心力衰竭患者利尿剂应用个案护理

心力衰竭患者利尿剂应用个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男性，68岁，退休工人，因“劳力性呼吸困难5年，加重伴双下肢水肿5天”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²，主诉“近5天走50米就喘得厉害，晚上躺不平，腿肿到脚踝以上，尿量比以前少了一半”。患者有高血压病史20年（最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片，血压控制在140-150/80-90mmHg），2型糖尿病病史10年（口服二甲双胍，空腹血糖控制在7-8mmol/L），冠心病病史5年（2018年行冠脉支架植入术，术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷）。（二）现病史与既往史患者5年前无明显诱因出现劳力性呼吸困难，活动后加重，休息后缓解，诊断为“心力衰竭（NYHAII级）”，长期口服呋塞米片20mgqd、螺内酯片20mgqd。5天前因受凉后出现呼吸困难加重，夜间阵发性呼吸困难（每晚发作1-2次，需坐起30分钟后缓解），伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢水肿从脚踝蔓延至膝关节，24小时尿量从1500ml降至800ml，无胸痛、咯血。既往无肝肾功能不全、甲状腺疾病史，无药物过敏史，吸烟30年（每日10支，已戒烟5年），饮酒20年（每日白酒50ml，已戒酒3年）。（三）入院身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分（房颤律，脉率98次/分），呼吸28次/分，血压152/95mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。意识与精神：意识清楚，精神萎靡，表情焦虑，对答切题。皮肤黏膜：颜面轻度水肿，口唇发绀，双下肢可见对称性凹陷性水肿（膝关节以下，按压凹陷深度3mm，恢复时间5秒），皮肤温度偏低，无破损、皮疹。颈部：颈静脉充盈，怒张明显（平卧位时颈静脉充盈超过锁骨上缘3cm），肝颈静脉回流征阳性。胸部：胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音（范围约肩胛下角线以下2cm），未闻及干性啰音；心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率112次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm可触及（质地软，边缘钝，无压痛），脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果心电图（入院当日）：心房颤动，心率112次/分，ST-T段压低（II、III、aVF导联压低0.1-0.2mV），提示心肌缺血。心脏超声（入院第2天）：左心室舒张末期内径65mm（正常<55mm），左心室收缩末期内径58mm（正常<45mm），射血分数（EF）32%（正常>50%），左心室壁增厚（室间隔厚度13mm），二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压45mmHg（正常<30mmHg）。实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；生化指标：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常96-108mmol/L），血肌酐135μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），尿酸480μmol/L（正常155-428μmol/L）；心功能指标：B型脑钠肽（BNP）3500pg/ml（正常<100pg/ml）；血糖与血脂：空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L（轻度升高，提示心源性肝损伤）。胸部X线片（入院当日）：心影增大（心胸比0.62，正常<0.5），双肺门影增浓，双肺中下野可见片絮状模糊影（提示肺淤血），肋膈角清晰（无胸腔积液）。二、护理问题与诊断（一）体液过多：与心力衰竭导致水钠潴留、肾小球滤过率降低有关依据：患者双下肢膝关节以下凹陷性水肿（+++），颜面水肿，颈静脉充盈怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝肋下3cm，24小时尿量800ml（较前减少），BNP3500pg/ml，胸部X线示肺淤血、心影增大。（二）气体交换受损：与肺循环淤血、肺泡通气/血流比例失调有关依据：患者劳力性呼吸困难（活动50米即发作），夜间阵发性呼吸困难，呼吸28次/分（正常12-20次/分），口唇发绀，血氧饱和度92%（未吸氧），双肺底闻及湿性啰音，胸部X线示双肺中下野片絮状影。（三）有电解质紊乱的风险（低钾血症、低钠血症）：与长期应用袢利尿剂（呋塞米）、水钠潴留导致稀释性低钠有关依据：患者入院时血钾3.2mmol/L（低于正常），血钠130mmol/L（低于正常），长期口服呋塞米（袢利尿剂可促进钾离子排泄），24小时尿量减少（稀释性低钠诱因）。（四）活动无耐力：与心输出量减少导致组织供氧不足、体液过多加重身体负荷有关依据：患者稍活动（如翻身、坐起）即感胸闷、气促，日常生活需家属协助（如穿衣、洗漱），NYHA心功能分级为IV级，心率112次/分（心动过速代偿心输出量不足）。（五）知识缺乏：与对心力衰竭疾病进展、利尿剂用药规范及自我监测方法不了解有关依据：患者入院时询问“吃利尿剂会不会把身体‘抽干’”“水肿消了能不能停药”，家属不清楚低盐饮食的具体标准（曾给患者食用咸菜），患者未规律监测体重、尿量。（六）焦虑：与病情反复加重、担心预后及生活自理能力下降有关依据：患者表情焦虑，夜间失眠（入院前3晚平均睡眠时间<4小时），反复向医护人员询问“能不能治好”“以后还能不能走路”，情绪低落，对治疗配合度初期较低（拒绝静脉穿刺）。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1周内）体液过多改善：患者24小时尿量增至1500-2000ml，体重下降2-3kg，双下肢水肿减轻至膝关节以下（++），颈静脉充盈消失，肝肋下缩小至1cm以内，BNP降至1500pg/ml以下。气体交换改善：呼吸困难缓解，夜间阵发性呼吸困难消失，呼吸频率降至18-22次/分，血氧饱和度维持在95%以上（低流量吸氧或未吸氧状态），双肺底湿性啰音减少至肩胛下角线以下1cm。电解质稳定：血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，无低钾血症表现（如乏力、腹胀、心律失常）。活动耐力提升：能独立完成床上翻身、坐起（每次持续10分钟），床边站立5分钟无明显胸闷、气促，NYHA心功能分级改善至III级。知识掌握：患者能说出利尿剂（呋塞米、螺内酯）的作用、用法及主要不良反应（如低钾、高钾），家属能准确描述低盐饮食标准（每日盐摄入<2g），患者开始规律记录体重、尿量。焦虑缓解：患者夜间睡眠时间增至6小时以上，情绪平稳，主动与医护人员沟通治疗方案，配合静脉穿刺等操作。（二）长期护理目标（出院3个月内）病情稳定：无急性心力衰竭再入院，NYHA心功能分级改善至II级，EF值提升至40%以上，BNP降至500pg/ml以下。自我管理：患者能每日监测体重、尿量并记录，坚持低盐低脂糖尿病饮食，遵医嘱服药（无漏服、自行停药），掌握活动强度控制方法（如散步30分钟无不适）。生活质量提升：能独立完成日常生活（如穿衣、洗漱、做饭），恢复轻度社交活动（如与朋友聊天、下棋），焦虑情绪消失，对预后有信心。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预利尿剂用药护理：入院当日遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注（上午9:00、下午16:00各1次），推注速度控制在10mg/min（避免快速推注导致耳毒性），用药后30分钟观察尿量变化（首次用药后1小时尿量增至150ml）；入院第3天，患者24小时尿量达1800ml，水肿减轻，改为口服呋塞米片40mgqd（晨起服用，避免夜间排尿影响睡眠）+螺内酯片20mgqd（晨起服用，拮抗呋塞米的排钾作用），用药前监测血压（收缩压<90mmHg时暂停给药），每日评估水肿程度（用软尺测量双下肢周径，记录膝关节下5cm处周径变化，入院时左膝下5cm周径38cm，第7天降至34cm）；避免利尿剂与非甾体抗炎药（如布洛芬）合用（患者曾自述关节痛，告知其禁用布洛芬，遵医嘱改用对乙酰氨基酚缓解疼痛）。液体与体重监测：每日晨起空腹、排尿后、穿相同衣物（病号服）、用同一台体重秤测量体重，记录变化（入院体重78kg，第7天降至75.2kg，下降2.8kg）；准确记录24小时出入量：用带刻度的量杯测量尿量（每小时记录1次，若尿量<30ml/h持续2小时，及时报告医生），固体食物按含水量折算（如100g米饭含水量70ml），静脉输液量精确到毫升，入院第1天入量1200ml、出量950ml，第7天入量1500ml、出量1800ml；控制液体入量：每日总入量限制在1500ml以内（包括饮水、汤、粥、输液），指导患者少量多次饮水（每次<100ml，间隔30分钟），用带刻度的水杯定量饮水。水肿部位护理：抬高双下肢：卧床时用软枕抬高双下肢至高于心脏15°-30°（膝关节微屈，避免过度伸展导致不适），每日3次，每次30分钟，促进静脉回流；皮肤保护：选择宽松、柔软的棉质病号服，避免压迫水肿部位，每日用温水擦拭双下肢（水温38-40℃，避免烫伤），擦拭后涂抹润肤露（避免皮肤干燥开裂），观察皮肤有无发红、破损（入院第5天发现患者左踝部皮肤发红，及时用无菌纱布覆盖，避免受压，2天后红肿消退）。（二）气体交换受损的护理干预体位与吸氧护理：给予半坐卧位（床头摇高45°），背部垫软枕，下肢屈膝，减轻肺部淤血（患者自述半坐卧位时呼吸困难较平卧位缓解50%）；低流量吸氧（2L/min），用鼻导管吸氧，每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无干燥、破损（入院第4天患者鼻腔干燥，给予生理盐水滴鼻，每日3次），监测血氧饱和度（每2小时1次，维持在95%以上，低于93%时调高氧流量至3L/min）；避免高浓度吸氧（氧浓度>40%），防止抑制呼吸中枢（患者无CO₂潴留，血气分析示PaCO₂38mmHg，无需担心CO₂潴留）。呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸：用鼻缓慢吸气（4秒），腹部隆起，用口缓慢呼气（6秒），腹部凹陷，每日3次，每次10分钟，配合呼吸训练器（目标潮气量500ml，入院第1天潮气量300ml，第7天达450ml）；有效咳嗽训练：协助患者坐起，身体前倾，指导其深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次（从肺部深处咳出痰液），每日2次，促进痰液排出（患者入院第2天咳出白色泡沫痰约10ml，第5天痰液明显减少）。病情观察：密切观察呼吸困难程度：用0-10分评分法评估（0分无呼吸困难，10分最严重），入院时评分8分，第7天降至3分；观察痰液性质：若出现粉红色泡沫痰（急性肺水肿征兆），立即报告医生，准备抢救物品（如吗啡、硝普钠、呼吸机），患者住院期间未出现该症状；监测呼吸频率、节律：若呼吸频率>24次/分或<12次/分，及时报告医生（患者入院第1天呼吸28次/分，第3天降至22次/分，第7天降至20次/分）。（三）电解质紊乱的预防与护理电解质监测：入院第1-3天每日抽血查电解质（血钾、血钠、血氯），第4-7天每2天查1次，出院前复查1次（入院第1天血钾3.2mmol/L，第3天3.6mmol/L，第7天4.0mmol/L；血钠第1天130mmol/L，第3天133mmol/L，第7天136mmol/L）；观察电解质紊乱表现：低钾血症表现（乏力、腹胀、心律失常），高钾血症表现（肌无力、心律失常、恶心），低钠血症表现（嗜睡、恶心、肌肉痉挛），患者住院期间无上述表现。补钾护理：遵医嘱给予口服氯化钾缓释片0.5gtid（餐后服用，减少胃肠道刺激），告知患者不可嚼碎（防止血钾骤升），患者曾主诉腹胀，调整为与食物同服后症状缓解；饮食补钾：指导患者食用富含钾的食物（如香蕉100g/次，每日1次，两餐之间食用，避免影响血糖；菠菜200g/次，每日1次，焯水后烹饪；土豆150g/次，每日1次），同时控制糖分摄入（患者糖尿病，香蕉、土豆计入每日总碳水化合物）。补钠护理：避免过度限盐：患者血钠偏低，将每日盐摄入量从2g调整为3g（避免稀释性低钠加重），指导家属用盐勺定量放盐（1盐勺=2g），烹饪时出锅前放盐（提高咸味感知）；减少水分摄入：在血钠未恢复正常前（<135mmol/L），将每日液体入量从1500ml降至1200ml，血钠恢复后再逐渐增加。（四）活动无耐力的护理干预分级活动计划：入院第1-3天（NYHAIV级）：床上活动，包括翻身（每2小时1次，协助完成）、四肢屈伸（每次10分钟，每日3次），避免坐起（患者坐起时感胸闷）；入院第4-5天（NYHAIII级）：协助患者床边坐起（每次5分钟，每日2次），坐起时缓慢起身（避免体位性低血压，患者坐起时血压从152/95mmHg降至140/85mmHg，无头晕）；入院第6-7天（NYHAIII级）：指导患者床边站立（每次5分钟，每日2次）、缓慢行走（病房内10米往返，每日1次），活动时监测心率（心率>120次/分停止活动，患者活动时最高心率110次/分）。活动安全护理：活动时家属陪伴在旁，防止跌倒（患者双下肢水肿，行动不便，给予防滑拖鞋、床旁扶手）；活动前后评估呼吸困难评分（活动前3分，活动后不超过5分），若超过5分，立即停止活动，卧床休息；避免在餐后1小时内活动（防止增加心脏负荷，患者早餐后1小时活动时感胸闷，调整为餐后2小时活动）。能量支持：给予高蛋白、易消化饮食（如鱼肉100g/次，每日1次；鸡蛋1个/次，每日1次；牛奶200ml/次，每日1次），改善肌肉力量（患者入院第1天乏力明显，第7天能自行坐起）；避免空腹活动（防止低血糖，患者糖尿病，活动前监测血糖，血糖<7mmol/L时进食饼干2片）。（五）知识缺乏的护理干预用药指导：制作用药卡片（包含药物名称、剂量、用法、作用、不良反应），如“呋塞米片40mg，晨起1次，利尿消肿，不良反应：乏力、腹胀（低钾）”，每日与患者一起回顾卡片内容，直至掌握；演示药物服用方法：如螺内酯片用温水送服，不可与果汁同服（影响吸收），告知患者漏服药物时，若距离下次服药时间<4小时，无需补服（避免过量）；不良反应识别指导：教会患者识别低钾（乏力、腹胀）、高钾（肌无力、心慌），若出现及时就医，患者曾主诉乏力，监测血钾3.6mmol/L，排除低钾，考虑活动量增加，休息后缓解。饮食指导：发放低盐饮食宣传册，现场演示低盐烹饪（如用柠檬汁、醋代替盐调味，减少盐摄入）；列举高盐食物（咸菜、腊肉、罐头），告知患者避免食用，家属曾给患者带咸菜，经指导后不再食用；糖尿病饮食指导：将每日总碳水化合物控制在250g（如米饭100g/餐，每日3餐），水果在两餐之间食用（如苹果100g/次，每日1次），监测空腹血糖（每日晨起测量，控制在7-8mmol/L）。自我监测指导：教会患者使用体重秤（每日固定时间、衣物、体重秤）、量杯（测量尿量），发放监测日记本，指导记录方法（如“X月X日，体重75.2kg，尿量1800ml，呼吸困难3分”）；告知患者异常情况处理：体重1天增加>1kg或3天增加>2kg、尿量<1000ml/24小时、呼吸困难加重，及时就医；出院前考核：让患者复述利尿剂作用、低盐饮食标准、自我监测方法，全部掌握后方可出院。（六）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通30分钟（如晨间护理、晚间巡房时），倾听其担忧（患者担心“病情会越来越重”），用通俗语言解释病情（如“心衰就像‘泵’坏了，利尿剂能帮‘泵’减轻负担，规律治疗能控制病情”）；介绍成功案例：如“去年有位和您一样的患者，治疗后能散步30分钟”，增强患者信心；鼓励患者表达情绪：若患者情绪低落，给予安慰（如“您现在水肿减轻了，说明治疗有效果，慢慢会好起来的”）。睡眠改善：创造舒适睡眠环境：拉上窗帘、关闭灯光、减少噪音（夜间巡房时轻手轻脚），患者入院第1天夜间被噪音吵醒，调整后夜间未再吵醒；睡前护理：睡前1小时协助患者泡脚（水温38℃，15分钟），避免睡前饮水过多（防止夜尿增多），遵医嘱给予地西泮片5mgqn（入院第1-3天，第4天患者睡眠改善，停用）；监测睡眠质量：用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估，入院时PSQI评分12分（差），第7天降至5分（良好）。家庭支持：与家属沟通，告知其患者焦虑的原因，鼓励家属多陪伴（患者儿子每日来院陪伴2小时，患者情绪明显好转）；指导家属给予情感支持：如表扬患者的进步（“您今天能自己坐起来了，真厉害”），避免负面语言（如“你怎么又不舒服了”）。五、护理反思与改进（一）护理成效总结病情改善：患者住院7天，24小时尿量从800ml增至1800ml，体重下降2.8kg，双下肢水肿从+++减轻至+，呼吸困难评分从8分降至3分，血氧饱和度维持在96%-98%（2L/min吸氧），血钾从3.2mmol/L升至4.0mmol/L，血钠从130mmol/L升至136mmol/L，BNP从3500pg/ml降至1450pg/ml，NYHA心功能分级从IV级改善至III级，未出现电解质紊乱、皮肤破损等并发症。自我管理能力提升：患者能准确说出利尿剂的作用、用法及不良反应，每日规律记录体重、尿量，家属能掌握低盐饮食标准（每日盐摄入<3g），患者能独立完成床边站立、缓慢行走，对治疗配合度从初期的抵触（拒绝静脉穿刺）变为主动配合。心理状态改善：患者焦虑情绪缓解，夜间睡眠时间从<4小时增至6-7小时，情绪平稳，主动与医护人员讨论出院后的活动计划，对预后有信心。（二）护理不足分析利尿剂用药观察不细致：入院第2天，患者静脉推注呋塞米后出现轻微耳鸣（耳毒性早期表现），因护士未及时询问用药后不适，患者未主动告知，直至第3天查房时才发现，虽未造成严重后果，但反映出用药后不良反应观察的疏漏。家属健康指导不全面：患者家属初期对糖尿病饮食与心衰饮食的结合掌握不佳（如不清楚香蕉的食用量），虽进行了饮食指导，但未针对“糖尿病+心衰”的特殊饮食需求制定个性化方案，导致家属在食物选择上仍有困惑。出院计划制定不及时：患者住院第5天病情明显改善，但直至第7天才开始制定出院计