外科手术知情同意书范本

致患者及家属：本知情同意书旨在向您清晰说明拟实施的外科手术相关信息，帮助您充分了解手术的必要性、潜在风险及双方权利义务。请您仔细阅读并与医师充分沟通后，慎重做出决定。一、患者基本信息姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________科室：__________联系电话：__________（非必填，按需填写）二、诊断与手术相关信息1.现病史/初步诊断：__________（如“胆囊结石伴慢性胆囊炎”“右股骨骨折”等，由经治医师填写）。2.拟施手术名称：__________（如“腹腔镜下胆囊切除术”“右股骨骨折切开复位内固定术”等）。3.手术方式：□开放手术□微创手术（腔镜/内镜等）□其他（需注明）__________。4.手术部位：__________（明确左/右、具体解剖位置，如“右上腹（胆囊区）”“右大腿中段（股骨）”等）。5.拟施麻醉方式：__________（如“全身麻醉”“硬膜外麻醉”“局部麻醉”等）。三、手术目的本次手术旨在通过医学手段解决您的健康问题，具体包括（根据病情调整）：切除病变组织（如肿瘤、结石等），消除病灶；修复损伤/畸形的组织器官（如骨折复位、器官修补等）；改善生理功能（如解除梗阻、重建通路等）；明确诊断（如术中冰冻病理检查等）。四、手术风险及可能的并发症手术是具有创伤性的医疗行为，即使医师尽到合理诊疗义务，仍可能因个体差异、病情复杂性等因素出现以下风险（非全部列举，仅供参考）：（一）麻醉相关风险麻醉药物过敏、中毒，呼吸/循环抑制，苏醒延迟，甚至心跳骤停、死亡（罕见但存在可能性）；气管插管相关损伤（如牙齿损伤、喉头水肿、声音嘶哑等）；椎管内麻醉可能导致穿刺部位疼痛、脑脊液漏、神经损伤（肢体麻木、无力等）。（二）术中风险术中出血：因病变组织血供丰富、血管变异等，可能需输血（输血相关风险见《输血知情同意书》）；周围组织器官损伤：如邻近的血管、神经、脏器（如胆囊手术可能损伤胆管、肠管；骨科手术可能损伤血管神经等），需中转开腹/扩大手术范围，或术后出现相应功能障碍；突发意外：如心律失常、心脑血管意外（如心梗、脑梗）、休克等，可能需终止手术并抢救；术中发现病情复杂（如肿瘤侵犯范围超出预期、解剖结构变异），需更改手术方案或分期手术。（三）术后并发症切口并发症：出血、渗血、感染、脂肪液化、愈合不良、裂开，可能需二次缝合或长期换药；感染：切口感染、腹腔/关节腔等深部感染，肺部感染、泌尿系统感染等，需延长住院、抗感染治疗；器官功能障碍：如肺不张、呼吸衰竭，肾功能不全，肠粘连、肠梗阻（腹部手术常见），肢体活动障碍（骨科手术）等；深静脉血栓/肺栓塞：长期卧床、创伤等因素导致，严重时危及生命；其他：如术后疼痛、发热、恶心呕吐等不适，以及病情复发、需二次手术的可能。五、患者及家属的权利与义务（一）权利充分了解病情、手术方案、风险及替代方案（如有），并自主决定是否接受手术；要求医师详细解答疑问，获得与病情相关的医疗信息；对手术方案提出修改意见或选择其他治疗方式（需在医师指导下评估可行性）。（二）义务如实告知既往病史（如过敏史、慢性病、手术史等）、目前用药情况，确保医师全面评估手术风险；配合完成术前检查、准备（如禁食禁水、备皮、停药等），遵守医嘱；术后配合观察、治疗及康复训练，如实反馈身体感受（如疼痛、发热、异常症状等）；承担手术及相关治疗的费用（具体以医院收费标准及实际发生为准）。六、医疗机构及医师的说明与诊疗义务医师已向您（及家属）详细说明病情、手术的必要性、风险及预后，解答了您的疑问；手术将由具备相应资质的医师团队实施，术中将尽最大努力避免并发症，若出现意外情况，将及时采取抢救措施；术后将密切观察病情变化，提供必要的康复指导及随访服务。七、其他事项1.替代治疗方案：如您的病情存在其他治疗选择（如保守治疗、介入治疗等），医师已向您说明其优缺点：__________（由医师根据病情填写，如“保守治疗可能延误病情，介入治疗创伤小但适用范围有限”等）。2.临床试验相关：本次手术□是/□否涉及临床试验，如涉及将另行签署《临床试验知情同意书》。3.隐私保护：医疗机构将依法保护您的个人信息及医疗记录，非经您同意或法律规定，不向第三方披露。八、知情确认与签字我（患者/家属）已详细阅读并理解上述内容，医师也已当面解释并解答了我的疑问。我自愿决定接受本次手术，并理解手术存在的风险及可能的不良后果，愿意配合诊疗并承担相应风险。患者签字：__________日期：__________家属/授权委托人签字（患者无行为能力时需填写）：__________与患者关系：__________日期：_