠管壁相近或更厚,类似肠管样结构,囊内壁有时可见皱褶样突起,轻度强化鉴别:肠系膜及网膜囊肿

囊壁为结缔组织,无肌层和粘膜,CT表现为囊性肿块,壁菲薄、单房、亦可有分隔;大网膜囊肿位于前腹部,将肠管向后推移,

重复畸形囊壁相对较厚,甚至比邻近正常肠管更厚麦克尔憩室:表现为中下腹小囊肿,多为圆锥形考点：肠重复畸形囊肿CT表现表现为单房囊性肿块,大多为球形,多与肠管不通水样密度,囊壁与度毗邻肠管壁相近或更厚,类似肠管样结构,囊内壁有时可见皱褶样突起,轻度强化与肠系膜及大网膜囊肿最主要的区别？CASE病史男，8