连续性肾脏替代治疗(CRRT)流程

连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为重症患者肾脏支持与多器官功能维护的核心技术，其规范实施直接影响治疗效果与患者预后。本文结合临床实践与指南要求，系统阐述CRRT全流程要点，为临床医护人员提供实用参考。一、治疗前评估与决策（一）病情综合评估治疗前需全面评估患者状态：肾功能指标：血清肌酐、尿素氮水平及动态变化，结合估算肾小球滤过率（eGFR）判断损伤程度；内环境与凝血：血气分析（pH、乳酸、HCO₃⁻）、电解质（K⁺、Na⁺、Ca²⁺、P³⁻）及凝血功能（APTT、INR、血小板计数）。（二）适应症与禁忌症判断适应症：严重容量过载（对利尿剂无反应）、顽固性高钾血症（K⁺＞6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）、尿毒症并发症（脑病、心包炎）、多器官功能障碍综合征（MODS）时的炎症介质清除需求。禁忌症：无法建立有效血管通路（相对，可尝试超声引导或外科置管）、严重活动性出血（需权衡抗凝风险）、患者/家属拒绝治疗（伦理考量）。二、设备与耗材准备（一）CRRT机器选择根据治疗模式（如CVVH、CVVHD）与科室配置，选择具备液体平衡精度高、压力监测完善、抗凝模式灵活的设备（如Prismaflex、BM25等），使用前需开机自检（压力传感器、泵速准确性、漏血监测）。（二）滤器与管路滤器：根据治疗目标选择膜材料（如聚丙烯腈、聚砜膜，兼顾生物相容性与溶质清除），通量（高通量用于炎症介质清除，低通量用于缓慢超滤）；管路：选用无菌、无致热源的密闭管路系统，预冲前检查完整性（有无破损、接头松动）。（三）置换液与透析液成分设计：根据患者电解质调整（如高钾患者降低置换液K⁺浓度至2-3mmol/L，低钠患者限制Na⁺补充）；无菌要求：现配现用，悬挂时间不超过24小时，避免污染（配置时严格无菌操作，添加药物需过滤）。（四）抗凝剂准备肝素：适用于无出血风险患者，初始剂量5-10IU/kg静脉推注，维持剂量5-10IU/kg/h，监测ACT（目标____秒）；枸橼酸：适用于高出血风险（如术后、血小板减少），以4%枸橼酸钠溶液持续泵入，监测滤器后离子钙（目标0.25-0.35mmol/L）与外周总钙（目标2.0-2.4mmol/L）；阿加曲班：肝功能不全患者优选，初始剂量0.025mg/kg/h，维持APTT在正常1.5-2倍。三、血管通路建立与维护（一）通路选择与置管常用通路：股静脉（易操作，感染风险略高）、颈内静脉（血流稳定，适合长期治疗）、锁骨下静脉（慎用，气胸风险高）；置管操作：超声引导下Seldinger技术，置管深度成人股静脉15-20cm、颈内静脉12-15cm，术后X线确认位置（避免导管尖端贴壁影响流量）。（二）通路维护血流量监测：治疗中保持QB≥150ml/min（儿童根据体重调整），流量不足时检查导管位置、血栓形成（可通过溶栓或更换导管解决）；感染预防：置管处每日消毒（0.5%碘伏或洗必泰），无张力固定，出现发热、导管分泌物时行导管尖端培养。四、治疗参数设置与启动（一）治疗模式选择CVVH（连续静脉-静脉血液滤过）：依赖对流清除溶质，置换液流量（QD）通常为20-35ml/kg/h（成人）；CVVHD（连续静脉-静脉血液透析）：依赖弥散清除，透析液流量（QD）与血流量匹配（通常QB的1-1.5倍）；CVVHDF（连续静脉-静脉血液透析滤过）：对流+弥散，置换液+透析液总流量35-50ml/kg/h；SCUF（缓慢连续性超滤）：仅超滤脱水，无溶质清除，超滤率根据容量目标设定（如____ml/h，需结合心功能调整）。（二）预冲与连接预冲液：0.9%生理盐水____ml，含肝素（1000IU/L）时需循环保留20分钟（肝素预冲），或纯生理盐水（枸橼酸抗凝时）；排气与连接：预冲速度____ml/min，排尽管路气泡，治疗端（动脉端）连接患者血管通路，注意无菌操作。（三）初始参数启动血流量（QB）：从100ml/min开始，逐步提升至目标值（____ml/min）；置换液/透析液流量：根据模式设置，CVVH时QD=20-35ml/kg/h（成人约____ml/h）；超滤率：初始超滤量=目标脱水量÷治疗时间（如8小时脱水4000ml，则超滤率500ml/h），需扣除置换液/透析液量（如CVVH时，实际脱水=超滤率-QD）。五、治疗中监测与调整（一）机器与通路监测压力监测：跨膜压（TMP）＜400mmHg、滤器前压＜200mmHg、静脉压＞-50mmHg（异常提示滤器凝血、管路堵塞或通路问题）；液体平衡：每小时记录出入量（置换液、透析液、超滤量、患者引流量、尿量），确保净脱水率符合目标（如急性左心衰时可适当加快，慢性容量过载时缓慢脱水）。（二）实验室与临床监测血气与电解质：每4-6小时监测（或根据病情），调整置换液K⁺、Na⁺、HCO₃⁻浓度；凝血功能：肝素抗凝时每4小时监测ACT，枸橼酸抗凝时每2小时监测滤器后离子钙与外周总钙；生命体征：每小时记录血压、心率、血氧，低血压时减慢超滤、补液或使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）。（三）滤器与管路维护凝血评估：滤器颜色变深、TMP快速升高提示凝血，可通过生理盐水冲洗（200ml快速推注）、增加抗凝剂量解决，无效时更换滤器；漏血处理：机器报警“漏血”时，检查管路破损（更换）或滤器破膜（更换滤器，留取滤器液送检血红蛋白）。六、并发症识别与处理（一）技术相关并发症管路凝血：预防为主（充分抗凝、避免血流速过缓），处理：生理盐水冲洗、调整抗凝、更换滤器；空气栓塞：立即夹闭管路，患者左侧卧位+头低脚高，高流量吸氧，必要时经皮穿刺抽气；导管功能障碍：流量不足时，尝试调整体位、溶栓（尿激酶25万IU+生理盐水20ml封管30分钟），无效时更换导管。（二）临床相关并发症低血压：与超滤过快、血管扩张有关，处理：减慢超滤（或暂停）、快速补液（晶体/胶体）、使用血管活性药物；电解质紊乱：低钙（枸橼酸抗凝常见）补充葡萄糖酸钙（10%葡萄糖酸钙10-20ml/h，根据离子钙调整），低钾补充置换液K⁺至4-4.5mmol/L；出血：抗凝过度时，肝素用鱼精蛋白（1:1中和），枸橼酸暂停并补充钙，阿加曲班停药后4-6小时恢复。七、治疗终止与后续管理（一）终止指征肾功能恢复（尿量＞0.5ml/kg/h、肌酐持续下降）；容量负荷改善（CVP正常、水肿消退）；内环境稳定（电解质、酸碱平衡正常）；患者病情好转（脱离血管活性药物、感染控制）。（二）结束流程逐步降低血流量至50ml/min，停止抗凝剂泵入；生理盐水回血（避免挤压滤器，防止血栓进入体内），拆除管路；导管封管：使用肝素盐水（5000IU/ml）或枸橼酸钠溶液封管，正压封管防止血栓。（三）后续监测每日评估肾功能（肌酐、尿量）、容量状态（体重、CVP）；导管维护：每12小时冲管一次，每周更换敷贴，出现发热时行导管培养；过渡治