（2026年）急性呼吸衰竭护理查房课件

急性呼吸衰竭护理查房守护生命呼吸的护理之道目录第一章第二章第三章急性呼吸衰竭概述临床表现与评估护理评估要点目录第四章第五章第六章核心护理措施并发症预防与处理健康教育与出院指导急性呼吸衰竭概述1.定义与病理生理急性呼吸衰竭是由于肺通气或换气功能严重障碍，导致静息状态下无法维持足够的气体交换，表现为低氧血症（PaO₂<60mmHg）伴或不伴高碳酸血症（PaCO₂>50mmHg）。气体交换障碍主要包括肺泡通气不足（如气道阻塞）、弥散障碍（如肺水肿）、通气/血流比例失调（如肺栓塞）及肺内分流增加（如ARDS），这些机制可单独或共同作用，影响氧合和二氧化碳排出。病理生理机制严重低氧血症可导致多器官功能障碍，如脑缺氧引发意识障碍，心肌缺氧诱发心律失常，甚至多器官衰竭。器官缺氧后果肺部疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重、重症肺炎、ARDS等可直接损伤肺泡或气道，导致氧合障碍；肺栓塞则因血栓阻塞肺动脉，引发通气/血流比例失调。神经肌肉疾病重症肌无力危象、吉兰-巴雷综合征等因呼吸肌无力或神经传导障碍，造成肺泡通气不足，以高碳酸血症为特征。心血管疾病急性左心衰竭引起肺水肿，阻碍气体弥散；心源性休克导致全身灌注不足，加重组织缺氧。中毒与外伤一氧化碳中毒抑制血红蛋白携氧能力；胸部外伤（如连枷胸、气胸）直接限制肺扩张，影响通气功能。主要病因与分类急性呼吸衰竭起病急骤（如药物中毒、大面积肺炎），需紧急干预；慢性呼吸衰竭（如慢阻肺晚期）则存在代偿机制，但急性加重时需按急性处理。急性与慢性区分以低氧血症（PaO₂<60mmHg）为主，PaCO₂正常或降低，常见于肺实质病变（如肺炎、ARDS）或肺血管疾病（如肺栓塞）。Ⅰ型呼吸衰竭低氧血症伴高碳酸血症（PaCO₂>50mmHg），主要因肺泡通气不足（如慢阻肺、神经肌肉疾病），需关注二氧化碳潴留导致的呼吸性酸中毒。Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准及分型临床表现与评估2.低氧血症相关表现如口唇及肢端发绀、烦躁不安、意识模糊或昏迷，血氧饱和度（SpO₂）持续低于90%。二氧化碳潴留体征包括头痛、球结膜水肿、扑翼样震颤，严重时出现嗜睡或昏迷（肺性脑病）。呼吸困难表现为呼吸频率增快（>30次/分）、鼻翼扇动、辅助呼吸肌参与呼吸，严重时可出现三凹征。症状与体征观察呼吸监测记录呼吸频率、节律（是否出现潮式呼吸或叹息样呼吸）、呼吸肌活动度（有无矛盾呼吸），同时观察痰液性状（粉红色泡沫痰提示肺水肿，黄脓痰提示感染）。循环监测除常规心率、血压外，需监测脉氧饱和度（SpO₂）动态变化，注意与动脉血气结果比对；有创动脉压监测适用于血流动力学不稳定患者。神经系统评估采用Glasgow评分量表量化意识状态，特别关注有无扑翼样震颤（二氧化碳潴留特异性表现）或瞳孔变化（脑疝先兆）。生命体征监测要点氧合功能评估PaO₂＜60mmHg（吸空气时）为低氧血症标准，结合肺泡-动脉氧分压差（P(A-a)O₂）可区分通气障碍（差值正常）与换气障碍（差值增大）。氧合指数（PaO₂/FiO₂）是ARDS诊断核心指标：≤300mmHg提示急性肺损伤，≤200mmHg为ARDS标准，需结合胸片表现综合判断。血气分析指标解读通气功能评估PaCO₂＞50mmHg伴pH＜7.35提示急性呼吸性酸中毒，常见于气道阻塞或呼吸肌疲劳；慢性代偿期患者pH可接近正常，但HCO₃⁻会代偿性升高。V/Q比例失调时可能出现PaCO₂正常甚至降低，但伴随严重低氧血症，此类情况需警惕肺栓塞或间质性肺病急性加重。血气分析指标解读酸碱平衡分析代谢性酸中毒（HCO₃⁻＜22mmol/L）合并呼吸性酸中毒提示多器官功能衰竭，需计算阴离子间隙鉴别乳酸酸中毒或肾性酸中毒。呼吸性碱中毒（PaCO₂＜35mmHg）可能是缺氧早期的代偿反应，但也可见于脓毒症或中枢神经系统病变，需结合原发病分析。血气分析指标解读护理评估要点3.病史采集关键信息重点询问慢性呼吸系统疾病（如COPD、哮喘）、心血管疾病、神经肌肉疾病等可能导致呼吸衰竭的基础病史，同时需了解近期呼吸道感染或创伤史。基础疾病史详细记录患者近期使用的药物，特别是镇静剂、阿片类药物等可能抑制呼吸中枢的药物，以及支气管扩张剂、糖皮质激素等呼吸系统用药的剂量和使用频率。用药情况明确询问发病前接触史（如过敏原、有毒气体）、误吸事件、手术史或长期卧床等可能诱发急性呼吸衰竭的高危因素。诱因排查呼吸系统评估观察呼吸频率（＞30次/分或＜8次/分均为异常）、节律（潮式呼吸、叹息样呼吸）、深度及辅助呼吸肌使用情况（三凹征、鼻翼扇动），听诊肺部有无干湿啰音、哮鸣音或呼吸音减弱。循环系统评估监测心率（心动过速常见）、血压（严重缺氧可导致低血压）、颈静脉怒张（提示右心衰竭）及四肢末梢循环状况（发绀、毛细血管再充盈时间）。神经系统评估检查意识状态（嗜睡、躁动、昏迷）、瞳孔反应及病理反射，特别注意肺性脑病相关表现如扑翼样震颤、定向力障碍。全身状况评估观察皮肤黏膜颜色（中央性发绀见于口唇、甲床）、体温（感染征象）、尿量（肾功能监测）及腹部体征（腹胀影响膈肌运动）。01020304体征系统评估流程酸碱平衡核心指标：pH值结合PaCO2/HCO3-可区分呼吸性或代谢性酸碱失衡，指导针对性治疗。缺氧分级依据：PaO2<60mmHg为呼吸衰竭阈值，SaO2<85%需立即氧疗，避免多器官缺氧损伤。通气功能监测：PaCO2升高提示肺泡通气不足，常见于COPD患者，需无创通气支持。代偿机制评估：HCO3-异常反映肾脏代偿状态，慢性呼吸衰竭患者常伴代偿性升高。护理重点关联：持续SaO2监测可优化氧疗方案，结合PaCO2调整呼吸机参数预防氧中毒。综合判断原则：单一指标异常需结合临床表现（如发绀、意识状态）制定护理措施。评估指标正常范围异常表现临床意义pH值7.35-7.45<7.35酸中毒；>7.45碱中毒反映机体酸碱平衡状态PaO280-100mmHg<60mmHg为呼吸衰竭判断缺氧程度PaCO235-45mmHg>50mmHg提示CO2潴留评估通气功能HCO3-22-26mmol/L代谢性酸碱失衡标志反映肾脏代偿能力SaO295%-100%<90%需紧急干预监测氧合血红蛋白饱和度辅助检查结果分析核心护理措施4.体位调整将患者置于半卧位或侧卧位，头部适度后仰，利于膈肌下降和胸腔扩张，每2小时协助翻身一次以促进分泌物引流。对昏迷患者需使用口咽通气管防止舌后坠。及时使用负压吸引装置清除口鼻腔分泌物，痰液黏稠者配合氨溴索雾化吸入稀释痰液，吸痰操作严格无菌，单次吸引时间不超过15秒。机械通气患者使用加热湿化器维持气道湿度，非机械通气者通过氧气湿化瓶加温湿化，防止黏膜干燥结痂导致气道阻塞。床旁备气管插管包、呼吸球囊及不同型号喉镜，出现呼吸骤停立即启动心肺复苏，插管后定期检查气囊压力防止误吸。分泌物清除气道湿化紧急预案维持气道通畅管理急性呼吸衰竭初始给予高浓度氧（50%以上），慢性患者采用低流量（1-2L/min）控制性氧疗，通过血气分析动态调整FiO2，避免氧中毒或二氧化碳潴留。氧浓度调控轻症者用鼻导管或普通面罩，中重度缺氧采用储氧面罩或无创呼吸机，确保面罩与面部贴合严密，防止漏气影响疗效。设备选择持续监测SpO2维持在90%-93%，结合动脉血气中PaO2、PaCO2值评估氧合改善情况，观察甲床、口唇发绀是否减轻及意识状态变化。效果评价高流量吸氧时加强鼻腔湿润，面罩佩戴超过4小时需调整受压部位，长期氧疗者警惕吸收性肺不张。并发症预防氧疗实施与监测体位管理清醒患者保持床头抬高30°-45°，减轻腹腔脏器对膈肌压迫，呼吸困难严重者可取端坐位，膝下垫软枕减少下滑。皮肤防护使用气垫床或减压敷料保护骨突部位，每2小时轴向翻身一次，大小便失禁者及时清洁并涂抹皮肤保护剂。营养支持选择高蛋白、高热量流质或半流质饮食，少量多餐避免胃胀影响呼吸，必要时留置鼻胃管实施肠内营养，每日热量不低于25kcal/kg。环境调节维持室温22-24℃、湿度50%-60%，每日紫外线空气消毒2次，严格控制探视人数，危重患者实施保护性隔离。基础生活护理要点并发症预防与处理5.严格手卫生制度医护人员接触患者前后必须使用含酒精速干手消毒剂或流动水洗手，操作前戴无菌手套，处理呼吸道分泌物后立即更换手套并消毒双手。气道管理无菌化吸痰时使用一次性无菌吸痰管，遵循"一管一用"原则；气管切开伤口每日用碘伏消毒2次，保持敷料干燥清洁；呼吸机管路每周更换1次，冷凝水及时倾倒。环境消毒管理病房每日紫外线空气消毒2次，地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭；限制探视人数，发热者禁止入内；患者床头配备专用听诊器、血压计等物品。感染防控措施采用30度侧卧位交替翻身法（左30度-平卧-右30度循环），每2小时翻身1次；骨突处使用硅胶减压垫或泡沫敷料分散压力；避免床头抬高超过30度以防剪切力损伤。体位减压技术每日温水擦浴保持皮肤清洁，大小便后及时清洗；使用pH值5.5的弱酸性洗剂；对发红区域禁止按摩，改用透明敷料保护。皮肤保护措施给予高蛋白饮食（1.5-2g/kg/d），补充维生素C和锌；血红蛋白<80g/L时输注红细胞；每周监测血清白蛋白和前白蛋白水平。营养支持方案高危患者使用电动交替压力气垫床，中风险者选用高密度慢回弹泡沫垫（密度≥40kg/m³）；坐轮椅时每15分钟做抬臀减压动作。减压设备选择压疮预防策略多器官功能监护持续有创动脉血压监测，维持MAP≥65mmHg；每小时记录尿量（目标>0.5ml/kg/h）；CVP控制在8-12cmH₂O，警惕右心衰竭。循环系统监测避免肾毒性药物；监测血肌酐和尿素氮每日变化；容量不足时首选晶体液复苏，必要时使用利尿剂。肾功能保护策略每小时GCS评分，观察瞳孔变化；机械通气患者每日中断镇静剂评估意识；躁动者使用右美托咪定替代苯二氮卓类药物。神经系统评估健康教育与出院指导6.要点三病理机制讲解用通俗语言向患者及家属解释呼吸衰竭的发病原理，重点说明肺泡通气不足、弥散障碍等导致缺氧和二氧化碳潴留的机制，帮助理解治疗必要性。要点一要点二症状识别培训详细教授气急加重、发绀加深、意识改变等危险征兆的识别方法，强调夜间血氧监测的重要性，特别是合并慢性阻塞性肺疾病患者需警惕二氧化碳麻醉现象。治疗目标说明明确告知氧疗、支气管扩张剂等治疗手段的预期效果，解释为何慢性呼吸衰竭患者需限制高浓度吸氧，避免因认知不足导致自行调整氧流量引发危险。要点三疾病认知教育要点血氧监测技术指导正确使用指脉氧仪的方法，包括测量前清洁手指、保持静止状态、记录每日不同时段数值，强调维持SpO2在90%-93%的安全范围。药物使用规范演示吸入装置的规范操作流程（摇匀-呼气-含住-喷药-屏气-漱口），制作用药时间表提醒定时定量用药，特别警告激素类吸入剂使用后必须彻底漱口。呼吸训练方法分步骤教学腹式呼吸和缩唇呼吸技巧，要求每日练习3次每次10分钟，配合呼吸训练器量化锻炼效果，指导咳嗽时用手按压胸腹部减轻疼痛。活动强度控制制定个性化活动计划，教导使用Borg自觉用力评分量表，控制在3-4级（稍感费力）范围内，建议携带便携氧气进行短程步行训练并记录耐受时间。自我监测技能指导疫苗接种提醒强调每年秋季接种流感疫苗的必要性，6