心脏起搏器依赖患者安全个案护理

心脏起搏器依赖患者安全个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李桂兰，女性，65岁，退休教师，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，于2025年3月10日因“反复头晕、黑矇3个月，加重伴晕厥1次”入院。患者独居，子女每周探望1次，文化程度为小学，沟通能力良好，能配合医护人员完成各项检查与治疗，对心脏起搏器相关知识了解较少。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性，活动后加重，休息5-10分钟可缓解，无恶心、呕吐，未予重视。2个月前头晕发作频率增加，每周约2-3次，伴视物模糊（黑矇），持续约10秒，就诊于社区医院，查心电图提示“窦性心动过缓，心率50次/分”，予“参松养心胶囊4粒口服，每日3次”治疗，症状无明显改善。1周前患者晨起如厕时突发晕厥，意识丧失，持续约20秒，无抽搐、口吐白沫，家属发现后呼叫患者，意识逐渐恢复，醒后自觉乏力，无胸闷、胸痛，遂急诊就诊于我院。急诊查心电图示“三度房室传导阻滞，心室逸搏心律，心率45次/分”，为进一步治疗收入心血管内科。入院时患者仍有间断头晕，无黑矇、晕厥，日常活动（如穿衣、洗漱）后乏力明显，休息后可缓解。进食、睡眠尚可，二便正常，近1个月体重无明显变化。（三）既往史与过敏史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mg口服，每日1次”，血压控制在120-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5g口服，每日2次”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L；无冠心病、脑卒中病史；无重大手术、外伤史。过敏史：无药物、食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触粉尘、化学物质史，退休前从事教师工作，无重体力劳动史。家族史：母亲患有高血压，父亲因“急性心肌梗死”于70岁时去世，无遗传性心脏病史。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏52次/分（律齐，为心室逸搏心律），呼吸18次/分，血压132/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位（需协助缓慢行走），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，无流涕；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤；心界不大，心率52次/分，律齐，心音低钝，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；脉搏短绌阴性。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿；双侧足背动脉搏动对称，搏动有力；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查心电图（2025年3月10日，急诊）：窦性心律，三度房室传导阻滞，心室逸搏心律，心率45次/分，QRS波群宽大畸形（时限0.14秒），T波低平，无ST-T段抬高或压低。动态心电图（2025年3月11日）：24小时总心搏数69200次，基础心律为窦性心律，三度房室传导阻滞持续存在，心室逸搏心律为主，最慢心率36次/分（夜间睡眠时），最快心率62次/分（进食后）；可见4次长间歇，最长间歇4.2秒（发生于凌晨2:15，患者当时处于睡眠状态，未觉醒）；无室性早搏、室速等恶性心律失常，无心肌缺血性ST-T改变。心脏超声（2025年3月12日）：左心室舒张末期内径51mm，左心室收缩末期内径32mm，左心室射血分数56%；右心房内径35mm，右心室舒张末期内径28mm；室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度8mm；各瓣膜形态、结构正常，二尖瓣轻度反流（反流面积1.2cm²），主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣未见明显反流；心包腔无积液；左心室舒张功能减退（E/A比值0.8）。血液检查（2025年3月10日，入院时）：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，红细胞4.3×10¹²/L，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L；生化指标：血钾4.3mmol/L，血钠139mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；肌酐88μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，尿酸320μmol/L；总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；空腹血糖6.5mmol/L，糖化血红蛋白6.3%；心肌酶谱：肌酸激酶85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，肌钙蛋白I0.01ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL）；甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L（均在正常范围）。起搏器程控（2025年3月13日，术前评估）：患者于2022年10月因“三度房室传导阻滞”植入永久性心脏起搏器（型号：美敦力AdaptaADDR01），起搏模式为VVI，基础起搏频率60次/分；本次程控显示：起搏阈值0.9V，感知灵敏度2.8mV，电极阻抗550Ω，电池电压2.7V，预计剩余使用寿命2.5年；起搏百分比98%（提示患者为起搏器依赖，自身心率无法维持正常循环需求）。（六）病情小结患者李桂兰，老年女性，以“反复头晕、黑矇3个月，加重伴晕厥1次”入院，结合病史、体征及辅助检查，明确诊断为：1.三度房室传导阻滞（永久性）；2.心脏起搏器植入术后（VVI模式，起搏器依赖）；3.高血压2级（很高危）；4.2型糖尿病。患者目前存在明显的心率过缓（心室逸搏心律，最慢心率36次/分），伴长间歇（最长4.2秒），已出现晕厥症状，且为起搏器依赖状态，需通过积极护理预防受伤、改善活动耐力，并为后续起搏器参数调整及长期管理奠定基础。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）有受伤的风险与三度房室传导阻滞导致的心率过缓、长间歇，进而引发头晕、黑矇、晕厥有关。依据：患者既往有晕厥发作史（1周前晨起如厕时晕厥，持续20秒），入院时仍有间断头晕，动态心电图提示最长间歇4.2秒，日常活动需协助，存在跌倒、受伤的潜在风险。（二）活动无耐力与心率过缓（心室逸搏心律，心率45-52次/分）导致心输出量减少，组织器官（如肌肉、脑组织）供氧不足有关。依据：患者日常活动（穿衣、洗漱）后乏力明显，休息后缓解；入院评估时无法独立完成50米行走，行走后心率无明显升高（维持在50-53次/分），伴轻微头晕。（三）焦虑与担心晕厥再次发作、起搏器治疗效果及术后恢复情况有关。依据：患者入院后频繁询问“会不会再晕倒”“起搏器是不是坏了”，夜间入睡困难（需家属陪伴才能入睡），采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为59分（中度焦虑，正常参考值＜50分）。（四）知识缺乏：缺乏心脏起搏器相关知识与患者文化程度较低（小学）、未接受系统的起搏器健康宣教有关。依据：患者无法说出起搏器的基础起搏频率、随访时间，不清楚术后活动禁忌（如是否能提重物），对“起搏器依赖”的含义理解模糊，出院前宣教时提问“起搏器没电了会怎么样”，提示关键知识未掌握。（五）潜在并发症：起搏器综合征、电极脱位、感染、恶性心律失常起搏器综合征：与VVI起搏模式下房室收缩不同步，导致心输出量下降有关；依据：患者起搏模式为VVI，术后可能出现心悸、乏力、血压下降等症状。电极脱位：与术后活动不当（如肩部剧烈活动）有关；依据：患者起搏器植入部位为右侧胸部，术后需限制右侧肩部活动，若活动不当可能导致电极移位，影响起搏功能。感染：与起搏器植入术为有创操作，术后伤口护理不当有关；依据：患者为老年患者，皮肤弹性较差，术后伤口愈合能力相对较弱，存在伤口红肿、渗液、感染的潜在风险。恶性心律失常（如室速、心室颤动）：与三度房室传导阻滞导致的电生理紊乱有关；依据：患者QRS波群宽大畸形（时限0.14秒），存在心室电活动不稳定的可能。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定短期（住院期间）与长期（出院后3个月内）护理目标，确保护理措施具有针对性、可衡量性：（一）针对“有受伤的风险”短期目标（入院24小时内）：患者及家属掌握晕厥发作时的自我保护方法（如立即坐下或躺下），病房环境安全隐患（如地面水渍、障碍物）清除，住院期间无跌倒、受伤事件发生。长期目标（出院后1个月内）：患者头晕、黑矇症状完全缓解，能独立完成日常活动（如如厕、散步），无受伤事件发生。（二）针对“活动无耐力”短期目标（入院3天内）：患者能独立完成床上翻身、坐起，无明显乏力；能在协助下缓慢行走50米，行走后心率维持在55-60次/分，无头晕、乏力。长期目标（出院时）：患者能独立行走100米，行走后心率维持在58-65次/分，无不适；能完成简单家务（如擦桌子、洗碗），活动后休息10分钟乏力症状可缓解。（三）针对“焦虑”短期目标（入院3天内）：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；夜间入睡时间缩短至30分钟内，无需家属陪伴即可入睡。长期目标（出院时）：患者能平静看待病情，主动与护士沟通术后注意事项，SAS评分降至45分以下（无焦虑），睡眠质量恢复正常（每日睡眠时间6-7小时）。（四）针对“知识缺乏”短期目标（入院5天内）：患者能说出起搏器的基础起搏频率（60次/分）、术后首次随访时间（术后1个月），掌握3项术后活动禁忌（如术后1个月内避免右侧肩部剧烈活动、不提重物＞5kg）。长期目标（出院后1个月）：患者及家属能完整叙述起搏器随访计划（术后1个月、3个月、6个月、1年，之后每年1次），能识别起搏器异常的警示症状（如头晕、心率＜50次/分），并知道应对措施（立即休息、呼叫急救）。（五）针对“潜在并发症”短期目标（术后7天内）：患者无起搏器综合征症状（如心悸、血压下降），伤口无红肿、渗液，体温维持在36.0-37.5℃，心电监护无恶性心律失常。长期目标（出院后3个月内）：患者起搏器程控显示参数正常（起搏阈值＜1.0V，电极阻抗400-1000Ω），无并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）针对“有受伤的风险”的干预措施环境安全管理：入院后立即对病房环境进行评估，移除地面电线、杂物，将床栏拉起（夜间及患者休息时），床头放置“防跌倒”红色标识；呼叫器固定在患者右手边（患者为右利手），告知患者“只要感觉头晕，立即按呼叫器，等护士来协助”；卫生间安装扶手，铺设防滑垫，避免患者独自如厕（需家属或护士陪伴）。病情监测：持续心电监护（入院后前3天），监测心率、心律、血氧饱和度，每1小时记录1次生命体征，若心率＜50次/分或出现长间歇＞3秒，立即报告医生；每日询问患者头晕发作情况（频率、持续时间、诱发因素），记录发作时的心率、血压，如3月12日患者晨起坐起时头晕，心率48次/分，血压125/80mmHg，立即协助躺下休息，5分钟后症状缓解，及时告知医生调整起搏器参数（将基础起搏频率从60次/分上调至65次/分）。体位与活动指导：指导患者采用“三步起床法”：卧位→坐位（维持30秒，观察有无头晕）→站立（维持30秒，无不适再行走），避免快速体位变化；入院前3天限制患者下床活动，协助完成床上洗漱、进食；3天后若头晕症状缓解，在护士陪伴下逐渐增加活动量，从床边站立（每次5分钟）过渡到缓慢行走（每次20米），活动时携带便携式心电监护仪，监测心率变化。用药护理：遵医嘱给予“阿托品0.5mg口服，每日3次”，提升心率，观察用药后反应：如患者服药后出现口干（3月13日），告知患者“这是药物正常反应，可适量饮水缓解”，避免患者自行停药；每日监测用药后心率，若心率＞65次/分，及时报告医生调整药量（3月15日患者心率升至68次/分，遵医嘱将阿托品剂量减至0.3mg口服，每日3次）。（二）针对“活动无耐力”的干预措施个性化活动计划制定：根据患者心率、症状制定“阶梯式活动计划”：第1-2天：床上活动，包括翻身（每2小时1次）、四肢主动屈伸（每次10分钟，每日3次），活动后休息15分钟；第3-4天：协助坐起床边（每次10分钟，每日2次），无不适则过渡到站立（每次5分钟，每日2次），站立时监测心率、血压；第5-6天：在护士陪伴下缓慢行走（初始50米，每日2次），行走速度控制在30米/分钟，若行走后心率＜60次/分、无头晕，逐渐增加至80米（每日2次）；第7天（出院前）：独立行走100米，每日2次，行走后心率维持在58-65次/分，无乏力、头晕。活动中监测与调整：每次活动前测量心率、血压，活动中密切观察患者面色、表情，若出现头晕、胸闷、心率＜55次/分或＞70次/分，立即停止活动，协助卧床休息；如3月14日患者行走60米后出现面色苍白、心率53次/分，立即停止活动，休息10分钟后症状缓解，次日将活动量调整为50米，避免再次出现不适。能量支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋（每日1个）、牛奶（每日250mL）、鱼肉（每日100g）、新鲜蔬菜（每日300g），少量多餐（每日5餐，正餐之间加水果或坚果），避免过饱（每餐七八分饱），减少心脏负荷；每日监测血糖（空腹及餐后2小时），根据血糖调整饮食，如3月16日患者餐后2小时血糖10.5mmol/L，指导减少主食量（从100g减至80g），增加蔬菜量，次日血糖降至9.2mmol/L。休息与睡眠保障：保证患者每日睡眠时间6-7小时，创造安静的睡眠环境（夜间关闭病房大灯，使用地灯），避免夜间频繁打扰（如尽量将输液、测量生命体征安排在白天）；患者夜间入睡困难时，指导进行深呼吸放松训练（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒，每次10分钟），3月15日后患者无需家属陪伴即可入睡，睡眠时间从每日5小时延长至6.5小时。（三）针对“焦虑”的干预措施心理评估与沟通：每日与患者沟通30分钟，采用“倾听-共情-解释”的沟通模式，如患者说“担心再晕倒”，回应“我理解你现在很担心，咱们通过监测心率、调整起搏器参数，会尽量避免晕倒的”；通过提问了解患者焦虑的具体原因（如担心起搏器没电、担心手术），针对性解答，如“起搏器电池能用到2.5年后，期间会定期随访检查，没电前会提前更换，不会突然失效”。病情与治疗解释：用通俗易懂的语言（避免专业术语）解释病情，如“你的心脏像‘泵’，现在‘泵’的节奏太慢了，起搏器就像‘闹钟’，会帮它维持正常节奏”；展示起搏器实物图片，介绍手术过程（“局部麻醉，在右侧胸部切个小口子，把起搏器放进去，手术时间约1小时，术后1周就能拆线”）；邀请同病房起搏器术后恢复良好的患者（如68岁的张阿姨）分享经验，患者听后表示“原来别人也这样，我放心多了”。放松训练与情绪调节：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，逐部位紧张、放松，每次15分钟，每日2次），配合舒缓音乐（如古典音乐）；夜间入睡困难时，协助进行背部按摩（每次10分钟），促进睡眠；3月16日再次评估SAS评分，降至48分（轻度焦虑），患者表示“不怎么想晕倒的事了，能睡着觉了”。家属支持：与患者家属沟通，告知其“家属的陪伴和鼓励对患者情绪很重要”，指导家属多与患者聊轻松话题（如子女近况、退休生活），避免提及“晕倒”“危险”等负面词汇；家属配合后，患者夜间入睡时间缩短至20分钟，焦虑情绪进一步缓解。（四）针对“知识缺乏”的干预措施分阶段健康宣教：根据患者病情进展，分3个阶段进行宣教，采用“口头讲解+图文手册”（图文比例7:3，避免文字过多）的方式，手册内容用大号字体（四号字），重点内容用红色标注：第一阶段（入院1-2天）：讲解病情与检查，如“三度房室传导阻滞就是心脏‘信号传递’断了，起搏器帮着传递信号”，告知动态心电图、心脏超声的检查目的及注意事项（如动态心电图检查时避免洗澡）；第二阶段（术后3-4天）：讲解起搏器基础知识，如“起搏器基础频率是65次/分，低于这个频率就会工作”“术后1个月内不能用右侧手提重物（＞5kg），不能剧烈甩臂”，示范正确的活动姿势（如缓慢抬臂、避免过度外展）；第三阶段（出院前1-2天）：讲解随访计划与应急处理，如“术后1个月、3个月、6个月来医院复查起搏器，之后每年1次”“如果出现头晕、心率＜50次/分，立即坐下休息，给医生打电话”。反馈与强化：每阶段宣教后，通过提问强化知识，如“术后多久来复查第一次？”“起搏器不能靠近什么东西？”（答案：磁共振、大型发电机，日常家电可正常使用）；对患者答错的内容，再次用简单语言讲解，如患者将“术后1个月复查”记为“3个月”，则重复“术后1个月要先来查一次，看看起搏器工作好不好，3个月再查第二次”，直至患者答对。家属同步宣教：考虑到患者独居，家属每周探望1次，对家属进行同步宣教，如“患者独自在家时，你要每天打电话问一下有没有头晕”“如果患者晕倒，先让她躺下，解开衣领，然后打120”，确保家属能协助患者进行术后管理；出院时家属能说出随访时间、应急处理步骤，提示宣教有效。（五）针对“潜在并发症”的干预措施起搏器综合征的预防与监测：术后每日测量血压3次（早8点、午12点、晚6点），观察患者有无心悸、乏力、血压下降（收缩压下降＞20mmHg）等症状；3月17日患者术后第2天出现轻微心悸，血压120/75mmHg（术前血压132/85mmHg，收缩压下降12mmHg），立即报告医生，程控起搏器将起搏模式从VVI调整为DDD，调整后患者心悸症状缓解，血压恢复至128/80mmHg。电极脱位的预防与观察：术后24小时内限制患者右侧肩部活动，协助患者翻身时避免压迫右侧胸部；术后第1天指导患者进行右侧手指、手腕的轻微活动（如握拳、屈伸手腕），避免肩部剧烈活动（如抬臂过肩、提重物）；术后每日观察心电监护，若出现起搏信号消失、心率下降（低于基础起搏频率65次/分），立即报告医生；3月18日患者术后第3天，心电监护显示心率65次/分，起搏信号正常，无电极脱位迹象。感染的预防与护理：术后伤口每日更换敷料1次，严格无菌操作（戴无菌手套、用碘伏消毒伤口周围皮肤，范围直径10cm）；观察伤口有无渗血、渗液、红肿（如红肿范围＞2cm需报告医生）；术后前3天每日测量体温4次（每6小时1次），若体温＞38.5℃，及时检查血常规、伤口分泌物培养；患者术后伤口无渗血、渗液，体温维持在36.2-37.3℃，无感染迹象。恶性心律失常的预防与监测：术后持续心电监护72小时，密切观察有无室性早搏、室速、心室颤动等心律失常；备好急救药品（如利多卡因、胺碘酮）及除颤仪；若出现频繁室性早搏（＞5次/分），立即报告医生；患者术后心电监护无恶性心律失常，动态心电图提示心室逸搏心律消失，起搏心律为主（心率65次/分），无长间歇。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天（2025年3月10日-3月20日），出院时各项护理目标均达成：有受伤的风险：住院期间无跌倒、受伤事件，患者能独立完成“三步起床法”，头晕、黑矇症状消失；活动无耐力：能独立行走100米，行走后心率维持在60-65次/分，无乏力、头晕，能完成简单家务（如洗碗）；焦虑：SAS评分降至42分（无焦虑），夜间能独立入睡，睡眠时间达7小时；知识缺乏：能说出起搏器基础频率（65次/分）、随访时间（术后1个月、3个月、6个月）、活动禁忌，出院前知识评估（10题）答对9题（掌握率90%）；潜在并发症：无起搏器综合征、电极脱位、感染、恶性心律失常发生，起搏器程控参数正常（起搏阈值0.8V，电极阻抗540Ω）。（二）护理过程中的优点病情监测及时：持续心电监护结合定时生命体征记录，及时发现患者心率变化（如3月12日心率48次/分）及术后心悸症状，为医生调整起搏器参数、用药方案提供依据，避免了并发症加重。个性化护理到位：根据患者文化程度（小学）采用