心血管疾病合并高血压个案护理

心血管疾病合并高血压个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男性，58岁，退休工人，身高172cm，体重85kg，BMI28.7kg/m²，于2025年X月X日因“反复胸痛3年，加重伴头晕、头痛1周”入院。患者已婚，育有1子，家庭支持良好，无吸烟史，饮酒史20年（每日饮白酒约2两），既往喜高盐、高脂饮食（每日食盐摄入量约8-10g，每周食用动物内脏2-3次），日常活动量少（每日步行不足1000步）。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、气短，疼痛持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。1年前上述症状加重，发作频率增至每周2-3次，遂于当地医院就诊，诊断为“冠心病稳定型心绞痛”，予“阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片”口服治疗，症状稍有缓解。1周前患者劳累后再次出现胸骨后疼痛，程度较前加重，VAS评分6分，伴头晕、头痛（双侧颞部胀痛），自测血压185/110mmHg，休息30分钟后血压仍未下降，为进一步诊治来院，急诊以“冠心病不稳定型心绞痛、高血压3级（很高危）”收入心内科。（三）既往史与家族史既往高血压病史10年，最高血压190/115mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳（日常波动于150-170/95-105mmHg）；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认慢性支气管炎、胃溃疡等病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。家族史：父亲因“急性心肌梗死”于65岁去世，母亲患有“高血压”，无其他遗传病及传染病史。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压180/110mmHg（右上肢，坐位），血氧饱和度94%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧颞部压痛（+），无眼睑水肿，结膜无充血，外耳道、鼻腔无异常分泌物。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺下界位于肩胛线第10肋间。双肺听诊可闻及散在湿性啰音（以双肺底为主），未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，搏动范围约2.0cm×2.0cm。心界向左下扩大（左锁骨中线距前正中线8.5cm，心左界距前正中线9.5cm），心率88次/分，律齐，心音低钝，主动脉瓣第二心音亢进，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，未闻及舒张期杂音及心包摩擦音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分），未闻及血管杂音。四肢：四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查心电图（入院时）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置，V4-V6导联ST段压低0.05mV，提示心肌缺血。心脏超声（入院第2天）：左心室舒张末期内径56mm（正常参考值45-55mm），左心室收缩末期内径38mm，左心室射血分数（EF）52%（正常参考值≥50%），室间隔厚度12mm（正常参考值8-11mm），左心室后壁厚度11mm，提示左心室肥厚、左心扩大，轻度二尖瓣反流。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65.2%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。生化指标：总胆固醇6.8mmol/L（正常参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯2.5mmol/L（正常参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L（正常参考值＞1.04mmol/L）；空腹血糖8.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（正常参考值＜6.5%）；血肌酐115μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸450μmol/L（正常参考值208-428μmol/L）；钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）。心肌酶谱（入院时）：肌酸激酶（CK）120U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），提示轻度心肌损伤。24小时动态血压监测（入院第3天）：平均血压156/98mmHg，白昼平均血压162/102mmHg，夜间平均血压145/90mmHg，血压负荷值（白昼收缩压＞140mmHg、舒张压＞90mmHg次数占比）65%，夜间血压下降率＜10%（提示非杓型血压）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关依据：患者主诉胸骨后压榨样疼痛，VAS评分6分，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-V6导联ST-T段改变，肌钙蛋白I轻度升高，劳累后疼痛加重。（二）血压过高与交感神经兴奋、血管阻力增加、钠水潴留及药物依从性差有关依据：患者高血压病史10年，入院时血压180/110mmHg，24小时动态血压平均156/98mmHg，非杓型血压，长期口服降压药但血压控制不佳（日常波动于150-170/95-105mmHg），存在高盐饮食习惯。（三）气体交换受损与左心功能不全导致肺淤血、肺水肿有关依据：患者血氧饱和度94%（自然空气下），双肺底可闻及散在湿性啰音，心脏超声提示左心扩大，既往有胸闷、气短症状。（四）焦虑与胸痛反复发作、担心疾病预后及治疗效果有关依据：患者精神萎靡，自述“害怕病情加重发生心梗”，对治疗方案存在顾虑，夜间入睡困难（入院前3晚平均睡眠时间＜5小时）。（五）知识缺乏：缺乏心血管疾病合并高血压的用药、饮食、运动及自我监测知识与信息获取不足、健康意识薄弱有关依据：患者长期高盐高脂饮食、饮酒，日常活动量少，未规律监测血压及血糖；对口服药物的作用、不良反应及漏服后果不了解，如不清楚“硝苯地平缓释片需整片吞服”，曾自行掰开药片服用。（六）有受伤的风险与血压过高导致头晕、头痛有关依据：患者主诉头晕、双侧颞部胀痛，血压180/110mmHg，站立时头晕症状加重，存在跌倒隐患。（七）潜在并发症：急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、肾功能损害依据：患者冠心病为不稳定型心绞痛，肌钙蛋白I升高，左心扩大；高血压3级（很高危），长期血压控制不佳，血肌酐轻度升高，血脂、血糖异常，均为上述并发症的高危因素。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（住院1-3天）患者胸痛症状缓解，VAS评分降至≤3分，发作频率减少至每日≤1次或无发作。患者血压逐步下降，住院3天内稳定在140/90mmHg以下，无头晕、头痛症状。患者血氧饱和度提升至≥96%，双肺湿性啰音减少或消失，无胸闷、气短。患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠时间≥6小时。患者掌握血压、血糖自我监测方法，了解至少2种降压、降糖药物的服用注意事项。患者住院期间无跌倒、坠床等受伤事件发生。患者无急性心肌梗死、心力衰竭等并发症发生，各项指标（如心肌酶、肌酐）稳定或改善。（二）长期护理目标（住院7-10天及出院后1个月）患者胸痛症状完全缓解，出院后1个月内无复发。患者出院后血压持续稳定在130/80mmHg以下（糖尿病合并高血压目标值），24小时动态血压呈正常杓型分布。患者心功能改善，心脏超声示左心室舒张末期内径较入院时缩小，EF值维持在≥55%。患者养成低盐低脂饮食、规律运动习惯，每日食盐摄入量＜5g，每周运动≥5次（每次30分钟），戒酒，体重降至80kg以下（BMI＜27kg/m²）。患者能准确复述所有口服药物的作用、剂量、用法及不良反应，坚持规律服药，无漏服、错服。患者出院后1个月内定期复查（血压、血糖、血脂、心肌酶、肾功能），各项指标均在目标范围内，无并发症发生。患者建立良好的心理状态，能以积极心态应对疾病，焦虑评分（SAS）降至50分以下（正常范围）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预休息与体位：嘱患者绝对卧床休息（入院前3天），取半卧位或平卧位，避免翻身、起床等活动，减少心肌耗氧；保持病室安静（噪音＜40dB），光线柔和，限制探视（每日≤2人次，每次≤30分钟），避免情绪激动。疼痛监测：每30分钟评估患者胸痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况，采用VAS评分记录疼痛程度；同时监测心率、心律、血压及血氧饱和度，若疼痛持续＞20分钟不缓解、VAS评分≥7分，或伴心率加快（＞100次/分）、血压骤升骤降、血氧饱和度下降，立即报告医生，警惕急性心肌梗死。用药护理：遵医嘱予“硝酸甘油0.5mg舌下含服”，用药后15分钟评估疼痛缓解情况，若未缓解可重复给药1次（24小时内不超过3次）；同时予“吗啡注射液2mg皮下注射”（疼痛剧烈时），注射后观察呼吸（避免呼吸抑制，若呼吸＜12次/分立即停药）及血压变化。长期用药方面，予“阿司匹林肠溶片100mgqnpo”（饭后服用，观察有无牙龈出血、黑便）、“替格瑞洛片90mgbidpo”（首次负荷剂量180mg，监测有无皮下瘀斑）、“瑞舒伐他汀钙片10mgqnpo”（睡前服用，定期复查肝功能），抑制血小板聚集、稳定斑块，预防心肌梗死。氧气吸入：予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度≥95%，改善心肌缺氧；每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无干燥、损伤，必要时予生理盐水湿润鼻腔。（二）血压管理干预血压监测：入院前3天每1小时测量1次血压（双侧上肢对比，取平均值），血压稳定后改为每4小时测量1次；测量前嘱患者休息5-10分钟，避免情绪紧张、吸烟、饮浓茶等；记录血压变化趋势，绘制血压波动曲线，为医生调整降压方案提供依据。用药干预：遵医嘱调整降压方案，予“硝苯地平控释片30mgqdpo”（晨7时服用，整片吞服，不可掰开，观察有无面部潮红、头痛）、“缬沙坦胶囊80mgqdpo”（餐后服用，监测肾功能及血钾）、“酒石酸美托洛尔缓释片47.5mgqdpo”（下午4时服用，监测心率，若心率＜60次/分及时报告医生），三种药物联合降压。用药后30分钟监测血压，避免血压骤降（收缩压＜120mmHg）导致头晕；若血压仍＞160/100mmHg，遵医嘱临时予“乌拉地尔注射液12.5mg静脉推注”，推注后10分钟复测血压。饮食干预：向患者及家属讲解低盐饮食的重要性，协助制定饮食计划：每日食盐摄入量＜5g（使用限盐勺），避免食用咸菜、腌制品、加工肉类（如香肠、培根）；减少烹调用油（每日＜25g，以植物油为主），避免动物内脏、油炸食品；增加钾摄入（如香蕉、橙子、菠菜），促进钠排出。每日记录饮食摄入情况，由营养师定期评估并调整饮食方案。水分管理：监测尿量（每日记录24小时尿量，目标值1500-2000mL），避免钠水潴留；若患者出现水肿，遵医嘱予“呋塞米片20mgqdpo”，服药后观察尿量变化及电解质（避免低钾血症）。（三）气体交换受损护理干预呼吸监测：每2小时观察患者呼吸频率、节律及深度，监测血氧饱和度（每4小时1次），若血氧饱和度＜95%，调整氧流量至3-4L/min；若出现呼吸急促（＞24次/分）、咳粉红色泡沫痰，警惕急性左心衰竭，立即予端坐位、双下肢下垂，氧流量6-8L/min（加湿化瓶内放20%-30%乙醇），并报告医生。肺部护理：指导患者有效咳嗽、咳痰（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次），促进肺部痰液排出；每日定时翻身、拍背（从下往上，从外向内），每2小时1次，预防肺部感染；若双肺湿性啰音增多，遵医嘱予“布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg”雾化吸入，每日2次，雾化后协助患者漱口，避免口腔念珠菌感染。心功能监测：监测心率、心律（每4小时1次，必要时行心电图检查），观察有无心律失常；记录出入量（每日晨起空腹测体重，若体重增加＞1kg/d，提示水钠潴留）；遵医嘱予“螺内酯片20mgqdpo”（保钾利尿剂，与呋塞米联用，维持血钾稳定），改善心功能，减轻肺淤血。（四）焦虑情绪护理干预心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分65分（中度焦虑）；每日与患者沟通15-20分钟，了解其焦虑原因（如担心治疗效果、医疗费用、家庭负担），耐心倾听患者诉求。心理疏导：用通俗易懂的语言向患者讲解疾病知识（如冠心病、高血压的发病机制、治疗方案及预后），展示治疗成功案例（如同病房康复患者的经验分享），减轻其对疾病的恐惧；告知患者规律治疗后病情可有效控制，避免过度担忧。睡眠干预：创造良好睡眠环境（温度22-24℃，湿度50%-60%，拉遮光帘），睡前协助患者温水泡脚（15-20分钟，水温38-40℃），避免睡前饮用咖啡、浓茶；若入睡困难，遵医嘱予“艾司唑仑片1mgqnpo”（短期使用，避免依赖），记录睡眠时长及质量。家庭支持：鼓励家属参与护理过程（如协助患者饮食、陪伴聊天），告知家属多给予患者情感支持，避免提及刺激性话题，共同帮助患者建立治疗信心。（五）健康知识指导干预用药指导：制作“药物服用卡”（包含药物名称、剂量、用法、作用及不良反应），贴于患者床头；每日定时提醒患者服药，讲解药物注意事项，如“阿司匹林需饭后服，避免胃黏膜刺激”“美托洛尔不可突然停药，需逐渐减量”；告知患者漏服药物时的处理方法（如漏服降压药，若距离下次服药时间＜6小时，无需补服，按原计划服药，不可双倍剂量）。自我监测指导：教会患者使用电子血压计（每日早晚各测1次，晨起空腹、排尿后，睡前，取坐位，袖带与心脏同高），记录血压数值；指导患者使用血糖仪监测空腹及餐后2小时血糖，目标值为空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L；告知患者出现胸痛加重、血压＞160/100mmHg、血糖＞13.9mmol/L时，立即就医。饮食与运动指导：制定个性化饮食清单（如早餐：小米粥1碗+鸡蛋1个+凉拌菠菜；午餐：杂粮饭1小碗+清蒸鱼100g+炒青菜；晚餐：蔬菜豆腐汤+馒头1个），避免高盐、高脂、高糖食物；指导患者出院后运动计划：从低强度运动开始（如散步，每次15分钟，每周3次），逐渐增加至中等强度（如快走、太极拳，每次30分钟，每周5次），运动时心率控制在（220-年龄）×60%-70%（即（220-58）×60%-70%=97-113次/分），避免剧烈运动（如跑步、爬山）。生活习惯指导：督促患者戒酒，告知饮酒对心血管的危害（如升高血压、加重心肌损伤）；指导患者保持规律作息（每日睡眠时间7-8小时，避免熬夜）；提醒患者注意保暖，避免寒冷刺激（寒冷可引起血管收缩，导致血压升高、胸痛发作）。（六）安全防护干预环境安全：保持病室地面干燥，无积水、杂物；床栏拉起（夜间及患者休息时），床头放置呼叫器（患者可触及位置）；卫生间安装扶手，放置防滑垫，告知患者如厕时需有人陪同。活动指导：告知患者头晕时立即卧床休息，避免突然站立（遵循“卧床30秒→坐起30秒→站立30秒→行走”的原则），防止体位性低血压；患者下床活动时，协助其穿防滑鞋，必要时使用助行器，护士全程陪同。安全宣教：向患者及家属讲解跌倒风险因素（如头晕、服用降压药后），告知其避免自行调整输液速度、擅自离院；定期检查病室安全设施，确保呼叫系统、照明设备正常运行。（七）并发症预防与监测干预急性心肌梗死预防：密切监测心肌酶谱（入院第1-3天每日复查1次，稳定后每3天复查1次）、心电图（每日1次），观察有无ST段抬高、T波高尖（急性心梗典型表现）；若患者出现胸痛持续不缓解、大汗淋漓、烦躁不安，立即予吸氧、建立静脉通路，遵医嘱予“替罗非班注射液”抗血小板聚集，做好急诊PCI术前准备。心力衰竭预防：监测患者有无呼吸困难加重、下肢水肿、尿量减少（＜30mL/h），若出现上述症状，立即予端坐位、吸氧，遵医嘱予利尿剂（如呋塞米）静脉推注，记录出入量；定期复查心脏超声（入院第7天复查1次），评估心功能变化。脑卒中预防：监测血压变化，避免血压骤升骤降（收缩压波动＜20mmHg/次）；观察患者有无头痛加重、肢体麻木、言语不清、口角歪斜等脑卒中症状，若出现立即行头颅CT检查，遵医嘱予“甘露醇注射液”脱水降颅压。肾功能损害预防：定期复查肾功能（血肌酐、尿素氮，每3天1次）、尿常规（每日1次），观察有无蛋白尿（尿蛋白＞1+提示肾损伤）；指导患者多饮水（每日1500-2000mL，肾功能正常情况下），促进代谢废物排出；避免使用肾毒性药物（如庆大霉素、非甾体抗炎药）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天后，各项指标及症状均明显改善：疼痛与血压：胸痛症状完全缓解，住院期间未再发作；血压稳定在128/80mmHg左右，24小时动态血压示平均血压132/82mmHg，白昼血压135/85mmHg，夜间血压128/78mmHg，呈正常杓型分布，头晕、头痛症状消失。呼吸与心功能：血氧饱和度维持在98%-100%，双肺湿性啰音完全消失，无胸闷、气短；复查心脏超声示左心室舒张末期内径53mm，EF值56%，心功能改善。实验室指标：空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；总胆固醇5.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L；血肌酐108μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，各项指标均较入院时改善。心理与知识掌握：SAS评分降至45分（正常范围），夜间睡眠时间7-8小时；患者能准确复述所有口服药物的用法及不良反应，熟练使用血压计、血糖仪，掌握饮食、运动及应急处理知识（如胸痛时舌下含服硝酸甘油）。安全与并发症：住院期间无跌倒、坠床事件发生，无急性心肌梗死、心力衰竭等并发症。生活习惯：患者已戒酒，每日食盐摄入量控制在5g以内，能坚持床边活动（每次20分钟，每日3次），体重降至82kg。（二）护理过程中的不足健康指导深度不足：患者虽掌握了基础用药及饮食知识，但对药物相互作用（如降压药与降糖药联用的注意事项）、异常指标的临床意义（如低密度脂蛋白胆固醇升高的危害）理解不透彻，后续需进一步细化指导内容。出院随访计划不完善：目前仅告知患者出院后1周、1个月复查，但未建立长期随访机制，可能导致患者出院后出现用药依从性下降、生活习惯反弹等问题。心理护理的持续性不足：住院期间主要通过单次沟通缓解焦虑，未采用系统的心理干预方法（如放松训练