颅脑外伤病人的护理原则

颅脑外伤护理查房主讲人：1病例介绍2颅脑外伤知识3护理诊断及措施4相关知识提升目录CONTENTS病例介绍Casedescription01病史汇报6床患者薛伯琴，女，73岁，于2018-06-15因“头部外伤伴意识丧失一小时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病房监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨窗压力不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属。入院诊断：急性重型颅脑损伤脑疝右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿右侧额颞叶脑挫裂伤外伤性蛛网膜下腔出血右侧颞骨骨折颅底骨折左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折病史汇报06-15~06-22患者有发热，38.5以内，予物理降温；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予输血和血浆；06-16患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅内血肿有增加，可考虑手术治疗，加强脱水、止血，抗感染；06-18患者家属已联系到，今予鼻饲流质；患者再复查头颅CT示颅内血肿较前增加，家属不同意手术治疗，继续予脱水、止血、抗感染及脑保护治疗；06-19患者能自行睁眼，神志模糊，E4V1M5,建议行气管切开，家属未同意；06-22、06-23患者出现腹泻，予减慢肠内营养液输入患者住院期间，血压高，予间断硝普钠控制血压，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降压。护理评估四史现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。既往史：不祥过敏史：不详家族史：不详五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暂无语言能力，无法评估六心理社会（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况）因患者暂无语言能力，无法评估护理查体体格检查：T37.20C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮肤有破损，有敷料覆盖神经系统专科检查：头颅无畸形，意识模糊，GCS评分10分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。颅脑外伤知识Knowledgeofcraniocerebraltrauma02颅脑外伤解释颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。护理诊断与措施Nursingdiagnosisandmeasures03护理诊断1：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理诊断2：潜在并发症：脑疝护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理诊断6：自理缺陷与意识障碍有关护理目标：护理措施：①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。

痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。

⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。护理诊断1：清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理目标：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能被及时发现和处理护理措施：体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的CT扫描结果；遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。护理诊断2：潜在并发症：脑疝护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围护理措施：定时监测体温，以及时发现体温变化；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理；加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；患者15号-22号，即术后一周有发热（38.5以内），予物理降温的，并查PCT稍高，内毒素正常，血象较前高，考虑革兰阳性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22号后体温呈下降趋势，现患者体温正常。护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）护理措施：①定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低，予补液，补相关电解质；②肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。护理诊断4：营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症护理措施：压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。护理诊断5：有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关17护理目标：患者日常生活得到护理护理措施：①做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。②大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。③协助病人翻身、拍背，每2小时1次。④随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅⑤意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。⑥严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。护理诊断6：自理缺陷与意识障碍有关护理评价：06-27①患者痰液被及时吸除，呛咳反射好，气管插管一周后有气切指证，家属未同意②患者意识瞳孔未发生明显变化，没有出现脑疝征象③患者体温正常，血象内毒素均正常④患者血浆蛋白，血糖，电解质在正常范围，体重无法称重，是否有更好的方法评估营养状况？⑤患者未出现因卧床造成的皮肤压疮，肢体挛缩畸形。相关知识提升Relatedknowledgeimprovement04伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临终表现。颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后48—72h达高峰。因此，术后3d内监测颅内压极具临床意义。脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实，这已是颅内血肿的晚期表现。

现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻微变化。感谢聆听

赠送以下课件

你见过图中的鞋子吗？这是用芦花做的鞋子，今天我们就来一起看一看著名作家曹文轩写的关于芦花鞋的故事。20芦花鞋曹文轩，1954年1月出生于江苏盐城，1977年毕业于北京大学中文系并留校任教。当代作家。

代表作：《山羊不吃天堂草》《草房子》《根鸟》《青铜葵花》《蜻蜓眼》等。

《青铜葵花》是曹文轩创作的长篇小说，该小说曾获《中国报纸》2005年十大好书奖，第十届全国精神文明建设“五个一工程”奖等奖项。本课就选自这本书。cuōkuíqíyíhànwū朗读课文扫清障碍搓进葵花祈求遗憾污迹xiè雪屑我会认涨多音字他没有因为他们眼神里闪现出来的那份欣喜而涨价，还是报了他本来想卖的价。zhǎng他因为害羞脸涨得通红。zhàng识字方法加一加：尸+肖=屑

字理识字：

搓会意字。篆书形体像手，表示用手来回搓磨；现指两个手掌仿佛摩擦；或把手掌放在别的东西上来回揉。收集芦苇做芦花鞋识字游戏搓葵花祈求遗憾雪屑亮堂堂：形容非常亮。本课指全家人因为卖芦花鞋这笔收入而感到心情舒畅。感到未来的日子也充满阳光，十分明亮。词语解释灯火通明，照得礼堂里亮堂堂的。遗憾：指不满意、悔恨、不甘心的事情，由无法控制的或无力补救的情况所引起的后悔。本课指青铜为那个没有埋到芦花鞋的人感到遗憾。没有再见到老战友，是他终生的遗憾。污迹：指龌龊的痕迹；污染的痕迹。本课指青铜穿过的那双芦花鞋上没有一点被污染的痕迹。你那件满是污迹的衣服早该洗一洗了。根据要求默读课文。整体感知默读要求：

1.不能动嘴出声，也不能用手指着读。

2.按句默读：看课文时，首先要用眼扫一下，这叫做“眼动”，扫到一定距离停下，这叫“眼停”，只有在“眼停”的瞬间，才看清、看懂“眼动”时的那部分内容。这样循环往复，就会逐步读完全文。根据要求默读课文。整体感知默读要求：

1.不能动嘴出声，也不能用手指着读。

2.按句默读：看课文时，首先要用眼扫一下，这叫做“眼动”，扫到一定距离停下，这叫“眼停”，只有在“眼停”的瞬间，才看清、看懂“眼动”时的那部分内容。这样循环往复，就会逐步读完全文。读完课文后，你来说说课文主要讲了一件什么事吧！

青铜一家编织了

双芦花鞋去卖，青铜先是卖走了

双，然后自己穿了其中一双，接着去卖，结果剩下的

双也被买走了，青铜返家的路上又遇到一位喜欢芦花鞋的顾客，青铜最终

。一百零一九十十脱下自己的鞋朝那人追去默读课文，为每个部分列出小标题。互动课堂

提示：列小标题的方式有两种，一种是概括法，一种是摘录法。

1.概括法：把每一部分的主要内容先概括出来，然后从段意中提炼出重要的词语或短语作为小标题，一般要求字数大致相等。

2.摘录法：从每一部分课文中，选取最能概括本段主要内容的一个词语或者短语来作为小标题，字数可不做要求，一般要加上引号。让我们分别用这两种方法来列一列小标题吧！列小标题的方法把握长文章的主要内容

这里出产一种冬天穿的芦花鞋。…………青铜一家，老老少少，将所有空闲都用在了芦花鞋的编织上。他们编织了一百零一双鞋。第一百零一双是为青铜编的。青铜也应该有一双新的芦花鞋。织鞋第1部分：一百零一双鞋青铜一家编织了一百零一双芦花鞋准备去卖。

接下来的日子里，青铜天天背着几十双芦花鞋到油麻地镇上去卖。……

…………

青铜同意了。他挑了一双适合他的芦花鞋，把脚洗得干干净净，穿上了。然后拿起余下的十双芦花鞋，朝大人们摇摇手，便跑进了风雪里。卖鞋第2部分：“到油麻地镇上去卖”青铜在油麻地镇上卖了九十双鞋，然后自己穿了一双继续去卖鞋。

到了镇上一看，街上几乎没有人……

…………一共九个人，都拿了芦花鞋……青铜一直疑惑着，直到人家一个劲地问他多少钱一双，他才相信他们真的要买这些鞋。……青铜抓着一大把钱，站在雪地上，一时竟有点儿反应不过来。买鞋第3部分：“多少钱一双”青铜祈求大雪早点儿停，买鞋的人快点来买，结果他剩下的十双芦花鞋被一行城里人全买光了。

天晴了，四周一片明亮。……

…………

走着走着……他看看天空，看看雪地，最后又把目光落在了自己脚上的芦花鞋上。

他觉得双脚暖和和的。

…………送鞋第4部分：“脚上的芦花鞋”写青铜脱下自己脚上穿的芦花鞋，给那个没买到鞋的城里人送去。大家一起来交流你印象是最深的内容吧！青铜拿着一只大布口袋，钻进芦苇荡的深处，挑那些毛茸茸的、蓬松松的、闪着银光的芦花，将它们从穗上捋下来。头年的不要，只采当年的。那芦花很像鸭绒，看着，心里就觉得暖和。妹妹葵花跟着青铜，一起走进芦苇荡。她仰起头来，不停地寻觅着，见到特别漂亮的一穗，她不采，总是喊:哥,这儿有一穗!”青铜闻声，就会赶过来。见到葵花手指着的那一穗真是好花，就会笑眯眯的。

青铜和妹妹去芦苇荡采摘芦花，而且只采摘最好的芦花。勤劳、淳朴亮堂堂暖和和毛茸茸蓬松松黑漆漆冷冰冰光秃秃水汪汪词语积累（ABB式的词语）天下了一夜大雪，积雪足有一尺厚，早晨门都很难推雪还在下。

……

但青铜却坚持着今天一定要去镇上。他对奶奶他们说：“今天天冷，更会有人买鞋的。”

…………

写天下着大雪，十分寒冷，青铜仍然坚持要去镇上卖鞋。青铜坚持冷天卖鞋是为了给家里增加收入，可见他对家人的关爱。家人劝阻青铜不用去卖鞋，妈妈又让青铜穿上一双芦花鞋证明了家人对青铜的关爱。但他们走过芦花鞋时，却有几个人停住了。其余的见着几个人停住了，也都停住了。那十双被雪地映照着的芦花鞋，一下吸引住了他们。其中肯定有一两个是搞艺术的，看着这些鞋，嘴里啧啧啧地感叹不已。他们忘记了它们的用途，只是觉得它们好看——不是一般地好看，而是特别地好看。他们一个个走上前来，用手抚摸着它们——这一抚摸，使他们对这些鞋更加喜欢。还有几个人将它们拿到鼻子底下闻了闻，一股稻草香，在这清新的空气里，格外分明。城里人对芦花鞋爱不释手。侧面反映青铜家的芦花鞋做得很好，也使青铜在大雪天有了意外收获。感叹不已赞不绝口不可思议川流不息出其不意不由自主词语积累（含有“不”的词语）一共九个人，都拿了芦花鞋，其中一个人拿了两双，十双鞋都在他们手中了。接下来就是谈价钱。青铜一直疑惑着，直到人家一个劲地问他多少钱一双，他才相信他们真的要买这些鞋。他没有因为他们的眼神里闪现出来的那份欣喜而涨价，还是报了他本来想卖的价。他们都觉得便宜，二话没说，就付了钱。青铜抓着一大把钱，站在雪地上，一时竟有点儿反应不过来。青铜按原先卖的价钱，把剩下的十双芦花鞋全部卖给了城里人。青铜淳朴善良但过了一会儿，他将右脚从芦花鞋里拔了出来，站在了雪地上。他的脚板顿时感到了一股针刺般的寒冷。他又将左脚从芦花鞋里拔了出来，站在了雪地上。又是一股刺骨的寒冷。他弯下腰，捡起了那双芦花鞋，放到眼前看着。因为一路上都是雪，那双鞋竟然没有一丝污迹，看上去完全是一双新鞋。他笑了笑，掉头朝那个人追了过去。

他的赤脚踏过积雪时，溅起了一蓬蓬雪屑……写青铜脱下自己脚上穿的芦花鞋，给那个没买到鞋的城里人送去。青铜善良课文第27自然段，两次写青铜放慢脚步，两次写青铜把目光落在自己脚上的芦花鞋上，表现了青铜怎样复杂而又矛盾的心理？青铜心里可能会想些什么？把你想象到的写下来。青铜可能会想：芦花鞋卖完了，那个城里人没买到鞋，真是遗憾啊，我真有点儿对不住他……咦？我的脚上不是还有一双吗？把这双鞋卖给他不就满足他的心愿了吗？……不，不行！这双鞋是家人专门给我做的！再说，雪下这么大，天气这么寒冷，我把鞋给了那个城里人，我穿什么呢？我的脚会冻坏的！……那个城里人那么喜欢我家的芦花鞋，没买到鞋，他该多么遗憾啊！我还是把鞋送给他吧！就是冷一点，我也忍了！芦花鞋结构梳理做芦花鞋：全家参与一百零一双卖芦花鞋：卖走九十双，青铜

穿了一双继续去卖鞋意外收获：十双全部被买走赤脚回家：青铜脱下自己的鞋朝

喜欢芦花鞋的顾客追去青铜勤劳、淳朴、善良主题概括

课文记叙了青铜把家里人编织的

双芦花鞋拿到

镇上去卖，几个城里人买光了最后

双