心肌炎合并心律失常个案护理

心肌炎合并心律失常个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李娟，女性，42岁，中学教师，于2024年5月10日因“咽痛、发热3天，胸闷、心悸2天”入院。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。入院时意识清楚，精神状态差，自行步入病房，对疾病预后存在担忧，家属陪伴在侧，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者3天前受凉后出现咽痛，伴发热，体温最高达38.9℃，自行口服“复方氨酚烷胺胶囊”后体温无明显下降，仍波动在37.8-38.5℃。2天前无明显诱因出现胸闷，呈持续性压迫感，活动后加重（如步行50米后胸闷明显），伴心悸，自觉心跳“杂乱、过快”，自测心率110-120次/分，无胸痛、呼吸困难、晕厥等症状。为进一步诊治来我院急诊，急诊查心电图示“窦性心动过速，偶发室性早搏（二联律）”，心肌酶异常，以“病毒性心肌炎？心律失常”收入心内科病房。入院后追问病史，患者发病前1周曾有“感冒”史，表现为鼻塞、流涕，未正规治疗。病程中患者食欲差，每日进食量约为平时的1/2，睡眠质量差（每晚入睡时间<4小时），二便正常，近3天体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史。否认家族性心脏病史，母亲患有“甲状腺功能减退症”，父亲体健。患者长期从事教师工作，日均站立授课4-5小时，工作压力较大，近期因筹备期中考试经常熬夜。（四）身体评估入院查体：体温37.8℃，脉搏118次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，表情焦虑，口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率118次/分，律不齐，可闻及频发早搏（约8-10次/分），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查心电图（2024年5月10日，急诊）：窦性心动过速（心率116次/分），偶发室性早搏（二联律），ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度压低（0.05-0.1mV）。心肌酶谱（2024年5月10日，急诊）：肌钙蛋白I1.2ng/mL（参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶（CK）850U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）320U/L（参考值109-245U/L）。血常规（2024年5月10日，急诊）：白细胞计数11.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78%（参考值50-70%），淋巴细胞比例18%（参考值20-40%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。炎症指标（2024年5月10日，急诊）：C反应蛋白（CRP）35mg/L（参考值<10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/mL（参考值<0.05ng/mL）。心脏超声（2024年5月11日，病房）：左心室舒张末期内径50mm（女性参考值<50mm），左心室收缩末期内径32mm（参考值<35mm），左心室射血分数（LVEF）52%（参考值>50%），左心室壁轻度增厚（室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，参考值6-10mm），室壁运动稍减弱（前壁、下壁运动幅度约5mm，参考值>6mm），各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常，无心包积液。电解质与肝肾功能（2024年5月10日，急诊）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血肌酐65μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（参考值13-35U/L，轻度升高）。病毒学检查（2024年5月11日，病房）：柯萨奇病毒IgM抗体阳性，EB病毒IgM抗体阴性，巨细胞病毒IgM抗体阴性。二、护理问题与诊断（一）心输出量减少：与心肌炎症致心肌收缩力下降、心律失常（窦性心动过速、室性早搏）有关依据：患者脉搏118次/分（过快），律不齐（频发室性早搏），活动后胸闷加重；血压105/65mmHg（稍低于正常女性平均水平）；心脏超声示左心室壁运动稍减弱，LVEF52%（接近正常下限）；心肌酶谱显著升高，提示心肌受损。（二）活动无耐力：与心肌氧供不足、心输出量减少有关依据：患者步行50米后即出现胸闷加重，日常洗漱、穿衣等轻微活动后需休息3-5分钟；入院时精神萎靡，自述“全身无力”；日均活动量较发病前减少约80%。（三）体温过高：与病毒感染（柯萨奇病毒）致机体炎症反应有关依据：患者入院时体温37.8℃，发病前3天最高体温38.9℃；血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT升高；咽部轻度充血，提示感染存在。（四）焦虑：与对疾病认知不足、担心预后及影响工作有关依据：患者入院后反复询问“病能不能治好”“会不会留下后遗症”“能不能正常上课”；夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂入睡；焦虑自评量表（SAS）评分58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑）。（五）知识缺乏：与缺乏心肌炎、心律失常的疾病知识及自我护理技能有关依据：患者发病初期自行服用感冒药，未及时就医；入院后询问“为什么感冒会引起心脏问题”“吃的药有什么副作用”；不会自测心率、血压，对出院后休息、活动要求不了解。（六）潜在并发症：心力衰竭、心源性休克、电解质紊乱依据：患者存在心肌受损、心输出量减少，若病情进展可能出现心力衰竭（如呼吸困难、水肿）；严重心律失常或心肌收缩力显著下降可能诱发心源性休克；治疗期间使用抗心律失常药物（如胺碘酮）可能影响电解质平衡，且患者食欲差，存在低钾、低钠风险。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间心肌炎症得到控制，心律失常缓解，生命体征平稳，活动耐力提升，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我护理技能，无并发症发生，顺利出院并能长期维持健康。（二）具体目标心输出量减少：入院3天内，患者心率维持在80-100次/分，律齐或偶发早搏（<3次/分），血压维持在110-130/70-80mmHg；住院2周内，心肌酶谱恢复正常，心脏超声示LVEF≥55%，室壁运动正常。活动无耐力：入院2天内，患者床边坐起5-10分钟无胸闷、心悸；入院1周内，可独立步行100米无不适；出院前，能完成日常活动（洗漱、如厕、穿衣）且无疲劳感。体温过高：入院24小时内，患者体温降至37.3℃以下；入院3天内，体温维持在36.0-37.2℃，血常规、CRP恢复正常。焦虑：入院3天内，患者能主动表达焦虑原因，SAS评分降至50分以下；出院前，患者睡眠改善（每晚入睡≥6小时），对疾病预后有信心，不再频繁询问担忧问题。知识缺乏：入院3天内，患者能说出心肌炎的常见诱因、主要治疗药物及2项常见不良反应；出院前，患者能正确自测心率、血压，说出出院后休息、饮食、随访的具体要求。潜在并发症：住院期间，患者无心力衰竭（无呼吸困难、水肿）、心源性休克（血压稳定、无四肢湿冷）、电解质紊乱（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）表现。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与并发症预防护理生命体征与心律监测：入院后立即给予持续心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度，每1小时记录1次；体温每4小时测量1次，体温>38.5℃时每30分钟测量1次。密切观察心电图变化，重点关注是否出现室性早搏增多、短阵室速、ST-T段压低加重等情况，发现异常立即报告医生。例如，入院第2天凌晨2时，患者心电监护示室性早搏增至15次/分，伴心率120次/分，立即通知医生，遵医嘱将胺碘酮剂量从0.2gtid调整为0.2gq2h（临时给药2次），3小时后心率降至95次/分，早搏减少至2次/分。症状观察：每2小时评估患者胸闷、心悸症状的程度（采用0-10分视觉模拟评分法，0分为无不适，10分为最严重）、持续时间及诱发因素，记录于护理记录单。若患者胸闷评分≥4分，立即协助卧床休息，给予鼻导管吸氧（2-3L/min），并复查心电图。同时观察有无心力衰竭表现（如呼吸困难、咳嗽、咳痰、双下肢水肿）及心源性休克征象（如血压<90/60mmHg、面色苍白、四肢湿冷、尿量<30mL/h），发现异常及时处理。实验室与影像学监测：遵医嘱每日复查心肌酶谱（肌钙蛋白I、CK、CK-MB）、血常规、CRP，入院第3天、第7天、第14天复查电解质，入院第7天、第14天复查心脏超声。及时追踪检查结果，评估病情变化。例如，入院第3天，患者肌钙蛋白I降至0.3ng/mL，CK降至420U/L，CRP降至15mg/L，提示心肌炎症逐渐控制；入院第7天，心脏超声示LVEF55%，室壁运动较前改善，说明心功能恢复良好。出入量管理：准确记录24小时出入量，每日测量体重1次（晨起空腹、穿同重量衣物），观察有无体重异常增加（提示水钠潴留）。指导患者每日饮水量控制在1500-2000mL，避免过多饮水增加心脏负担。患者入院初期日均尿量约1200mL，出入量基本平衡，无水肿出现。（二）用药护理抗病毒药物：遵医嘱给予利巴韦林注射液0.5g加入0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，每日1次，共使用7天。用药前告知患者药物可能出现恶心、呕吐、皮疹等不良反应，用药过程中密切观察。患者用药第3天出现轻度恶心，无呕吐，指导其饭后用药，症状逐渐缓解，未影响治疗。抗心律失常药物：遵医嘱给予盐酸胺碘酮片，入院前3天0.2g口服，每日3次；第4-7天0.2g口服，每日2次；第8-14天0.2g口服，每日1次。用药期间定期复查心电图（每4小时1次，稳定后改为每日1次），观察QT间期（正常<0.44秒），避免QT间期延长诱发尖端扭转型室速。同时监测电解质，尤其是血钾（维持在4.0-4.5mmol/L）、血镁，防止低钾、低镁加重心律失常。患者用药期间QT间期维持在0.40-0.42秒，电解质正常，未出现药物相关心律失常。营养心肌药物：遵医嘱给予辅酶Q10胶囊10mg口服，每日3次；维生素C注射液3.0g加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日1次；曲美他嗪片20mg口服，每日3次。告知患者营养心肌药物需长期服用（出院后继续服用3个月），以促进心肌修复，观察用药后有无胃肠道不适（如腹胀、腹泻）。患者用药期间无明显不良反应。退热药物：当患者体温>38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，用药后30分钟复测体温，观察退热效果。鼓励患者多饮水（每日1500-2000mL），促进散热及病毒排泄。患者入院当天下午体温升至38.6℃，服用对乙酰氨基酚后1小时体温降至37.2℃，后续未再出现高热。（三）休息与活动护理休息指导：入院前3天，嘱患者绝对卧床休息，协助完成洗漱、进食、如厕等日常生活活动，避免翻身、坐起等动作加重心肌负担。卧床期间保持床单位整洁、舒适，协助患者每2小时翻身1次，预防压疮。入院第4天，患者体温正常、心率稳定（85-95次/分），开始协助床边坐起，每次5-10分钟，每日2次；第6天过渡到床边站立，每次10分钟，每日3次；第8天开始在病房内步行，初始每次50米，每日2次，逐渐增加至每次100-150米，每日3次。活动过程中密切观察患者反应，若出现心率>100次/分、胸闷评分≥3分，立即停止活动，协助休息。环境管理：保持病房安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少噪音干扰（如限制探视人员，避免大声交谈）。每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气流通，预防交叉感染。（四）饮食护理饮食原则：给予高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉（清蒸）、瘦肉、新鲜蔬菜（菠菜、西兰花、胡萝卜）、水果（苹果、橙子、香蕉）等，以补充营养，促进心肌修复。蛋白质摄入量约1.2-1.5g/（kg・d）（患者每日约70-85g），维生素以维生素C、维生素B族为主（如橙子含维生素C丰富，瘦肉含维生素B族丰富）。饮食禁忌：避免辛辣、油腻、刺激性食物（如辣椒、油炸食品、咖啡、浓茶），禁止饮用酒精饮品，以防加重心律失常及心肌刺激。少食多餐，每餐七分饱，避免暴饮暴食增加心脏负担（如早餐小米粥+煮鸡蛋，午餐清蒸鱼+炒时蔬+米饭，晚餐蔬菜瘦肉粥+馒头）。食欲改善：患者入院初期食欲差，每日进食量约300g，与营养科沟通后制定个性化饮食计划，如根据患者口味调整菜品（患者喜欢清淡口味，增加清蒸、水煮类菜品），提供少食多餐（每日5餐，上午10时、下午3时各加1次点心，如酸奶、水果）。入院第5天，患者食欲明显改善，每日进食量增至500g左右，能满足机体营养需求。（五）心理护理认知干预：入院当天与患者及家属进行一对一沟通，采用通俗易懂的语言讲解心肌炎的病因（如柯萨奇病毒感染）、发病机制（病毒侵犯心肌致炎症反应）、治疗方案（抗病毒、营养心肌、抗心律失常）及预后（多数患者及时治疗后可痊愈，无后遗症），发放疾病宣传手册，解答患者疑问。例如，患者询问“为什么感冒会影响心脏”，解释“病毒不仅会引起呼吸道症状，还可能通过血液到达心脏，损伤心肌细胞”，帮助患者建立正确疾病认知。情绪疏导：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧（如担心影响学生期中考试），给予情感支持，告知“目前最重要的是安心治疗，学校已安排其他老师代课，康复后可逐渐恢复工作”。邀请同病房康复良好的患者分享经验，增强患者治疗信心。睡眠改善：为患者创造良好睡眠环境，夜间关闭不必要的灯光，减少护理操作（如尽量集中在白天进行输液、采血）。患者入院前3天夜间入睡困难，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，每晚1次，用药3天后睡眠改善（每晚入睡≥6小时），逐渐减量至停药（第7天停药）。焦虑评估：入院时、入院第7天、出院前分别采用SAS量表评估患者焦虑程度，入院第7天患者SAS评分降至45分（无焦虑），出院前评分40分，焦虑情绪明显缓解。（六）健康指导疾病知识指导：采用“讲解+示范+提问”的方式，向患者及家属普及心肌炎、心律失常的相关知识，包括常见诱因（病毒感染、过度劳累、受凉）、症状识别（胸闷、心悸、发热）、紧急处理措施（出现严重胸闷、晕厥时立即卧床休息，拨打120）。用药指导：制作“用药指导卡”，标明药物名称（如胺碘酮、辅酶Q10）、剂量、用法、服药时间及常见不良反应（如胺碘酮可能引起胃肠道不适、甲状腺功能异常，需定期复查甲状腺功能），告知患者不可自行停药或调整剂量。例如，患者询问“胺碘酮要吃多久”，告知“需根据复查结果调整，目前计划出院后服用1个月，1个月后复查心电图、甲状腺功能，再决定是否减量”。自我监测指导：示范心率、血压测量方法（使用电子血压计，每日晨起空腹、安静状态下测量，记录结果），告知正常范围（心率60-100次/分，血压90-140/60-90mmHg），若出现心率>100次/分或<60次/分、血压<90/60mmHg或>140/90mmHg、胸闷加重等情况，及时就医。出院后生活指导：告知患者出院后需继续休息3个月，避免重体力劳动（如搬重物）、剧烈运动（如跑步、跳绳）及过度劳累（如熬夜、长时间备课），3个月后根据复查情况逐渐增加活动量（如先从散步开始，每次20分钟，逐渐过渡到快走、慢跑）。注意保暖，预防感冒（如根据天气变化增减衣物，避免去人群密集场所），保持规律作息（每晚22:00前入睡，每日睡眠≥7小时），戒烟限酒（患者无吸烟饮酒史，指导其避免接触二手烟）。随访指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到心内科门诊复查，复查项目包括心电图、心肌酶谱、心脏超声、甲状腺功能（服用胺碘酮者），以便医生评估病情，调整治疗方案。若期间出现不适，及时就诊，不可拖延。五、护理反思与改进（一）护理成效患者经过14天的治疗与护理，达到预期护理目标：生命体征平稳：出院时体温36.8℃，心率88次/分，律齐，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。病情恢复良好：复查心肌酶谱（肌钙蛋白I0.03ng/mL，CK175U/L，CK-MB14U/L）、血常规、CRP均恢复正常；心脏超声示左心室舒张末期内径48mm，LVEF58%，室壁运动正常；心电图示窦性心律，无早搏。活动耐力提升：出院时可独立步行300米无胸闷、心悸，能完成日常活动且无疲劳感。心理状态改善：SAS评分40分，无焦虑情绪，夜间睡眠良好（每晚入睡7-8小时），对疾病预后及工作回归有信心。知识掌握良好：能正确说出心肌炎诱因、用药注意事项，熟练自测心率、血压，掌握出院后休息、随访要求。无并发症发生：住院期间未出现心力衰竭、心源性休克、电解质紊乱等并发症，于2024年5月24日顺利出院，出院时护理满意度评分98分（满分100分）。（二）护理不足病情观察细节不足：入院初期重点关注心率、心律及体温变化，但对患者活动后心率的动态监测不够及时。例如，入院第3天，患者自行下床如厕后心率升至105次/分，未及时发现并调整活动计划，直至患者主诉胸闷才干预，存在一定风险。个性化健康指导有待加强：出院指导时虽涵盖休息、活动、用药等内容，但未结合患者教师职业特点制定具体的工作回归计划（如何时可开始备课、何时可恢复授课、授课时长如何过渡），导致患者出院时仍对“何时能上课”存在疑问。心理护理工具使用不充分：仅采用SAS量表进行焦虑评估，未结合抑郁自评量表（SDS）评估患者抑郁情绪，且未使用心理访谈等深度沟通方式挖掘患者潜在担忧（如担心学生因更换老师影响成绩），心理护理的针对性有待提升。多学科协作不足：患者存在工作回归担忧，未及时邀请职业康复师参与护理计划制定，无法为患者提供专业