心血管疾病中西医结合个案护理

心血管疾病中西医结合个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，68岁，退休工人，身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m²，于202X年X月X日因“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，未规律监测血糖。患者吸烟史40年，每日10支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。家族史：父亲因“冠心病”于70岁时去世，母亲健在，无心血管疾病史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷，呈压榨样疼痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，休息5-10分钟后可缓解，未及时系统诊治。此后症状间断发作，活动耐力逐渐下降，日常散步500米即出现胸闷、气促。1周前受凉后症状加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，双下肢出现对称性凹陷性水肿，从足踝部蔓延至膝关节，伴乏力、纳差、小便量减少（每日约800ml）、大便偏溏，遂来我院就诊，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全”收入院。（三）体格检查入院时体格检查：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，端坐位，口唇轻度发绀。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘锐利，轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿（++），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，提示心肌缺血。心脏超声：左心室舒张末期内径65mm（正常＜55mm），左心室收缩末期内径52mm（正常＜40mm），左心室射血分数（LVEF）38%（正常＞50%），左心室壁增厚（室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm），室壁运动不协调，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流。实验室检查：肌钙蛋白I0.3ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），脑钠肽（BNP）1800pg/mL（正常参考值＜100pg/mL）；血生化：血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮7.2mmol/L；空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%（正常＜6.5%）；血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常＜2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L）。胸部CT：双肺纹理增多、模糊，双肺下叶少量渗出性病变，心影增大，符合心功能不全肺淤血表现。（五）中西医诊断西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病慢性稳定型心绞痛心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）；②高血压病3级（很高危）；③2型糖尿病。中医诊断：①胸痹（气虚血瘀证）；②心衰病（气虚血瘀证）。中医四诊：望诊见面色㿠白，口唇发绀，舌紫暗、苔薄白；闻诊呼吸略促，无特殊异味；问诊胸闷、活动后气促，夜间不能平卧，乏力、纳差，小便量少，大便偏溏；切诊脉沉细涩。二、护理问题与诊断（一）西医护理诊断气体交换受损：与左心衰竭导致肺循环淤血、肺泡通气功能下降有关。依据：患者R24次/分，口唇发绀，双肺底闻及湿性啰音，夜间不能平卧，BNP1800pg/mL。活动无耐力：与心功能不全导致心肌收缩力下降、组织供氧不足及乏力有关。依据：患者日常活动（如穿衣、洗漱）后即出现胸闷、气促，活动耐力评级4级（能完成轻微活动，不能完成日常活动）。体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血、肾灌注不足、水钠潴留有关。依据：患者双下肢凹陷性水肿（++），颈静脉充盈，肝肋下2cm，24小时尿量800ml，血钠132mmol/L。知识缺乏：与对心血管疾病病因、治疗方案、药物作用及自我护理知识了解不足有关。依据：患者未规律监测血压、血糖，曾因“自觉症状缓解”自行停用利尿剂，对低盐低脂饮食的具体要求不明确。有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、双下肢水肿导致皮肤张力增高、局部血液循环障碍有关。依据：患者双下肢水肿（++），需长期端坐或卧床休息，皮肤弹性差，易受摩擦损伤。焦虑：与病情反复、活动受限、担心预后有关。依据：患者入院时精神萎靡，频繁询问“病情会不会加重”“能不能治好”，夜间入睡困难。（二）中医护理诊断心气虚证：与心气不足、鼓动无力，不能濡养心神有关。依据：患者乏力、面色㿠白，活动后气促加重，脉沉细。心血瘀阻证：与瘀血阻滞心脉，气血运行不畅有关。依据：患者胸闷如窒，口唇发绀，舌紫暗，脉涩，心电图提示心肌缺血。脾肾阳虚证（兼证）：与久病及肾、脾失健运，水湿内停有关。依据：患者纳差、大便偏溏，小便量少，双下肢水肿，舌淡紫、苔薄白。三、护理计划与目标（一）短期目标（住院1-7天）患者气体交换功能改善：R降至18-20次/分，口唇发绀消失，双肺底湿性啰音减少或消失，夜间可平卧，BNP降至1000pg/mL以下。患者活动耐力提升：可完成床边站立（每次10-15分钟）、缓慢行走（每次5-10米），活动后无明显胸闷、气促，心率波动在80-90次/分。患者体液平衡恢复：双下肢水肿减轻至（+）或消失，24小时尿量增至1200-1500ml，血钠恢复至135mmol/L以上，肝肋下缩小至1cm以内。患者及家属掌握基础护理知识：能正确监测血压（每日2次）、血糖（空腹+餐后2小时），说出3种常用药物（如利尿剂、降压药）的作用及注意事项，明确低盐低脂饮食的具体要求（每日盐摄入＜5g）。患者皮肤完整：无压疮、皮肤破损，双下肢水肿部位无发红、渗液。患者焦虑情绪缓解：能主动与医护人员沟通，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，每日睡眠时间达7-8小时。中医证候改善：乏力减轻，胸闷缓解，舌紫暗程度减轻，脉沉细涩转为沉缓。（二）长期目标（出院后1-3个月）患者心功能维持稳定：NYHA分级提升至Ⅱ级，LVEF提升至45%以上，BNP维持在正常范围（＜100pg/mL），无胸闷、气促发作。患者活动耐力显著提高：可完成日常活动（如散步30分钟、上下3层楼梯），活动后心率波动在70-80次/分，无不适。患者基础疾病控制达标：血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖＜7.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%，血脂指标（总胆固醇＜5.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇＜2.6mmol/L）达标。患者自我护理能力完善：能独立完成穴位按摩（每日2次）、中药服用（遵医嘱），坚持低盐低脂低糖饮食，定期复查（每月1次门诊随访）。中医证候基本消失：面色红润，口唇无发绀，舌淡红、苔薄白，脉缓有力，生活质量评分（SF-36）较入院时提高20分以上。四、护理过程与干预措施（一）西医护理干预病情监测护理（1）生命体征监测：每2小时测量T、P、R、BP一次，记录于护理单，若BP＞150/95mmHg或＜120/70mmHg、P＞100次/分或＜60次/分、R＞24次/分，立即报告医生。入院当天患者BP150/95mmHg、P98次/分、R24次/分，遵医嘱调整降压药（加用缬沙坦80mgqd），3天后BP降至140/90mmHg，P88次/分，R20次/分；7天后BP稳定在130/80mmHg，P82次/分，R19次/分。（2）心电与心功能监测：持续心电监护，观察心率、心律及ST-T段变化，每4小时记录一次，若出现心律失常（如房颤、室早）或ST段压低加重，立即汇报。每日晨起测量体重、腹围，记录24小时出入量，若体重单日增加＞1kg、腹围增加＞2cm或尿量＜1000ml/24h，提示水钠潴留加重。入院时患者体重75kg、腹围90cm，24小时尿量800ml；予呋塞米20mgivq12h、螺内酯20mgpoqd后，3天体重降至73kg、腹围88cm，尿量增至1500ml；7天体重72kg、腹围86cm，尿量维持在1200-1500ml。（3）实验室指标监测：每3天复查BNP、血生化（血钾、血钠、肌酐）、血糖、血脂，入院时BNP1800pg/mL、血钾3.8mmol/L、血钠132mmol/L、空腹血糖8.2mmol/L，3天后BNP1200pg/mL、血钾3.7mmol/L、血钠135mmol/L、空腹血糖7.8mmol/L，7天后BNP800pg/mL、血钾3.9mmol/L、血钠137mmol/L、空腹血糖7.2mmol/L，血脂指标均较入院时下降。用药护理（1）抗心绞痛药物：硝酸甘油片0.5mg舌下含服（胸闷发作时），告知患者含服时取坐位或卧位，避免体位性低血压，含服后5-10分钟观察胸闷缓解情况。入院当天患者胸闷发作2次，含服后8分钟缓解，BP下降至140/85mmHg，无头晕；3天后胸闷发作1次，7天后无胸闷发作。（2）利尿剂：呋塞米20mgivq12h，注射后30分钟观察尿量变化，避免快速利尿导致电解质紊乱；螺内酯20mgpoqd（早餐后），告知患者饭后服用减少胃肠道刺激。用药期间每日监测血钾，若血钾＜3.5mmol/L，遵医嘱补钾（如口服氯化钾缓释片），患者住院期间血钾维持在3.7-3.9mmol/L，无低钾症状。（3）降压药物：硝苯地平控释片30mgpoqd（晨起），告知患者整片吞服，不可掰开；缬沙坦80mgpoqd（晚餐后），观察用药后有无头晕、乏力。患者用药后BP逐渐下降，无明显不良反应。（4）降糖药物：二甲双胍0.5gpotid（餐中），告知患者可能出现腹胀、腹泻，若耐受可继续服用，患者服药后无明显不适，血糖逐渐下降。（5）调脂药物：阿托伐他汀钙片20mgpoqn（睡前），告知患者定期复查肝功能（每1-2个月），若出现肌肉疼痛、乏力，及时就诊，患者住院期间未出现异常。氧疗与呼吸护理患者入院时口唇发绀，予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO2（维持在95%以上），告知患者不可自行调节氧流量。每日协助患者翻身、拍背（从下往上、从外向内），指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），促进痰液排出，预防肺部感染。3天后患者口唇发绀消失，SpO2维持在98%-100%，改为间断吸氧（活动时吸氧，休息时停氧）；7天后停止吸氧，双肺底湿性啰音消失。饮食与营养护理给予低盐（＜5g/d）、低脂（＜50g/d）、低糖（每日碳水化合物占总热量50%-60%）、高蛋白（每日1.0-1.2g/kg，如鸡蛋、牛奶、鱼肉）、易消化饮食，少食多餐（每日5-6餐，每餐七分饱），避免过饱增加心脏负担。指导患者避免食用腌制食品（如咸菜、腊肉）、油炸食品（如炸鸡）、高糖食品（如蛋糕），增加新鲜蔬菜（每日500g，如菠菜、芹菜）、水果（每日200g，如苹果、香蕉，避免西瓜）摄入。家属协助准备饮食，患者住院期间严格遵守饮食计划，无腹胀、消化不良。活动与休息护理根据NYHA分级制定活动计划，循序渐进：①入院1-2天：绝对卧床休息，协助床上翻身、洗漱、进食，避免活动加重心脏负担；②3-4天：床边坐起，每次10-15分钟，每日2-3次，观察有无胸闷、气促；③5-6天：床边站立，每次5-10分钟，逐渐增加至15-20分钟，每日3-4次；④7-9天：病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次。活动时监测心率、呼吸，若心率＞100次/分、呼吸＞24次/分或出现胸闷，立即停止活动。患者活动过程中无不适，9天时可独立行走30米，活动耐力显著提升。皮肤与舒适护理保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次（水温38-40℃），避免用力擦拭水肿部位；穿宽松、柔软的棉质衣物，减少皮肤摩擦；定时翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，使用软枕垫于双下肢、骶尾部，减轻局部压力；观察皮肤情况（尤其是骨隆突处、水肿部位），若出现发红、硬结，及时予减压处理。患者住院期间皮肤完整，无压疮、破损。心理护理患者存在焦虑情绪，每日与患者沟通15-20分钟，讲解疾病治疗进展（如“BNP下降说明心功能在改善”），介绍中西医结合治疗的优势；为患者提供感兴趣的书籍、戏曲音频，转移注意力；鼓励家属多陪伴，给予情感支持。入院3天后患者焦虑情绪缓解，能主动分享感受；7天后夜间入睡正常，无入睡困难。（二）中医护理干预中药护理（1）中药汤剂：予益气活血汤加减（黄芪20g、党参15g、丹参15g、川芎10g、红花6g、茯苓15g、白术12g、炙甘草6g），每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服（早餐后1小时、晚餐后1小时）。告知患者中药需温服，避免过凉或过热，服用后观察有无恶心、腹胀。患者服药后无不适，3天后乏力、胸闷缓解，7天后舌紫暗程度减轻。（2）中成药：芪参益气滴丸0.5gpotid（三餐后），用温水送服，告知患者不可用茶水、咖啡送服，避免影响药效。患者服药后心悸、乏力症状进一步改善。穴位护理（1）穴位按摩：选取内关、心俞、膻中、足三里、三阴交穴位，每日按摩2次（上午10点、下午4点），每次每个穴位3-5分钟，手法轻柔，以局部酸胀感为宜。①内关穴（腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）：缓解胸闷、心悸；②心俞穴（第5胸椎棘突下，旁开1.5寸）：调理心气；③膻中穴（前正中线上，两乳头连线中点）：宽胸理气；④足三里穴（外膝眼下3寸，胫骨前肌外缘）：健脾益气；⑤三阴交穴（内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后际）：健脾益肾、利水消肿。指导患者及家属掌握穴位定位（发放穴位图），家属协助患者按摩，患者每日坚持，7天后水肿消失，胸闷基本缓解。（2）穴位贴敷：于患者心俞、膻中穴贴敷活血通络药膏（由丹参、川芎、红花等中药制成），每日1次，每次贴敷6-8小时，贴敷前清洁皮肤，贴敷后观察有无皮肤发红、瘙痒。患者贴敷期间无皮肤过敏，胸闷症状改善明显。情志护理中医认为“情志失调可致气机紊乱，加重血瘀”，故予情志调护：①移情易性法：与患者聊及其过往工作经历、兴趣爱好（如养花），鼓励患者出院后继续养花，转移对病情的过度关注；②语言开导法：用通俗语言讲解“气虚血瘀”的中医病机，告知“规律服药、穴位按摩可改善气血运行”，增强治疗信心；③音乐疗法：每日播放舒缓的古典音乐（如《春江花月夜》），每次30分钟，调节情志。患者情志逐渐平和，能积极配合治疗。生活护理（1）作息调理：指导患者规律作息，避免熬夜，每日21:00前入睡，保证8小时睡眠；睡前1小时避免使用电子产品，用温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟），促进睡眠。患者住院期间作息规律，睡眠质量良好。（2）避邪护正：告知患者注意保暖，避免受凉（中医认为“寒邪易致血脉凝滞”），病房温度保持在22-24℃，湿度50%-60%，避免冷风直吹。患者住院期间无受凉，未出现病情加重。（三）中西医结合协同护理用药协同：西医药物（如利尿剂、降压药）快速控制病情进展，中医中药（益气活血汤、芪参益气滴丸）改善症状、调理体质，减少西药用量。如患者利尿剂用量从20mgivq12h逐渐减至20mgivqd，配合茯苓、白术健脾利水，避免电解质紊乱。饮食协同：西医强调低盐低脂低糖，中医根据“气虚血瘀”证型，推荐食用山药、红枣（益气）、桃仁、黑木耳（活血）等食物，避免生冷、油腻（损伤脾胃）食物，两者结合既控制基础疾病，又调理体质。活动协同：西医根据心功能制定活动计划，中医强调“适度活动，以不疲劳为度”，避免过度活动耗气，指导患者活动时配合深呼吸（吸气4秒、呼气6秒），调节气血运行，患者活动后无不适，活动耐力提升更快。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天后出院，出院时各项指标均明显改善：①症状：胸闷、气促消失，夜间可平卧，乏力、纳差缓解，双下肢水肿消失，小便量正常（24小时1500ml），大便成形；②生命体征：T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP130/80mmHg；③辅助检查：心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置减轻，V4-V6导联ST段恢复正常；心脏超声LVEF提升至42%；BNP750pg/mL，血钾3.9mmol/L，血钠137mmol/L，空腹血糖7.0mmol/L，血脂指标均较入院时下降；④中医证候：面色红润，口唇无发绀，舌淡红、苔薄白，脉沉缓；⑤自我护理能力：患者及家属能正确监测血压、血糖，说出5种常用药物的作用及注意事项，掌握穴位按摩方法，明确饮食要求。（二）护理亮点中西医结合护理措施针对性强：根据患者“气虚血瘀”证型，将西医病情监测、用药护理与中医中药、穴位按摩结合，既快速控制症状，又调理体质，提升护理效果。个性化护理计划：结合患者基础疾病（高血压、糖尿病）制定饮食、活动计划，根据病情变化动态调整（如利尿剂用量、氧疗方式），确保护理措施安全有效。注重患者及家属教育：通过口头讲解、发放手册、