膝关节置换围手术期护理

概况

人们从十九世纪中叶就开始了人工髋关节置换探索。当前，人工关节置换技术已经普及并广泛应用，尤其是人工髋、膝关节。在西方国家，人工关节置换术是继胆囊切除术后占第二位外科手术。在美国，每年开展髋关节置换术不少于20万例，而在全世界每年约50万例。在美国和欧洲人工膝关节置换术，据预计当前整年每年约20-30万例，以上临床优良率已在90%以上。

我国大约在60年代以后逐步开展人工关节工作，比国外晚二十年左右。伴随国民经济快速发展，我国在近内全方面开展了人工关节研制及临床应用，而且伴随病人知识水平及生活水平不停提升，以及病人数量大幅增加，我国人工关节已逐步跟上世界人工关节发展。第1页膝关节解剖膝关节置换适应症全膝置换术围手术期护理全膝置换术康复锻炼出院指导第2页膝关节解剖

膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等组成人体最大且结构最复杂，损伤机会亦较多关节。第3页手术适应症退行性骨关节炎（OA）1类风湿性关节炎（RA）2强直性脊柱炎（AS）3创伤性关节炎4膝关节结核强直后5骨肿瘤切除术后6第4页退行性骨关节炎屈曲挛缩畸形第5页退行性骨关节炎.膝内翻畸形第6页退行性骨关节炎膝外翻畸形第7页退行性骨关节炎屈曲挛缩内翻畸形第8页退行性骨关节炎E.屈曲挛缩外翻畸形第9页类风湿性关节炎（RA）第10页创伤性关节炎第11页强直性脊柱炎（AS）第12页膝关节结核强直后第13页骨肿瘤切除术后

第14页禁忌症关节周围有活动性感染或全身感染相对因为各种原因行TKA术后可能引发关节不稳疾病相对第15页人工膝关节类型半髁关节表面置换第16页人工膝关节类型保留后交叉不保留后交叉全膝关节表面置换第17页全膝关节置换（连接式）

翻修手术膝内外翻畸形：>15º内外侧副韧带损伤关节不稳人工膝关节类型第18页特殊假体

肿瘤重建假体人工膝关节类型第19页术前护理

心理护理

术前常规准备禁食水

训练床上大小便

指导功效锻炼方法

术前指导皮试、备皮、配血第20页术后第21页膝关节置换术后护理

一般护理

护理要点

并发症的护理

功能锻炼第22页普通护理卧位生命体征监测饮食去枕、平卧、禁食水6小时，给予连续低流量吸氧6小时第23页护理关键点切口处护理引流管护理末梢血运观察疼痛护理第24页术后并发症防治

人工膝关节置换术是人体矫形外科中较大重建手术。术后轻易发生许多局部和全身并发症，影响手术效果。所以，术后重点应是怎样预防、降低并发症发生，及一旦发生怎样处理。第25页常见并发症术后感染血肿出血疼痛脱位下肢静脉血栓形成其它第26页术后感染

术后感染是术后最严重并发症，后果是灾难性，一旦发生，常造成手术彻底失败。第27页

感染主要包含伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染等，均可造成发烧。所以，要严密观察患者体温改变和血液化验值，保持伤口敷料干燥，污染后要及时更换。伤口感染多发生在术后1周～3周，患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感。第28页预防感染方法

1、尿管护理。尿管最好保留24h，而且妥善固定，保持通畅。每日做好会阴护理，勉励患者多饮水。

2、预防肺部感染。教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽可能咳出，每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入。

3、压疮预防。因为老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床单干燥清洁，防止身体与床接触部位摩擦力和剪切力，降低对组织压迫。平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟压疮形成。定时帮助患者翻身，可降低背部压疮形成。第29页血肿

血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后48-72h内，关节活动较多病人第30页预防及治疗

术前应仔细问询有没有家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药品、激素、抗凝药品应用情况。亲密观察生命体征及尿量改变。亲密观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内连续出血量超出1000ml，则需引发重视。第31页血肿治疗

较小者保守治疗血肿连续增大、皮肤张力增高、局部剧痛，须切开引流和血管结扎第32页出血

人工膝关节置换术中出血量400ml-ml左右，大部分依靠自体血和引流血回输技术能安全渡过围手术期，无需输入异体血。第33页疼痛

疼痛是临床中最普通，最主要征象和症状，总是伴伴随消极情绪。所以，对疼痛护理十分主要。疼痛是一个复杂感受，是有害原因侵袭身体一个信号，常与疾病发生、发展和转归有着极为亲密联络。疼痛是诊疗与判别疾病主要指征之一，是评价治疗、护理效果一个标准。第34页预防及治疗评定疼痛性质。术后镇痛应用。对于术后1-2d内疼痛严重者可适当加大止痛剂药品剂量或使用强效止痛剂。镇痛药应用病人自控镇痛泵(PCA)麻醉师放在硬膜外自控镇痛泵第35页疼痛分级WT0将疼痛程度划分为：

O度：不痛；

Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；

II度：中度痛，为连续痛，影响休息，需用止痛药；

III度：重度痛，为连续痛，不用药不能缓解疼痛；

Ⅳ度：严重痛，为连续剧痛伴血压、脉搏等改变。

第36页0:完全无疼痛感。1:偶然感到疼痛,不影响日常生活。2:有疼痛感,但能轻微活动,如散步。3:有疼痛感,不能长时间活动。4:有疼痛感,除上厕所外不能活动。5:疼痛猛烈无法自由活动。012345面部表情疼痛量表第37页下肢静脉血栓形成

深层静脉血栓（DVT）是术后最常见并发症，发生率在40％-70％，DVT继发肺栓塞发生率在4.6％-19.7％，如不采取主动防治办法，0.5％-2％肺栓塞病人有致死危险。第38页临床表现及观察下肢肿胀，表浅静脉充盈皮肤颜色、温度改变Homman征阳性压痛第39页下肢静脉血栓形成预防

术后抗凝药品预防：低分子肝素（速碧林、克赛等）应用静脉泵：能使术后DVT发生率从45％-50％下降到10％-20％.不宜双下肢同时应用，尤其是老年心脏功效不全者勉励病人作踝关节、膝关节早期活动穿有压力阶差弹力袜抬高患肢术中止血带时间短第40页静脉泵第41页

康复训练康复锻炼被动为主主动为辅连续CPM理疗

第42页主动训练

踝泵动作：麻醉清醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，每次2～3分钟，每小时2～3次。

第43页主动训练

足跟滑移屈膝练习：引流管拔掉后开始。仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使膝关节屈曲到最大程度，并在此位置保持5～10秒钟，重复屡次，直到腿部感到疲劳为止。第44页主动训练

伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持5～10秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止。也能够在坐位时做直腿高举练习，经过收缩大腿肌肉，使膝关节伸直并保持5～10秒

第45页主动训练

坐位辅助屈膝练习：下地后开始,坐在床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈曲到到最大程度。将一侧足移至另一侧足背部，利用重力压迫使膝关节再尽可能屈曲，并维持5～10秒钟，重复屡次，直到腿部感到疲劳为止第46页被动训练

压腿练习:术后第2天病人可坐起练习按压膝关节。将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽可能伸直，每次要维持5min左右，到病人能够忍受疼痛程度为止。第47页被动训练

术后3～6天：有条件者介入下肢CPM活动，早期10°～40°，依据伤口愈合情况来增加运动角度，到出院时到达90°。

第48页

术后3天—2周重点加强患侧肢体不负重状态下主动运动，改进关节主动活动范围下地负重及下蹬训练。第49页

术后2周至术后8周，此阶段应增加平地行走和上下楼梯练习，训练量由少到多，循序渐进，以不引发患膝疼痛肿胀为度加强肌肉力量及步态练习，上下楼梯，为恢复术前生活角色作准备。第50页假体保护①不可蹲跪及过分扭曲膝关节②防止猛烈运动③选择比较适合运动，如步行等。④有需要时（如长途步行等），应使用助行器，降低受伤机会。⑤防止负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件。第51页

日常生活注意事项

减轻人工关节磨损和预防跌倒：防止重体力劳动、猛烈运动，防止在凹凸不平或过于平滑路面行走，家居地面保持