心肌淀粉样变性心力衰竭个案护理报告

心肌淀粉样变性心力衰竭个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，58岁，已婚，退休教师，因“反复胸闷、气短3月余，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日入院。患者既往无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，家族中无类似疾病患者。入院时意识清楚，精神萎靡，自述日常活动（如穿衣、步行50米）即感明显气短，夜间需高枕卧位，偶有夜间憋醒。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息5-10分钟可缓解，未予重视；2个月前上述症状加重，步行200米即出现明显不适，伴轻微咳嗽、咳白色泡沫痰，遂至当地医院就诊，查心脏超声提示“左心室壁增厚、左心室射血分数（LVEF）42%”，诊断为“心力衰竭”，予“呋塞米、螺内酯、贝那普利”口服治疗，症状稍缓解。1周前患者受凉后症状再次加重，静息状态下亦感胸闷、气短，伴双下肢对称性凹陷性水肿（可达膝关节），夜间不能平卧，需坐起呼吸，同时出现食欲减退、腹胀，无胸痛、咯血，无发热、寒战，为求进一步诊治来我院，门诊以“心力衰竭原因待查”收入心内科病房。（三）既往史患者有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/85-95mmHg；有高脂血症病史5年，服用“阿托伐他汀钙片20mgqn”，血脂控制情况不详。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。（四）身体评估生命体征：体温36.6℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压138/92mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧状态）。意识与精神：意识清楚，精神萎靡，表情焦虑，对答切题，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，双下肢可见对称性凹陷性水肿（++），按压胫骨前皮肤后凹陷恢复时间约5秒；骶尾部皮肤轻度发红，无破损、渗液；甲床轻度发绀，毛细血管充盈时间约3秒。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音（范围约3cm×4cm），未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，搏动范围约2.5cm×2.5cm；心界向左下扩大，心率96次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张；肝肋下3cm可触及，质软，边缘钝，有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性；脾未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音减弱，约3次/分。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无肢体麻木、无力。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；生化检查：谷丙转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶62U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素19.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.8μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），血肌酐142μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸458μmol/L（正常参考值155-428μmol/L），白蛋白31g/L（正常参考值35-50g/L），血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L）；心肌标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.9ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），脑钠肽（BNP）2100pg/mL（正常参考值0-100pg/mL）；凝血功能：凝血酶原时间13.2秒，活化部分凝血活酶时间35.6秒，均在正常范围。心电图：窦性心律，心率96次/分，左心室高电压，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，V4-V6导联T波倒置，无病理性Q波。心脏超声：左心室舒张末期内径56mm，左心室收缩末期内径42mm，LVEF36%；左心室壁弥漫性增厚（室间隔厚度15mm，左心室后壁厚度14mm），室壁回声增强、不均匀，呈“颗粒样”改变；左心房扩大（前后径42mm）；二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流；下腔静脉扩张（直径25mm），随呼吸变化率＜50%，提示右心负荷增加。胸部CT：双肺下叶轻度渗出性改变，考虑肺淤血；心影增大，心包少量积液（深度约5mm）；未见胸腔积液。骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，可见少量淀粉样物质沉积（刚果红染色阳性），浆细胞比例轻度升高（占8%）。心肌活检：经皮冠状动脉内心肌活检，刚果红染色阳性，偏光显微镜下可见苹果绿双折射现象，确诊为“AL型心肌淀粉样变性”。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与左心衰竭导致肺循环淤血、肺顺应性降低有关。依据：患者静息状态下胸闷、气短，呼吸频率24次/分，SpO₂92%（未吸氧），双肺底闻及湿性啰音，胸部CT提示双肺下叶渗出性改变。（二）体液过多与右心衰竭导致体循环淤血、肾小球滤过率降低有关。依据：患者双下肢凹陷性水肿（++），肝肋下3cm可触及，肝颈静脉回流征阳性，血钠132mmol/L，心脏超声提示下腔静脉扩张，BNP2100pg/mL。（三）活动无耐力与心输出量减少导致组织氧供不足、体能消耗增加有关。依据：患者日常活动（穿衣、步行50米）即感气短，精神萎靡，活动后心率较静息时增加＞20次/分。（四）营养失调：低于机体需要量与胃肠道淤血导致消化吸收功能障碍、食欲减退有关。依据：患者食欲减退、腹胀，肠鸣音减弱，白蛋白31g/L，体重较入院前1个月下降3kg（入院体重62kg，既往体重65kg）。（五）焦虑与疾病预后不确定、症状反复加重、治疗周期长有关。依据：患者表情焦虑，自述“担心治不好，拖累家人”，夜间入睡困难（需1-2小时才能入睡）。（六）有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、长期卧床（或被迫体位）导致局部皮肤受压、血液循环障碍有关。依据：患者双下肢水肿（++），骶尾部皮肤轻度发红，活动能力受限。（七）知识缺乏与对心肌淀粉样变性疾病认知不足、治疗与护理配合知识缺乏有关。依据：患者询问“这个病是什么原因引起的？”“吃的药有什么副作用？”，对出院后自我监测方法不了解。三、护理计划与目标（一）总体目标通过全面护理干预，缓解患者心力衰竭症状，改善心功能与营养状况，预防并发症，提高患者疾病认知与自我护理能力，促进患者安全出院并减少再入院率。（二）具体护理目标与计划气体交换受损短期目标（入院3天内）：患者胸闷、气短症状缓解，呼吸频率维持在18-22次/分，SpO₂≥95%（吸氧或未吸氧状态），双肺底湿性啰音范围缩小。护理计划：给予氧疗支持，监测呼吸功能与血氧饱和度；协助患者采取合适体位；遵医嘱使用改善心功能药物；观察药物疗效与副作用。体液过多短期目标（入院5天内）：患者双下肢水肿减轻至（+）或消失，每日尿量维持在1500-2000mL，肝肋下触及范围缩小至1cm内，血钠恢复至135mmol/L以上。护理计划：严格记录24小时出入量；每日监测体重变化；限制钠盐与液体摄入；遵医嘱使用利尿剂，监测电解质变化。活动无耐力中期目标（入院1周内）：患者可耐受床边站立（每次10-15分钟，每日2次），步行100米无明显气短，活动后心率波动＜15次/分。护理计划：制定个体化活动方案，循序渐进增加活动量；活动中给予协助与监测；保证充足休息，减少体能消耗。营养失调：低于机体需要量中期目标（入院2周内）：患者食欲改善，每日进食量达到推荐量的80%以上，白蛋白升至35g/L以上，体重维持在62kg以上。护理计划：评估患者消化吸收功能；制定低盐、高蛋白、易消化饮食方案；监测营养指标变化；必要时遵医嘱给予营养支持。焦虑短期目标（入院3天内）：患者焦虑情绪缓解，自述“担心程度减轻”，夜间入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时间达6-7小时/晚。护理计划：加强与患者沟通，给予心理支持；鼓励家属参与护理；必要时请心理科会诊，给予专业干预。有皮肤完整性受损的风险长期目标（住院期间）：患者皮肤保持完整，无压疮、破损发生，骶尾部发红区域消退。护理计划：加强皮肤护理，定时翻身；保持皮肤清洁干燥；使用减压设备，减轻局部受压；观察皮肤状况变化。知识缺乏长期目标（出院前）：患者能准确复述疾病病因、治疗药物名称与副作用，掌握体重、尿量监测方法及出院后复诊时间。护理计划：制定分阶段健康教育方案；采用口头讲解、手册发放等形式宣教；通过提问反馈评估掌握情况。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO₂每小时1次，维持SpO₂在95%以上。当患者SpO₂升至96%且稳定24小时后，逐渐将氧流量降至1-2L/min，避免长期高浓度吸氧导致氧中毒。吸氧期间观察患者鼻腔黏膜情况，每日用生理盐水湿润鼻腔2次，防止黏膜干燥破损。体位护理：协助患者采取半坐卧位（床头抬高45°），该体位可减轻肺部淤血，增加肺通气量。每2小时协助患者调整体位1次（如半坐卧位与侧卧位交替），避免长时间单一体位导致不适。翻身时动作轻柔，避免过度用力增加心脏负担。呼吸监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及伴随症状（如咳嗽、咳痰情况），每2小时听诊肺部啰音变化并记录。入院第2天，患者咳嗽减轻，双肺底湿性啰音范围缩小至2cm×2cm，呼吸频率降至20次/分，SpO₂维持在96%-98%（氧流量2L/min）；入院第3天，停用鼻导管吸氧，SpO₂仍保持在95%以上，符合短期目标。用药护理：遵医嘱给予“呋塞米20mgivq12h”（减轻肺淤血）、“贝那普利5mgpoqd”（改善心室重构）、“美托洛尔缓释片12.5mgpoqd”（减慢心率、改善心功能）。使用呋塞米后，观察患者尿量变化及有无电解质紊乱；使用贝那普利时，监测血压（每日早晚各1次），避免血压低于120/80mmHg，患者用药期间未出现干咳、低血压等副作用；使用美托洛尔时，监测心率（每4小时1次），若心率低于60次/分及时告知医生，患者心率维持在70-85次/分，符合用药安全范围。（二）体液过多的护理干预出入量管理：使用专用护理记录单，准确记录患者每小时尿量、饮水量、静脉输液量及食物含水量（如粥、汤类），每日汇总24小时出入量。入院第1天，患者24小时入量1800mL，出量1200mL（尿量1000mL，出汗200mL），呈负平衡趋势；入院第3天，24小时入量1600mL，出量1900mL，尿量增至1700mL，水肿开始减轻。体重监测：每日晨起空腹、穿同一件病号服、使用同一台体重秤为患者测量体重，若体重每日增加＞0.5kg，提示液体潴留。入院时患者体重62kg，入院第3天体重61.2kg，第5天体重60.8kg，双下肢水肿减轻至（+），符合短期目标。饮食控制：向患者及家属讲解低盐饮食的重要性，每日钠盐摄入量控制在＜3g，避免食用咸菜、腌肉、酱油（每日＜10mL）等高盐食物。每日液体摄入量控制在1500mL以内（包括饮水、输液、食物含水量），指导患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水。电解质监测：遵医嘱每日抽血查电解质，入院第2天，患者血钾降至3.5mmol/L，遵医嘱给予“氯化钾缓释片0.5gpotid”，用药3天后血钾升至3.9mmol/L；入院第4天，血钠升至136mmol/L，恢复正常范围。（三）活动无耐力的护理干预活动方案制定：根据患者心功能情况（入院时心功能Ⅳ级），制定阶梯式活动计划：入院第1-2天，卧床休息，协助床上翻身、四肢被动活动（每次10分钟，每日3次）；入院第3-4天，协助床上坐起（每次10分钟，每日2次）；入院第5-6天，床边站立（每次5分钟，每日2次）；入院第7天，床边步行（每次10米，每日2次）。活动监测：活动前测量患者心率、血压、SpO₂，活动中密切观察有无胸闷、气短、头晕等不适，活动后再次测量生命体征。若活动后心率较静息时增加＞20次/分或出现不适，立即停止活动并休息。入院第7天，患者床边步行10米后，心率从78次/分升至90次/分，无气短、头晕，符合中期目标。休息保障：为患者创造安静、舒适的休息环境，控制病房噪音（白天＜50分贝，夜间＜40分贝），避免不必要的打扰。每日保证患者午休1-2小时，夜间协助患者采取舒适体位，促进睡眠恢复体力。（四）营养失调的护理干预饮食评估与指导：入院后第1天，通过询问患者既往饮食习惯、进食量及腹胀情况，评估消化吸收功能。制定低盐（＜3g/d）、高蛋白（每日1.2g/kg，约74g/d）、易消化饮食方案，如早餐：鸡蛋1个（约6g蛋白）、牛奶200mL（约6g蛋白）、小米粥1碗；午餐：清蒸鱼100g（约20g蛋白）、炒青菜1份、米饭1小碗；晚餐：鸡肉末粥1碗（鸡肉50g，约10g蛋白）、豆腐100g（约8g蛋白）；加餐：苹果1个（上午）、酸奶100mL（下午，约3g蛋白）。食欲改善措施：为患者提供清淡、色香味俱全的食物，避免油腻、辛辣刺激食物；腹胀时，遵医嘱给予“莫沙必利5mgpotid”促进胃肠蠕动，用药3天后患者腹胀缓解，食欲明显改善；鼓励患者少量多餐（每日5-6餐），避免过饱增加心脏负担。营养监测：每周复查白蛋白、血红蛋白等营养指标，入院第10天，患者白蛋白升至33g/L；入院第14天，白蛋白升至35.2g/L，体重维持在62.5kg，达到中期目标。因患者进食量已达标，未给予肠内营养制剂支持。（五）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者进行30分钟一对一沟通，倾听其顾虑（如担心疾病预后、治疗费用），用通俗易懂的语言解释疾病知识（如“心肌淀粉样变性是心脏内沉积了异常物质，通过药物治疗可控制病情进展”），介绍成功治疗案例（如“之前有位类似患者，治疗后能正常生活”），减轻患者心理负担。家属支持：鼓励患者家属每日陪伴（每次2-3小时），参与护理过程（如协助患者进食、翻身），让患者感受到家庭关怀。与家属沟通患者病情，指导家属给予患者积极心理暗示，避免传递负面情绪。睡眠改善：为患者制定规律作息计划（晚上10点入睡，早上7点起床），睡前协助患者温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），避免睡前使用手机、电视等电子产品。入院第2天，患者仍入睡困难，遵医嘱给予“佐匹克隆3.75mgpoqn”，用药后入睡时间缩短至20分钟，睡眠时间达6.5小时/晚；入院第5天，逐渐减量至停药，患者仍能正常入睡，焦虑情绪明显缓解。（六）皮肤完整性的护理干预皮肤清洁与保护：每日用温水为患者擦浴（水温38-40℃），避免使用肥皂等刺激性清洁用品；擦浴后涂抹润肤露（尤其双下肢水肿部位），保持皮肤滋润；选择宽松、柔软的棉质病号服，避免摩擦皮肤。减压护理：使用气垫床减轻局部受压，每2小时协助患者翻身1次（翻身顺序：半坐卧位→左侧卧位→平卧位→右侧卧位），翻身时避免拖、拉、推动作，防止皮肤擦伤。骶尾部发红区域，每日用赛肤润涂抹2次，促进局部血液循环；双下肢水肿部位用软枕抬高（高度15-30℃），减轻水肿对皮肤的压迫。皮肤观察：每日早晚各1次检查患者皮肤状况（尤其骶尾部、足跟、双下肢等骨突部位及水肿部位），记录皮肤颜色、温度、有无破损。住院期间，患者骶尾部发红区域于入院第5天消退，皮肤保持完整，无压疮发生，达到长期目标。（七）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：入院第1-3天，讲解疾病病因、主要症状及治疗原则；入院第4-7天，讲解所用药物（如呋塞米、贝那普利、美托洛尔）的名称、用法、作用及副作用（如“呋塞米可能导致低钾，需多吃香蕉、橙子等含钾食物”）；入院第8-14天，讲解出院后自我护理知识（如体重监测、尿量记录、饮食控制、活动注意事项）及复诊时间（出院后1周、2周、1个月复诊）。多样化宣教形式：制作图文并茂的健康手册（内容包括饮食清单、活动指南、药物表），发放给患者及家属；使用视频（如“心力衰竭患者自我监测方法”）辅助宣教，提高患者理解度。效果评估：通过提问反馈评估患者掌握情况（如“你能说一下出院后怎么测体重吗？”“呋塞米什么时候吃，要注意什么？”），对掌握不佳的内容（如药物副作用）再次讲解，直至患者准确复述。出院前，患者能完整回答所有问题，掌握自我护理方法。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院21天，出院时心功能改善至Ⅱ级（可步行300米无明显气短），胸闷、气短症状消失，双下肢水肿完全消退，SpO₂维持在97%-99%（未吸氧）；白蛋白36.5g/L，体重63kg；焦虑情绪缓解，睡眠正常；皮肤完整，无并发症发生；能准确掌握疾病知识与自我护理方法，顺利出院。（二）护理过程中的优点干预措施及时精准：入院后立即给予氧疗、体位护理及利尿剂治疗，快速缓解患者呼吸困难与水肿症状；针对焦虑导致的失眠，及时使用药物干预，避免长期失眠影响病情恢复。细节管理到位：严格记录出入量、监测体重与电解质，及时发现液体潴留与电解质紊乱；加强皮肤减压护理，预防压疮发生；分阶段健康教育，确保患者有效掌握知识。多学科协作：当患者出现失眠、营养问题时，及时与医生、药师沟通，调整治疗方案，体现多学科协作优势。（三）护理过程中的不足化疗药物副作用监测不足：患者入院第10天开始使用“硼替佐米1.3mg/m²ivqw”（治疗AL型心肌淀粉样变性），用药第3天出现轻微手脚麻木（周围神经病变症状），虽及