心脏术后脑功能保护个案护理

心脏术后脑功能保护个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，56岁，住院号2025061809，因“反复胸痛3个月，加重1周”于2025年6月18日入院。患者职业为退休教师，已婚，育有1子，家庭支持良好，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。1周前胸痛发作频率增加，每日2-3次，持续时间延长至10-15分钟，伴胸闷、气短，活动后加重，夜间可平卧。为进一步诊治就诊于我院，门诊行冠脉CTA示：左主干狭窄50%，前降支近段狭窄85%，回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉近段狭窄60%，以“冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）”收入心内科。入院后完善相关检查，于6月22日在全麻体外循环下行“冠状动脉旁路移植术（CABG）”，手术时长4.5小时，体外循环时间120分钟，主动脉阻断时间65分钟。术后转入心脏外科ICU，麻醉苏醒后患者出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，时有躁动，遂开展脑功能保护专项护理。（三）既往史与个人史患者既往有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期规律服用缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L；无脑血管疾病史、脑外伤史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史。个人史无特殊，家族中父亲患有冠心病，母亲患有高血压。（四）入院查体生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/82mmHg，体重72kg，身高175cm，BMI23.5kg/m²。一般情况：神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。神经系统（术后ICU查体）：意识模糊，GCS评分12分（E3V4M5），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无颈项强直。（五）辅助检查术前检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心脏超声：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径38mm，左心室射血分数（LVEF）45%，室壁运动不协调，前壁、下壁运动减弱。头颅CT：脑实质未见明显出血、梗死灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞58%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；生化全套：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。术后检查（6月22日术后6小时）：血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞82%，血红蛋白110g/L，血小板180×10⁹/L；生化全套：肌酐98μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖9.5mmol/L；血气分析：pH7.38，PaO₂95mmHg（吸氧浓度40%），PaCO₂38mmHg，BE-1.2mmol/L；头颅MRI（6月23日）：脑内散在缺血灶，未见明显出血灶，脑灌注成像示大脑中动脉供血区灌注稍减低。（六）病情评估患者术后出现急性脑功能障碍，结合病史及检查，考虑与体外循环期间脑灌注不足、微栓塞形成及术后应激反应相关。目前存在意识障碍，有坠床、拔管风险；脑灌注稍减低，需维持稳定循环以改善脑供血；同时合并高血压、糖尿病，术后血糖、血压波动可能加重脑损伤；患者及家属因术后意识异常存在焦虑情绪，需加强沟通与心理支持。整体病情中度复杂，需以脑功能保护为核心，兼顾循环、代谢及并发症预防开展护理。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与体外循环术后脑灌注不足、脑缺血相关患者术后麻醉苏醒后意识模糊，GCS评分12分，呼之能应但回答不切题，时有躁动，无法准确配合护理操作，为首要护理问题。脑灌注成像提示大脑中动脉供血区灌注稍减低，若不及时干预，可能进展为更严重的意识障碍，甚至影响预后。（二）有受伤的风险：与意识障碍、躁动相关患者因意识模糊存在躁动表现，ICU床单位虽有床栏防护，但患者仍可能出现肢体乱动乱抓，导致管道脱出（如气管插管、中心静脉导管、尿管）、皮肤擦伤，或因翻身时配合度差发生坠床，需重点防范。（三）脑组织灌注不足：与术后循环不稳定、血压波动相关患者术后6小时内血压波动在120-150/75-90mmHg，虽在正常范围，但较术前基础血压偏高，且心脏术后心肌收缩力尚未完全恢复，心输出量可能不足，导致脑灌注压不稳定。脑灌注压=平均动脉压-颅内压，若平均动脉压波动过大或颅内压轻度升高，均可能加重脑组织灌注不足，影响脑功能恢复。（四）焦虑（家属）：与患者术后意识异常、对病情预后不确定相关患者家属因患者术后出现意识障碍，超出预期恢复情况，频繁向医护人员询问“是否会留下后遗症”“什么时候能清醒”，表现出明显焦虑，夜间陪护时睡眠质量差，情绪紧张。家属的不良情绪可能影响患者心理状态（虽患者意识模糊，但仍可能感知家属情绪），且不利于医患配合，需及时干预。（五）营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、代谢增加相关患者术后需禁食至胃肠功能恢复（肛门排气后），禁食期间仅通过静脉补液（含葡萄糖、氨基酸）供给能量，而心脏术后机体处于高代谢状态，能量消耗增加，若营养供给不足，可能影响脑功能修复及整体恢复进程，增加感染风险。（六）潜在并发症：肺部感染、电解质紊乱、血糖异常患者术后卧床、意识障碍，咳嗽反射减弱，痰液易潴留，增加肺部感染风险；术后禁食、利尿药物使用（如呋塞米）可能导致电解质紊乱（如低钾、低钠），而电解质紊乱会加重意识障碍；患者有2型糖尿病病史，术后应激反应可能导致血糖升高，高血糖会加重脑缺血损伤，均需密切监测与预防。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，改善患者脑组织灌注，促进意识障碍恢复，预防受伤及并发症发生，缓解家属焦虑，使患者术后2周内脑功能基本恢复正常（GCS评分≥14分），顺利转出ICU并康复出院。（二）分阶段护理目标与计划短期目标（术后1-3天）：意识状态改善：术后24小时内GCS评分提升至13分，48小时内提升至14分，72小时内意识清晰，可准确回答问题；循环稳定：平均动脉压维持在80-100mmHg，血压波动幅度≤20mmHg/小时，脑灌注压稳定；安全防护：无管道脱出、坠床、皮肤擦伤等不良事件发生；家属焦虑缓解：家属能理解患者意识障碍的原因及预后，焦虑评分（SAS）从入院时的65分降至50分以下。护理计划：每15-30分钟监测生命体征及意识状态，使用镇静药物（如右美托咪定）控制躁动，维持循环稳定，加强床旁防护，每日与家属沟通病情≥2次，提供疾病相关知识指导。中期目标（术后4-7天）：脑功能进一步恢复：可自主配合简单护理操作（如翻身、咳痰），定向力（时间、地点、人物）恢复正常；营养供给改善：肛门排气后开始肠内营养，每日能量供给达1500kcal；无并发症发生：血常规白细胞计数降至10×10⁹/L以下，血糖控制在7.0-10.0mmol/L，电解质正常。护理计划：每1小时评估意识及定向力，遵医嘱启动肠内营养并调整剂量，协助翻身拍背每2小时1次，监测血糖每4小时1次，复查电解质每日1次。长期目标（术后8-14天）：脑功能恢复正常：GCS评分15分，可正常交流、活动，无明显后遗症；生活自理能力提升：可自主进食、穿衣、如厕，无需家属协助；家属掌握出院后护理要点：能正确监测血压、血糖，知晓康复锻炼方法。护理计划：开展康复训练（如肢体活动、语言训练）每日2次，指导家属参与护理操作，制定出院护理计划，进行出院前健康宣教。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍与脑灌注保护护理意识状态动态监测：采用GCS评分系统，每15-30分钟评估1次（术后24小时内），记录睁眼反应（E）、语言反应（V）、运动反应（M）得分，若评分下降≥2分，立即报告医生。同时观察患者定向力（如询问“今天是几号”“你现在在哪里”）、对疼痛刺激的反应（如按压眼眶观察肢体活动），做好详细记录。术后12小时，患者GCS评分提升至13分（E3V5M5），可简单回答“是/否”问题；术后24小时，GCS评分14分，能准确说出自己的姓名；术后48小时，意识清晰，可完整叙述术前病史，GCS评分15分。循环稳定与脑灌注维持：血压管理：遵医嘱使用硝酸甘油微量泵入（初始剂量5μg/min，根据血压调整），维持收缩压130-140mmHg，舒张压80-85mmHg，平均动脉压80-100mmHg。每15分钟测量1次血压，若血压高于150/95mmHg，适当增加硝酸甘油剂量；若低于120/70mmHg，减少剂量或暂停泵入，同时排查是否存在血容量不足（如查看尿量、中心静脉压）。术后6小时内，患者血压波动在125-145/78-88mmHg，平均动脉压85-95mmHg，循环稳定。心输出量监测：通过中心静脉导管监测中心静脉压（CVP），维持在8-12cmH₂O，若CVP＜8cmH₂O，遵医嘱补充晶体液（如复方氯化钠注射液）250ml，30分钟后复查CVP；若CVP＞12cmH₂O，警惕心功能不全，及时报告医生调整利尿剂剂量。术后24小时内，CVP维持在9-11cmH₂O，心输出量约4.5-5.0L/min，满足脑灌注需求。脑保护药物使用：遵医嘱给予尼莫地平30mgpotid（术后48小时胃肠功能恢复后），改善脑血管痉挛，增加脑血流量；给予胞磷胆碱钠0.5givgttqd，营养脑细胞，促进脑功能修复。用药期间观察患者有无头晕、恶心等不良反应，患者未出现明显不适。氧疗与呼吸支持：术后保留气管插管期间，采用同步间歇指令通气（SIMV）模式，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-14次/分，吸氧浓度40%-50%，维持血氧饱和度（SpO₂）≥95%。每小时监测血气分析，确保PaO₂≥80mmHg，PaCO₂35-45mmHg，避免高碳酸血症（导致脑血管扩张、颅内压升高）或低碳酸血症（导致脑血管收缩、脑灌注减少）。术后12小时，患者自主呼吸恢复良好，SpO₂维持在98%-100%，遵医嘱拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（流量2-3L/min），拔除后观察患者有无呼吸急促、发绀，鼓励自主咳嗽咳痰，预防肺部感染。体温管理：术后每4小时测量体温1次，维持体温在36.0-37.5℃，避免高热（体温＞38.5℃）加重脑氧耗。若体温升至38.5℃，先采用物理降温（如头部冰枕、温水擦浴），若效果不佳，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5gpoprn。术后36小时，患者出现低热（37.8℃），考虑为术后吸收热，给予头部冰枕后2小时体温降至37.2℃，未再出现高热。（二）安全防护护理躁动管理：患者术后12小时内时有躁动，遵医嘱给予右美托咪定微量泵入（剂量0.2-0.5μg/kg/h），镇静深度控制在Ramsay评分2-3分（患者安静合作，可唤醒），避免过度镇静影响意识评估。用药期间每30分钟评估镇静深度，观察有无低血压、心动过缓等不良反应，患者镇静期间血压维持在125-135/75-85mmHg，心率60-70次/分，无明显不良反应。管道护理：患者身上有气管插管、中心静脉导管（右颈内静脉）、桡动脉测压管、尿管、胸管共5条管道，均采用3M胶布妥善固定，标识清晰，注明置管时间、深度。每小时检查管道固定情况，躁动时适当约束双上肢（使用棉质约束带，松紧以能伸入1指为宜），避免管道脱出。翻身或移动患者时，由2名护士协作，先固定好管道再移动，防止牵拉。术后48小时内，所有管道均固定良好，无脱出、打折情况，桡动脉测压管于术后72小时拔除，气管插管于术后12小时拔除，尿管于术后7天拔除，胸管于术后10天拔除，中心静脉导管于术后12天拔除。床旁防护：ICU床栏均处于升起状态（两侧床栏全部升起），床旁地面放置防滑垫，避免家属或医护人员滑倒。患者躁动时，床旁始终有护士守护，防止坠床。术后24小时患者意识逐渐清晰，躁动缓解，遵医嘱解除上肢约束，床栏仍保持升起状态，直至患者可自主坐稳后才降低一侧床栏。皮肤护理：每2小时为患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。使用气垫床，保持床单位平整、干燥、清洁，及时更换汗湿的衣物和床单。评估皮肤情况（重点为骶尾部、肩胛部、足跟），术后7天内患者皮肤完整，无压疮、擦伤发生。（三）家属心理护理病情沟通：每日上午10点、下午4点定时与家属沟通病情，采用通俗语言解释患者意识障碍的原因（如“术后脑暂时供血不足，会逐渐恢复”）、目前护理措施及恢复进展（如“今天GCS评分从12分升到13分，能简单回答问题了”），避免使用专业术语导致家属误解。每次沟通时间约15-20分钟，耐心解答家属疑问，如“会不会留后遗症”，给予积极回应（如“目前恢复情况良好，只要后续不出现并发症，一般不会留明显后遗症”），缓解其焦虑。情感支持：家属因担心患者病情，夜间在ICU外陪护，睡眠质量差，护士为其提供折叠床、毛毯，告知ICU内24小时有医护人员监护，让家属放心。鼓励家属表达内心感受，对其情绪波动表示理解，如“看到患者这样，你肯定很着急，这是正常的，我们一起努力帮助患者恢复”。健康宣教：向家属发放《心脏术后脑功能恢复健康手册》，内容包括术后脑功能恢复过程、家属可配合的事项（如患者清醒后多与其交流、讲述熟悉的事情）、并发症预防要点。术后7天，患者意识清晰，允许家属穿隔离衣进入ICU探视（每次30分钟，每日1次），指导家属与患者沟通（如呼唤患者姓名、讲述家庭琐事），促进患者意识进一步恢复。家属探视时，患者能准确认出家属，与家属简单对话，家属焦虑情绪明显缓解，SAS评分从65分降至45分。（四）营养支持护理静脉营养支持：术后禁食期间，通过中心静脉导管给予全胃肠外营养（TPN），营养液含葡萄糖（10%葡萄糖注射液500ml）、氨基酸（复方氨基酸18AA-Ⅱ250ml）、脂肪乳（20%脂肪乳注射液250ml），每日总能量约1200kcal，同时补充维生素（维生素C2g、维生素B60.2g）及电解质（氯化钾、氯化钠）。每24小时更换输液器，严格无菌操作，防止导管相关感染。术后48小时内，患者通过静脉营养维持基本能量需求，无低血糖、电解质紊乱发生。肠内营养支持：术后48小时患者肛门排气，胃肠功能恢复，遵医嘱停用TPN，启动肠内营养。首先给予温开水50ml经鼻饲管缓慢注入，观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐，无不适后，改为肠内营养制剂（瑞素，每100ml含能量450kJ），初始剂量500ml/d，分5次注入（每次100ml，间隔3小时），温度控制在38-40℃（使用恒温器）。术后72小时，患者无腹胀、腹泻，将肠内营养剂量增加至1000ml/d，术后7天增加至1500ml/d，同时开始经口进食流质饮食（如米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质（粥、烂面条）、软食。术后10天，患者可自主进食软食，停用鼻饲管，每日能量摄入约1800kcal，满足机体需求。血糖管理：患者有2型糖尿病病史，术后每4小时监测指尖血糖1次，血糖控制目标为7.0-10.0mmol/L。若血糖＞10.0mmol/L，遵医嘱给予胰岛素皮下注射（如门冬胰岛素，剂量根据血糖值调整，血糖10.0-12.0mmol/L时注射4U，12.1-15.0mmol/L时注射6U）；若血糖＜7.0mmol/L，适当增加肠内营养剂量或给予50%葡萄糖注射液20ml口服。术后7天内，患者血糖波动在7.5-9.5mmol/L，无高血糖或低血糖事件发生。（五）并发症预防护理肺部感染预防：患者拔除气管插管后，鼓励其自主咳嗽咳痰，每2小时协助翻身、拍背1次（拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部），促进痰液排出。每日给予雾化吸入2次（生理盐水5ml+布地奈德混悬液1mg+沙丁胺醇溶液2.5mg），每次15-20分钟，稀释痰液。术后7天复查血常规：白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞60%，胸部X线片示双肺纹理清晰，无肺部感染征象。电解质紊乱预防：术后每日复查电解质（血钾、血钠、血氯、血钙），若血钾＜3.5mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液加入补液中静脉滴注（浓度≤0.3%），滴注速度≤20mmol/h，同时鼓励患者进食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子）；若血钠＜135mmol/L，适当增加饮食中盐的摄入。术后7天内，患者血钾维持在3.5-4.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，无电解质紊乱发生。深静脉血栓预防：患者术后卧床期间，指导其进行踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10-15分钟，每小时1次），促进下肢血液循环。双下肢穿戴弹力袜（膝下型），每日更换1次，观察下肢有无肿胀、疼痛，每日测量下肢腿围（膝上15cm、膝下10cm），若腿围增加＞2cm，警惕深静脉血栓形成。术后7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成，患者可下床活动后停用弹力袜。（六）康复护理肢体功能康复：术后48小时，患者意识清晰后，开始进行肢体被动活动，由护士协助进行肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸运动，每个关节活动10-15次，每日2次，避免关节僵硬。术后7天，患者可自主在床上翻身、坐起，指导其进行主动肢体活动，如抬臂、踢腿，逐渐增加活动强度和时间。术后10天，患者可下床站立，在护士协助下沿床旁行走，初始每次行走5-10分钟，每日2次，逐渐增加至每次20-30分钟。语言功能康复：患者术后初期语言表达不流畅，护士每日与患者进行语言交流训练，从简单的词汇（如“吃”“喝”“痛”）开始，逐渐过渡到短句、长句，鼓励患者复述简单句子（如“我今天感觉很好”）。家属探视时，指导家属与患者多沟通，讲述患者熟悉的事情（如家庭生活、工作经历），促进语言功能恢复。术后10天，患者语言表达流畅，可完整叙述事件，无语言障碍。日常生活能力训练：术后12天，患者转入普通病房，开始进行日常生活能力训练，如自主进食（使用勺子、筷子）、穿衣（先穿患侧、后穿健侧，先脱健侧、后脱患侧）、如厕（使用助行器协助站立，坐稳后再解便）。护士在旁指导，纠正不正确的动作，鼓励患者独立完成，增强其自信心。术后14天，患者可完全自主完成进食、穿衣、如厕等日常生活活动，无需他人协助。三、护理反思与改进（一）护理效果总结患者在术后14天的护理过程中，以脑功能保护为核心的系统化护理干预取得良好效果：意识障碍从术后GCS评分12分恢复至15分，术后48小时意识清晰，定向力、语言功能均恢复正常；循环稳定，平均动脉压维持在80-100mmHg，脑灌注充足；无管道脱出、坠床、压疮等不良事件发生；家属焦虑情绪明显缓解，SAS评分从65分降至45分；无肺部感染、电解质紊乱、深静脉血栓等并发症发生；术后14天可完全自主完成日常生活活动，顺利康复出院，达到预期护理目标。（二）护理亮点动态意识监测与脑灌注管理结合：采用GCS评分每15-30分钟评估意识状态，同时监测血压、CVP、血氧饱和度，将脑功能评估与循环管理紧密结合，及时发现并纠正脑灌注不足，为脑功能恢复提供保障。多维度安全防护：针对意识障碍患者的躁动风险，采用“镇静控制+管道固定+床旁守护+皮肤护理”的多维度防护措施，有效预防了受伤事件，确保患者安全。家属参与式护理：通过定时沟通、健康宣教及允许家属探视参与患者交流，不仅缓解了家属焦虑，还利用家属与患者的情感联系，促进了患者意识及语言功能恢复，体现了“以患者为中心”的护理理念。（三）存在不足康复护理启动时间偏晚：患者术后48小时才开始肢体被动活动，语言功能训练在术后7天启动，较