心身疾病心血管型个案护理报告

心身疾病心血管型个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，48岁，本科学历，某企业中层管理人员，已婚，育有1子（18岁，高三在读）。患者于2025年8月5日因“反复胸痛、胸闷3个月，加重1周”入院。入院时意识清楚，精神状态差，表情焦虑，自述近1周因工作项目deadlines叠加孩子高考备考压力，胸痛发作频率明显增加，夜间常因焦虑难以入睡。患者无吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病、冠心病家族史，既往有慢性胃炎病史5年，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前因企业年度项目攻坚（每日工作12-14小时）出现胸骨后闷痛，呈压榨样，无放射痛，每次发作持续5-10分钟，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因项目验收不顺利（遭上级批评）及孩子模拟考试成绩下滑（家庭矛盾激化），胸痛发作频率增至每日2-3次，最长持续15分钟，伴胸闷、心悸、头晕，夜间入睡困难（每晚仅睡4-5小时），晨起头晕明显，影响日常工作，遂来我院就诊，门诊以“胸痛待查”收入心内科。（三）身体评估入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg（平静状态下），身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m²（超重）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，心界无扩大；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查心电图（ECG，2025年8月5日）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，无ST段抬高或压低，排除急性心肌梗死。心肌酶谱（2025年8月5日）：肌酸激酶（CK）85U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.01ng/mL（参考值＜0.03ng/mL），各项指标均在正常范围，排除心肌损伤。心脏超声（2025年8月6日）：左心室舒张末期内径50mm（参考值35-55mm），左心室收缩末期内径32mm（参考值25-40mm），左室射血分数（LVEF）62%（参考值50%-70%），心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、功能正常，未见心包积液。动态心电图（Holter，2025年8月7日-8月8日）：24小时总心搏数125600次，平均心率87次/分，最高心率112次/分（发生于情绪激动时），最低心率65次/分（发生于夜间睡眠时）；偶发室性早搏（24小时共12次），无室速、房颤等心律失常；胸痛发作时（8月8日上午10:15）记录到Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平加重，无ST段动态改变，症状缓解后T波恢复至入院时水平。冠脉CTA（2025年8月9日）：冠状动脉呈右优势型，左主干未见狭窄，前降支近段轻度狭窄（约20%），回旋支及右冠状动脉未见明显狭窄，排除严重冠状动脉器质性病变。心理评估（2025年8月6日）：焦虑自评量表（SAS）评分65分（参考值＜50分为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评分58分（参考值＜53分为正常，53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁），提示轻度抑郁；应对方式问卷（CSQ）显示消极应对得分高于积极应对得分（消极应对28分，积极应对15分），提示患者习惯采用回避、自责等消极方式应对压力；社会支持评定量表（SSRS）评分32分（满分66分，＜33分为低水平支持），提示社会支持不足，主要表现为家庭支持（丈夫因工作繁忙较少陪伴，与孩子沟通不畅）和同事支持（项目团队氛围紧张）欠缺。其他检查：血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖均在正常范围（总胆固醇4.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L）。（五）诊断结果结合患者症状、体征、辅助检查及心理评估，排除器质性心脏病（如冠心病、心肌病），诊断为“心身疾病（心血管型）：心脏神经官能症伴中度焦虑、轻度抑郁”。诊断依据：①反复胸痛、胸闷，与情绪压力（工作、家庭）相关，休息或情绪缓解后症状减轻；②ECG、心肌酶谱、冠脉CTA等检查排除严重器质性心血管疾病；③SAS、SDS评分提示焦虑抑郁情绪；④症状与心理社会因素（压力、支持不足）存在明确因果关系，且心理干预后症状可缓解。二、护理问题与诊断依据NANDA护理诊断标准，结合患者病情评估，确定以下护理问题与诊断：（一）疼痛：胸痛、胸闷与自主神经功能紊乱（情绪压力诱发）、冠脉轻微痉挛相关依据：患者主诉反复胸骨后闷痛，呈压榨样，每日发作2-3次（入院时），持续5-15分钟，情绪激动（如讨论工作、孩子成绩）时发作频率增加；Holter显示胸痛发作时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平加重，无ST段抬高，排除心梗；冠脉CTA提示前降支轻度狭窄，存在轻微痉挛可能；休息或含服硝酸甘油后症状缓解。（二）焦虑与工作压力（项目验收、高强度工作）、家庭压力（孩子高考、家庭沟通不畅）、疾病认知不足（担心胸痛为“心梗”）相关依据：患者SAS评分65分（中度焦虑），表现为表情紧张、烦躁、频繁询问“是不是心脏病”“会不会猝死”；夜间入睡困难，需反复确认自身呼吸、心跳；提及工作或孩子成绩时情绪激动，语速加快；应对方式以消极回避为主（如不愿讨论项目问题、与丈夫冷战）。（三）睡眠形态紊乱：失眠与焦虑情绪、胸痛夜间发作、睡眠环境不适应（住院）相关依据：患者自述入院前每晚仅睡4-5小时，入睡时间超过1小时，易醒（每晚2-3次），醒后难以再次入睡；入院后因环境陌生（病房噪音、医护操作），睡眠时长进一步缩短至3-4小时；白天精神萎靡，头晕明显，注意力不集中（如无法完整阅读宣教手册）；无服用镇静催眠药物史。（四）知识缺乏：缺乏心身疾病心血管型的病因、治疗方法、自我管理知识与未接受过相关健康教育、信息获取渠道有限相关依据：患者多次询问“为什么查不出心脏病还会痛”“是不是医生漏诊了”，对“心身疾病”“自主神经功能紊乱”概念陌生；不知如何识别焦虑诱因，未掌握缓解胸痛、焦虑的自我护理技巧（如放松训练）；不清楚饮食、运动对疾病的影响（如认为“胸痛不能运动”）。（五）潜在并发症：心律失常（如室性早搏增多）、心绞痛加重与情绪持续紧张、自主神经功能紊乱加重、冠脉痉挛加剧相关依据：Holter提示患者存在偶发室性早搏（24小时12次）；情绪激动时心率明显升高（最高112次/分），可能诱发早搏增多；冠脉CTA显示前降支轻度狭窄，持续焦虑可能导致冠脉痉挛加重，引发心绞痛症状加剧；患者目前未掌握情绪调节技巧，易出现情绪波动。（六）营养失调：超重与饮食不规律（工作忙时暴饮暴食）、缺乏运动（工作久坐）相关依据：患者BMI25.4kg/m²（超重，正常范围18.5-23.9kg/m²）；自述工作忙时午餐常吃快餐（高油高盐），晚餐因压力大过量进食（如每餐吃2碗米饭、大量肉类）；每周运动时间＜1小时（几乎不运动，以久坐办公为主）；血脂虽正常，但长期超重可能加重心血管负担，诱发症状。三、护理计划与目标根据患者护理问题，结合心身疾病“生物-心理-社会”综合护理原则，制定短期（入院1周内）、中期（入院2-4周）、长期（出院后1-3个月）护理计划与目标：（一）短期目标（2025年8月5日-8月12日）疼痛管理：患者胸痛发作频率降至每周1-2次，每次持续时间＜5分钟，无需频繁使用硝酸甘油（每周＜2次）；能准确描述胸痛诱因（如情绪激动、劳累）。焦虑缓解：SAS评分降至50-59分（轻度焦虑），患者能主动表达情绪，减少“担心猝死”等负面表述；掌握1-2种简单放松技巧（如深呼吸），情绪激动时能自主尝试调节。睡眠改善：每晚睡眠时长达到6-7小时，入睡时间＜30分钟，夜间醒次数＜1次；白天无明显头晕、精神萎靡，能配合完成护理操作与宣教。知识掌握：能说出心身疾病心血管型的主要病因（心理压力、自主神经紊乱），知晓排除器质性心脏病的检查结果（如冠脉CTA正常）；掌握胸痛发作时的紧急处理步骤（休息、含服硝酸甘油、呼叫医护）。并发症预防：无室性早搏增多（Holter复查24小时早搏＜15次），无心绞痛加重；生命体征平稳（脉搏60-80次/分，血压120-139/80-89mmHg）。营养管理：能说出超重对疾病的影响，开始调整晚餐食量（减少1/4），避免快餐。（二）中期目标（2025年8月13日-9月5日）疼痛管理：胸痛发作频率降至每月2-3次，几乎无需使用硝酸甘油；能主动规避已知诱因（如提前调整工作节奏、避免家庭争吵）。焦虑缓解：SAS评分＜50分（正常范围），SDS评分＜53分（正常范围）；能主动参与心理治疗（如认知行为疗法），用积极应对方式处理压力（如与丈夫沟通孩子教育问题）。睡眠改善：每晚睡眠时长稳定在7-8小时，睡眠质量良好（醒后精力充沛）；无需依赖助眠药物，能自主维持规律作息（22:00入睡，7:00起床）。知识掌握：能完整叙述疾病治疗方案（药物+心理干预+生活方式调整），掌握放松训练（渐进式肌肉放松）、情绪识别技巧；能正确评估自身情绪状态（如“现在有点焦虑，需要做深呼吸”）。并发症预防：复查Holter无心律失常，冠脉CTA复查无冠脉狭窄加重；能识别并发症先兆（如心悸、胸痛加重），并知晓应对措施。营养管理：BMI降至24.5kg/m²以下，养成规律进餐习惯（三餐定时，午餐清淡），每周吃快餐次数＜1次；开始规律运动（如每天散步20分钟）。（三）长期目标（2025年9月6日-11月5日，出院后）疼痛管理：胸痛基本不发作（每月＜1次），完全无需使用硝酸甘油；能长期维持健康生活方式，避免诱因。心理状态：焦虑、抑郁情绪完全缓解（SAS、SDS评分持续正常）；能自主应对工作、家庭压力（如合理安排工作时间、与家人有效沟通），社会支持评分提升至45分以上（中等水平）。睡眠状态：睡眠形态持续正常，无失眠复发；能自主调整睡眠环境，维持规律作息。自我管理：能独立进行自我监测（如记录胸痛发作、情绪变化），定期复查（每2个月复查ECG、Holter）；能向家人、同事普及心身疾病知识，帮助他人识别类似症状。并发症预防：无任何心血管并发症发生，心功能维持正常（LVEF＞60%）。营养与运动：BMI降至23.9kg/m²以下（正常范围），养成低盐低脂饮食习惯；每周运动≥150分钟（如散步、瑜伽），坚持每周5次。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预发作时紧急处理：胸痛发作时，立即协助患者取端坐位或半卧位休息，避免活动；给予鼻导管吸氧（2-3L/min），改善心肌供氧；遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg，观察用药后1-3分钟症状缓解情况，记录缓解时间、效果；同时监测心率、血压变化（用药后5分钟测1次），避免低血压（收缩压＜90mmHg）。如8月7日上午10:15患者因讨论项目问题突发胸痛，立即执行上述措施，3分钟后胸痛缓解，血压由140/90mmHg降至130/85mmHg，记录于护理记录单。诱因规避：每日与患者沟通，梳理胸痛发作前的事件（如工作加班、与孩子争吵），制成“诱因清单”贴于床头；与患者工作单位沟通，调整项目进度（如延长验收时间、增加团队协助），减少工作压力；指导患者与家人沟通技巧（如“我现在压力大，需要你帮忙关注孩子学习”），避免家庭矛盾激化。8月9日起，患者未因工作加班或家庭争吵诱发胸痛，发作次数降至每日1次。病情监测：每日定时测量生命体征（8:00、14:00、20:00），记录心率、血压变化；胸痛发作时立即复查ECG，对比发作前后的T波变化；8月12日复查Holter，结果显示24小时室性早搏8次，无胸痛发作时的ST-T改变，提示病情稳定。（二）心理护理干预护患沟通建立：每日固定30分钟（15:00-15:30）与患者沟通，采用“倾听-共情-引导”模式，如患者提及“担心胸痛是心梗”时，回应“我理解你现在很害怕，之前很多患者也有过类似担心，但你的冠脉CTA显示血管只有轻微狭窄，排除了心梗，我们可以一起想办法缓解症状”，避免否定患者感受；记录患者每日情绪变化（如“8月8日：提及孩子成绩时情绪激动，后经沟通平静，主动说‘谢谢护士听我说话’”）。放松训练指导：①深呼吸训练：指导患者取舒适卧位，双手放于腹部，用鼻缓慢吸气（4秒），使腹部隆起，再用口缓慢呼气（6秒），重复10次，每日2次（10:00、21:00），结合音乐（舒缓钢琴曲）辅助，记录训练后患者的心率变化（如8月9日训练后心率由85次/分降至75次/分）；②渐进式肌肉放松：从脚趾开始，依次收缩（5秒）、放松（10秒）各肌肉群（脚趾、小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、面部），每日1次（20:00，睡前1小时），帮助缓解焦虑、促进睡眠，患者反馈“8月10日做了放松训练后，入睡快了很多”。多学科心理干预：邀请心理科医生于8月8日、8月15日、8月22日进行会诊，开展认知行为疗法（CBT）：①纠正错误认知：针对患者“胸痛=心梗”的错误观念，结合检查结果（如冠脉CTA正常），用通俗语言解释“心身疾病的胸痛是自主神经紊乱引起的，与情绪相关，不会导致猝死”；②压力管理训练：帮助患者制定“压力事件清单”，按优先级排序，学习“分解任务”（如将项目拆分为“准备材料-汇报-修改”3步），避免压力堆积；③家庭治疗：邀请患者丈夫于8月15日参与心理会谈，指导夫妻沟通技巧（如“每天花10分钟倾听对方感受”），改善家庭支持，患者丈夫承诺“减少加班，每晚陪患者散步”。情绪宣泄渠道建立：为患者提供“情绪日记”，指导其每日记录情绪变化（如“8月11日：上午工作顺利，情绪好；下午孩子打电话说作业多，有点焦虑，做了深呼吸后缓解”），每周回顾日记，分析情绪规律；鼓励患者加入我院“心身疾病病友群”，与其他患者交流经验（如“病友分享‘用听音乐缓解焦虑’，患者表示会尝试”）。（三）睡眠护理干预睡眠环境优化：调整病房环境，保持安静（夜间关闭病房电视，医护操作轻音），光线柔和（夜间开地灯，亮度＜15lux），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；为患者提供舒适枕头（高度10-15cm）、纯棉床单，满足个性化需求（如患者习惯右侧卧位，协助调整床档避免翻身坠床）。作息规律建立：制定“睡眠时间表”，固定每日22:00入睡、7:00起床，避免白天午睡（如需午睡，控制在20分钟内）；每日晨间协助患者拉开窗帘，接触自然光线，调节生物钟；8月10日起，患者白天未午睡，夜间22:10前可入睡。睡前干预：睡前1小时禁止患者使用电子设备（如手机、电脑），避免蓝光刺激；指导患者进行温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），促进血液循环；睡前30分钟进行渐进式肌肉放松训练，帮助身心放松；8月12日，患者反馈“泡脚+放松训练后，躺下很快就能睡着”。药物辅助（必要时）：因患者入院前失眠严重，8月5日-8月9日遵医嘱给予唑吡坦片5mg口服（睡前30分钟），观察用药效果与不良反应（如头晕、嗜睡）；8月10日起，患者睡眠改善，逐渐减量至2.5mg（8月10日-8月14日），8月15日停药，无不良反应，睡眠维持良好。（四）健康教育干预个性化宣教计划制定：根据患者本科文化程度，采用“口头讲解+图文手册+视频教育”结合方式，每周制定宣教主题（第一周：疾病认知与胸痛应对，第二周：心理调节与放松技巧，第三周：生活方式调整，第四周：出院后自我管理）。疾病认知宣教：8月6日，用通俗语言讲解心身疾病心血管型的病因（心理压力→自主神经紊乱→冠脉痉挛→胸痛），结合患者检查结果（如冠脉CTA仅轻度狭窄，排除严重心梗），消除“漏诊”担忧；发放图文手册《心身疾病心血管型患者指南》，标注重点内容（如“胸痛与情绪的关系”“排除心梗的检查项目”），指导患者阅读后提问，确保理解（如患者能说出“我的胸痛不是心梗，是情绪引起的”）。自我管理技巧宣教：①胸痛应对：指导患者胸痛发作时“立即休息→深呼吸→若3分钟不缓解含服硝酸甘油→仍不缓解呼叫医护”，8月8日模拟胸痛场景，患者能正确演示应对步骤；②情绪识别：教患者通过“心率、呼吸、情绪感受”识别焦虑（如“心率加快、呼吸急促、想发脾气可能是焦虑”），8月10日患者能主动说“现在我心率80次/分，有点烦躁，是焦虑了”；③放松技巧：详细讲解深呼吸、渐进式肌肉放松的操作要点，录制训练视频发送至患者手机，方便出院后复习，8月15日患者能独立完成15分钟渐进式肌肉放松训练。生活方式宣教：①饮食：讲解低盐低脂饮食的重要性（每日盐＜5g，脂肪＜总热量20%），提供“每日饮食清单”（如早餐：全麦面包+鸡蛋+牛奶，午餐：杂粮饭+瘦肉+绿叶菜，晚餐：小米粥+蔬菜+少量鱼肉），指导患者记录饮食（如“8月12日晚餐：小米粥1碗，炒青菜1份，清蒸鱼100g”）；②运动：根据患者超重情况，制定“低强度运动计划”（第一周：每日散步15分钟，第二周：每日散步20分钟，第三周：每日散步30分钟，心率控制在103-120次/分），指导患者运动时监测心率（用手环），避免剧烈运动；③作息：强调规律作息对疾病的影响，指导患者出院后维持“22:00-7:00”作息，避免熬夜。出院前宣教：8月29日（出院前1天），重点讲解出院后复查计划（出院1个月复查ECG、SAS/SDS，2个月复查Holter，3个月复查冠脉CTA）、用药指导（如出院带药“谷维素片20mg口服，每日3次，调节自主神经”）、紧急情况处理（如胸痛持续＞10分钟不缓解，立即就医）；发放“出院指导手册”，包含复查时间、用药清单、医护联系方式，患者能准确复述复查时间与用药方法。（五）并发症预防与护理病情密切监测：每日常规复查ECG（8:00），观察心率、心律及ST-T变化；胸痛发作时立即复查ECG，对比发作前后差异（如8月7日胸痛发作时T波低平加重，缓解后恢复）；8月12日、8月26日复查Holter，监测室性早搏数量（分别为8次、5次/24小时），无增多；每日监测生命体征，记录脉搏、血压变化，确保平稳（如8月15日后脉搏维持在70-80次/分，血压125-135/80-85mmHg）。药物预防干预：遵医嘱给予美托洛尔缓释片25mg口服（每日1次，早餐后），控制心率在60-80次/分，减少心肌耗氧，预防冠脉痉挛；给予谷维素片20mg口服（每日3次），调节自主神经功能；观察用药不良反应（如美托洛尔可能引起心动过缓、低血压），每日监测心率、血压，无不良反应发生。并发症先兆识别指导：教患者识别心律失常（如心悸、心慌、头晕）、心绞痛加重（如胸痛持续时间延长、频率增加）的表现，告知“出现上述症状立即停止活动，休息并监测心率，若不缓解及时就医”；8月20日模拟心悸场景，患者能正确识别并说出应对措施。（六）营养与运动干预饮食干预：①饮食监督：每日查看患者饮食情况，提醒避免高油高盐食物（如患者8月8日午餐想点外卖快餐，护士及时劝阻，协助订购医院清淡餐食）；②饮食调整：指导患者减少晚餐食量（如由2碗米饭减至1碗，肉类由150g减至100g），增加蔬菜摄入（每日≥500g）；③家属配合：邀请患者丈夫学习低盐低脂饮食制作（如清蒸鱼、炒青菜），承诺出院后为患者准备健康餐食；8月26日，患者体重降至63kg，BMI24.6kg/m²。运动干预：①运动监督：每日16:00-16:30陪同患者散步，记录运动时间、心率（如8月10日散步15分钟，心率最高105次/分，在靶心率范围内）；②运动强度调整：根据患者耐受情况逐渐增加运动时间（8月5日-8月11日：15分钟，8月12日-8月18日：20分钟，8月19日-8月25日：30分钟）；③运动乐趣提升：建议患者听舒缓音乐散步，增加运动愉悦感，患者反馈“听音乐散步不觉得累，反而很放松”；8月25日，患者能独立完成30分钟散步，心率维持在108-115次/分，无不适。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者于2025年8月30日出院，住院25天，护理效果如下：疼痛改善：出院时胸痛发作频率降至每月1次（住院期间仅发作2次，均因情绪波动，持续3分钟后自行缓解，未使用硝酸甘油）；能主动规避诱因（如提前与上级沟通工作进度，避免加班；与孩子约定“每周沟通1次学习，不争吵”）。心理状态：SAS评分由65分降至48分（正常），SDS评分由58分降至50分（正常）；能主动使用积极应对方式（如与丈夫沟通家庭问题，与同事协作完成工作）；社会支持评分由32分升至46分（中等水平），家庭关系、同事关系明显改善。睡眠质量：每晚睡眠时长稳定在7-8小时，入睡时间＜30分钟，夜间无醒，白天精力充沛；无需依赖助眠药物，能自主维持规律作息。知识掌握：能完整叙述疾病病因、治疗方案、自我管理技巧，出院前考核（胸痛应对、情绪识别、用药方法）均满分；能独立完成放松训练、饮食记录、运动监测。并发症与营养：复查Holter无心律失常，ECG正常；体重降至62kg，BMI24.2kg/m²（接近正常）；养成低盐低脂饮食、规律运动习惯（每日散步30分钟）。（二）护理亮点多学科协作：联合心理科医生开展CBT治疗，结合护士的基础护理、营养师