（2026年）急性冠脉综合征护理要点课件

急性冠脉综合征护理要点精准护理守护心脏健康目录第一章第二章第三章ACS概述与核心病理护理评估关键要素急性期护理配合重点目录第四章第五章第六章并发症观察与预警抗栓治疗护理管理健康教育与康复管理ACS概述与核心病理1.定义与分类（STEMI/NSTEMI/UA）ST段抬高型心肌梗死(STEMI)：由于冠状动脉完全闭塞导致透壁性心肌坏死，心电图特征为ST段弓背向上抬高，需紧急再灌注治疗（如PCI或溶栓）以挽救濒死心肌。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)：由冠状动脉非完全闭塞引起的心肌缺血，心电图表现为ST段压低/T波倒置，伴心肌标志物（如肌钙蛋白）升高，血栓多为富含血小板的白色血栓。不稳定型心绞痛(UA)：冠状动脉严重狭窄但未导致心肌坏死，表现为静息或轻微活动时胸痛，心电图可有动态ST-T改变但心肌标志物阴性，属于急性缺血预警状态。易损斑块特征薄纤维帽（<65μm）、大脂质核心（>40%斑块体积）、斑块内炎症浸润（巨噬细胞聚集），这些特征使斑块在血流剪切力下易破裂。斑块破裂暴露胶原和vonWillebrand因子，血小板通过GPⅡb/Ⅲa受体聚集，释放ADP、血栓素A2等进一步促进血栓形成。组织因子释放启动外源性凝血途径，纤维蛋白原转化为纤维蛋白，形成红色血栓导致血管闭塞。破裂斑块局部释放内皮素、5-羟色胺等物质引发血管痉挛，加重管腔狭窄程度，尤其在变异型心绞痛中起主要作用。血小板激活级联凝血系统激活血管痉挛作用斑块破裂与血栓形成机制临床表现与诊断标准胸骨后压榨性疼痛持续>20分钟，可放射至左肩/下颌，伴冷汗、恶心，硝酸甘油不能完全缓解，STEMI患者疼痛程度最剧烈。典型胸痛特征STEMI需满足至少两个相邻导联ST段抬高（胸导联≥2mm、肢体导联≥1mm），NSTEMI表现为ST段压低≥0.5mm或T波深倒置≥1mm。心电图动态演变肌钙蛋白I/T特异性最高，STEMI/NSTEMI均升高（超过正常上限99百分位），UA患者肌钙蛋白阴性但可能伴CK-MB轻度增高。心肌标志物升高护理评估关键要素2.持续时间与诱因评估疼痛是否持续超过15分钟，是否由活动、情绪激动诱发，以及休息或含服硝酸甘油后的缓解情况。伴随症状监测密切观察是否伴随冷汗、恶心、呕吐、呼吸困难或意识改变，这些可能提示病情恶化（如心源性休克或心律失常）。疼痛性质与部位典型表现为胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌或背部，需与非心源性疼痛（如胃食管反流）鉴别。胸痛特征与症状动态评估第二季度第一季度第四季度第三季度血压与心率血氧饱和度尿量与末梢循环体重与体液平衡持续监测血压变化，警惕低血压（可能提示心源性休克）或高血压（增加心肌耗氧）。心率异常（如心动过速或过缓）可能反映心律失常或迷走神经反射。维持SpO₂≥90%，若低于此值需评估是否合并肺淤血或急性肺水肿，必要时给予氧疗。记录每小时尿量（正常＞30ml/h），少尿可能提示心排血量不足；观察皮肤温度、颜色，苍白湿冷提示休克可能。每日称重，短期内体重增加可能提示体液潴留，需警惕心力衰竭加重。生命体征与血流动力学监测新发心律失常密切监测室性早搏、房室传导阻滞等，室颤需立即除颤。心电图动态演变（如Q波形成）可帮助判断梗死进展。ST段变化ST段抬高型心肌梗死（STEMI）需关注导联对应梗死区域（如V1-V4提示前壁心梗），非ST段抬高型（NSTEMI）可能表现为ST段压低或T波倒置。缺血性T波改变对称性深倒置T波可能提示严重缺血，需结合症状及酶学结果综合评估。心电图动态观察要点早期预警关键期：肌红蛋白2-4小时升高虽特异性低，但能为溶栓治疗争取黄金时间窗。确诊黄金窗口：6-12小时CK-MB/cTnI/T峰值是心梗分型依据，直接影响PCI手术决策。延迟释放鉴别：24小时CK-MB二次升高需鉴别再梗死与心肌顿抑，避免过度介入治疗。无症状风险排查：糖尿病患者症状不典型，症状缓解后仍需心肌酶检测防漏诊。治疗动态监测：支架术后每24-48小时监测cTnI/T趋势，可早期发现支架内血栓形成。多维度交叉验证：心肌酶需结合心电图ST段变化、超声室壁运动异常综合判断。检测时间节点关键标志物临床意义发病后2-4小时肌红蛋白最早升高但特异性低，提示心肌损伤可能发病后6-12小时CK-MB、肌钙蛋白(cTnI/T)诊断核心指标，峰值水平与心肌坏死范围相关发病后24小时CK-MB判断再梗死或延迟释放，需结合症状及心电图症状缓解后全套心肌酶排除非ST段抬高型心梗，尤其针对高危患者定期复查(24-48h)动态监测cTnI/T评估治疗效果，指导不稳定型心绞痛或支架术后管理心肌酶谱检测时机解读急性期护理配合重点3.PCI术前准备立即建立双静脉通道，完善术前检查（血常规、凝血功能、心肌酶谱等），备皮并做好碘过敏试验。确保除颤仪、急救药品处于备用状态，配合医生完成知情同意书签署。溶栓治疗监测持续心电监护观察ST段回落情况，每30分钟记录生命体征。密切监测牙龈出血、皮下瘀斑等出血倾向，避免不必要的穿刺操作。溶栓后2小时内每15分钟评估胸痛程度。术后穿刺部位护理PCI术后保持术侧肢体伸直制动8-12小时，沙袋压迫6小时。每15-30分钟观察穿刺点渗血、血肿及足背动脉搏动情况，发现异常立即报告医生。再灌注心律失常处理备好抗心律失常药物如胺碘酮，识别再灌注性室颤前兆（频发室早、RonT现象）。STEMI患者溶栓后2小时内最易发生加速性室性自主心律，需区分良恶性心律失常。再灌注治疗护理配合（PCI/溶栓）硝酸甘油使用要点：舌下含服时取坐位，首次剂量0.5mg，5分钟未缓解可重复，15分钟内不超过3次。静脉泵入起始5-10μg/min，每5分钟递增5-10μg/min直至症状缓解或收缩压下降10%（不低于90mmHg）。吗啡镇痛管理：静脉注射2-4mg/次，必要时5-15分钟重复。监测呼吸频率（<8次/分需纳洛酮拮抗）和血氧饱和度，警惕恶心呕吐等副作用。禁用于COPD合并呼吸衰竭患者。抗血小板药物应用：嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg负荷剂量，观察牙龈出血、黑便等不良反应。替格瑞洛需监测呼吸困难症状，避免与强效CYP3A4抑制剂联用。抗凝治疗监护：低分子肝素皮下注射需交替腹部定位，按压5分钟以上。监测血小板计数（HIT风险），磺达肝癸钠禁用于肌酐清除率<30ml/min者。急救药物应用规范（硝酸甘油/镇痛剂）氧疗管理与呼吸支持初始所有患者均需鼻导管吸氧（2-4L/min），维持SpO2≥90%。合并急性左心衰或休克时改用面罩高流量给氧（6-8L/min），避免COPD患者二氧化碳潴留。氧疗指征把握半卧位30-45°预防误吸，痰液粘稠者予氨溴索雾化。出现粉红色泡沫痰时，在湿化瓶中加入20%-30%酒精以降低肺泡表面张力。气道管理要点每小时监测呼吸频率、深度及对称性，听诊双肺底湿啰音变化。急性肺水肿患者需记录每小时尿量及血氧改善情况，警惕ARDS发生。呼吸功能评估并发症观察与预警4.呼吸困难注意患者是否出现活动后气促、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸，提示左心功能不全。肺部听诊湿啰音是肺淤血的重要体征。观察下肢水肿、颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性，反映右心衰竭。每日记录体重，短期内增加≥2kg需警惕。患者主诉活动耐量下降、持续疲倦，可能与心输出量减少、组织灌注不足有关。持续心动过速（>100次/分）或低血压（收缩压<90mmHg）可能预示心功能恶化。监测每小时尿量，若<30ml/h提示肾灌注不足，需结合肌酐水平评估肾功能。体液潴留心率与血压变化尿量减少疲劳与乏力心力衰竭早期征象识别持续心电监护重点关注ST段改变、QT间期延长及室性早搏（如频发、多源或R-on-T现象），警惕室速/室颤风险。心电图动态追踪记录心悸、晕厥发作与心律失常事件的时间关联，结合Holter检查明确病因。症状关联分析定期检测血钾（目标4.0-5.0mmol/L）、血镁，低钾低镁易诱发恶性心律失常。电解质平衡胺碘酮需监测甲状腺功能及肺纤维化；β受体阻滞剂注意心率抑制及支气管痉挛。药物不良反应心律失常实时监测要点通过中心静脉压（CVP）或肺动脉楔压（PAWP）指导补液，避免过量输液加重心脏负荷。容量管理维持平均动脉压≥65mmHg，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）联合正性肌力药（如多巴酚丁胺）。血流动力学优化对ST段抬高型心肌梗死患者，优先选择PCI或溶栓治疗以恢复冠脉血流，减少心肌坏死面积。再灌注治疗时机心源性休克预防策略抗栓治疗护理管理5.要点三严格按时给药确保阿司匹林与P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）按时服用，避免漏服或延迟，以维持持续的抗血小板效果。要点一要点二监测出血风险密切观察患者牙龈出血、皮下瘀斑、黑便等出血征象，定期检测血红蛋白及血小板计数，及时调整用药方案。患者教育强调药物依从性的重要性，指导患者避免自行停药，并告知非甾体抗炎药等可能增加出血风险的药物禁忌。要点三双联抗血小板药物执行要点低分子肝素注射规范严格遵医嘱按公斤体重计算剂量，选择腹部脐周轮换注射，注射后按压5分钟但不可揉搓，观察注射部位有无淤斑或硬结。出血征象识别重点观察口腔黏膜出血、血尿、黑便等隐匿性出血表现，女性患者需询问月经量变化。轻微鼻出血可局部压迫，活动性出血需立即停药就医。桥接治疗管理需外科手术患者应遵循"抗凝药物停用时间窗"，根据出血风险选择普通肝素桥接或直接停用，术后及时恢复抗凝并监测疗效。凝血功能监测定期检测APTT、血小板计数及血红蛋白水平，尤其对于合并肾功能不全患者需加强监测，警惕肝素诱导的血小板减少症。抗凝治疗用药观察规范出血风险评估与预防系统评估患者年龄、性别、既往出血史、血红蛋白、肌酐清除率等参数，将出血风险分为极低危至极高危五级，指导个体化抗栓方案制定。CRUSADE评分应用对中高危出血风险患者常规联合质子泵抑制剂，避免与非甾体抗炎药联用。铝镁匹林片可替代普通阿司匹林以减少胃黏膜损伤。胃肠道保护措施指导使用软毛牙刷、电动剃须刀等防创伤工具，避免剧烈运动和外伤。教会患者识别头痛、呕血、视物模糊等颅内出血预警症状。患者教育要点健康教育与康复管理6.生活方式干预（戒烟/饮食/运动）戒烟限酒：烟草中的有害物质会直接损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化进程，需通过尼古丁替代疗法或行为干预帮助患者彻底戒烟。酒精摄入需严格限制，男性每日不超过25克，女性不超过15克，避免诱发血压波动和心律失常。低盐低脂饮食：每日食盐摄入控制在3-5克，避免腌制食品；减少动物内脏、油炸食品等高胆固醇食物，增加深海鱼类（如三文鱼）、燕麦等富含不饱和脂肪酸的食材，以改善血脂谱。科学运动方案：在医生评估后制定个体化运动计划，推荐快走、游泳等有氧运动，每周3-5次，每次30-60分钟，运动强度以心率控制在（220-年龄）×60%-70%为宜，避免竞技性运动引发心脏负荷骤增。01阿司匹林肠溶片（75-100mg/日）联合P2Y12抑制剂（如氯吡格雷75mg/日）需长期服用，支架术后至少维持12个月，不可擅自停药，警惕牙龈出血、黑便等出血倾向并及时就医。抗血小板药物02阿托伐他汀钙片（20-40mg/晚）或瑞舒伐他汀钙片（5-10mg/晚）需终身服用，定期监测肝功能和肌酸激酶，避免与西柚同服以减少药物相互作用。他汀类药物03美托洛尔缓释片（目标心率55-60次/分）可降低心肌耗氧量，培哚普利等ACEI类药物需监测血钾和肾功能，两者均需逐步滴定至靶剂量。β受体阻滞剂与ACEI/ARB04使用分药盒、手机提醒App辅助用药，定期随访复查血脂、血糖等指标，通过可视化数据（如LDL-C达标值<1.8mmol/L）强化患者认知。患者教育工具二级预防用药依从性管理分期康复策