2025年病历质量检查评分标准

2025年病历质量检查评分标准**《2025年病历质量检查评分标准》大纲**

**前言/引言**

***目的与意义:**阐述制定本标准的背景、目的，强调高质量病历在医疗质量、医疗安全、患者管理、教学科研等方面的重要性。

***适用范围:**明确本标准适用于2025年度所有医疗机构（或特定类别医疗机构）的各类病历（如门（急）诊、住院、手术、特殊检查等）的质量检查与评分。

***依据:**列出制定本标准所依据的相关法律法规、政策文件、技术规范等（如《医疗质量管理办法》、诊疗规范、病历书写基本规范等）。

***原则:**强调检查评分应遵循客观公正、科学规范、统一标准、持续改进的原则。

***更新说明:**（如有）说明相比既往标准的修订要点和依据。

**第一章总则**

***检查目标:**明确检查的核心目标是评价病历书写质量、诊疗规范性、信息完整性及安全性。

***检查主体与职责:**规定各级质控部门、人员（如医院、科室、质控中心、检查小组）及其在病历质量检查中的职责。

***检查方式:**明确检查的具体方式（如现场检查、抽查、系统审核、模拟患者访谈等）。

***检查频率:**规定不同类型病历或机构的检查频率。

***评分方法:**概述总体的评分方法（如加权评分、百分制等）和最终结果评定方式。

**第二章病历质量基本要求**

***书写规范:**

***语言:**使用规范医学术语，语言准确、简洁、清晰、客观，避免口语化、方言、错别字。

***格式:**遵循统一的病历书写格式和模板要求。

***时间:**病历书写及时性要求，各项记录时间与实际操作时间基本吻合。

***签名:**各项记录均有责任人签名，字迹工整可辨。

***信息完整性:**

***基本信息:**患者基本信息准确无误。

***主诉与现病史:**主诉要素齐全，现病史描述详细、要素完整、逻辑清晰。

***体格检查:**检查项目全面、系统，描述客观、量化，与诊断相符。

***辅助检查:**记录及时、完整，包括申请、报告、结果解读及临床意义分析。

***诊疗过程:**诊断明确、诊疗计划具体、实施过程记录清晰、病情变化记录及时。

***医嘱:**医嘱下达及时、准确、规范，符合诊疗规范和临床路径要求，有评估和调整记录。

***病程记录:**内容充实，重点突出，反映病情演变、诊疗决策依据和效果，记录频次符合要求。

***特殊记录:**手术记录、麻醉记录、特殊检查/治疗记录等符合专项规范。

***出院小结:**总结病情、诊疗过程、疗效、出院指导等要素齐全。

***诊疗规范性与合理性:**

***诊断:**诊断依据充分，诊断名称准确、规范，符合临床诊断标准。

***鉴别诊断:**鉴别诊断考虑全面、合理。

***治疗:**治疗方案选择恰当，符合临床路径和指南要求，用药安全、有效，剂量、用法规范。

***知情同意:**知情同意书等法律文书签署规范、齐全。

**第三章评分标准细则**

***设定原则:**量化、可操作、权重合理。

***分值分配:**明确各检查项目或维度的分值，可设置基础分和加分/扣分项。

***检查项目与分值明细(示例性分类):**

***A类(核心要素，高分值):**

*A1:病历书写规范性(含语言、格式、时间、签名等)-分值XX

*A2:基本信息准确性-分值XX

*A3:主诉、现病史要素完整性-分值XX

*A4:体格检查全面性与客观性-分值XX

*A5:诊断明确性与依据充分性-分值XX

*A6:病程记录内容与频次合理性-分值XX

*A7:辅助检查记录及时性与完整性-分值XX

*A8:医嘱规范性(含用药、治疗等)-分值XX

***B类(重要要素，中分值):**

*B1:出院小结完整性-分值XX

*B2:手术/特殊检查记录规范性-分值XX

*B3:鉴别诊断考虑情况-分值XX

*B4:知情同意书签署情况-分值XX

***C类(一般要素，低分值):**(可选，用于鼓励良好实践)

*C1:字迹工整度-分值XX

*C2:整体整洁性-分值XX

***评分细则描述:**对每个检查项目，用清晰、具体的语言描述达到不同质量水平（如优秀、良好、合格、不合格）的具体表现和对应得分。例如：“体格检查描述客观、量化，与诊断相符，得XX分；描述欠全面或部分主观性描述，得XX分；描述不清、主观臆断，不得分。”

**第四章扣分条款**

***明确扣分情形:**列出导致扣分的具体错误类型，如错别字、涂改不清、信息缺失、诊断错误、用药错误、知情同意缺失等。

***扣分标准:**对每种扣分情形，规定具体的扣分值。可设置单项最高扣分限制。

***严重差错扣分:**明确严重错误（如导致医疗事故、严重不良后果的记录错误）的扣分标准或处理方式。

**第五章加分条款(可选)**

***鼓励优质实践:**对在病历书写、诊疗记录等方面有突出亮点或创新的做法给予加分。例如：

*实施临床路径并记录规范清晰。

*病例讨论记录详实有价值。

*运用信息化手段提高病历质量。

*病历质量持续改进效果显著。

***加分标准:**明确加分的条件和具体加分值。

**第六章评分结果的运用**

***结果反馈:**规定检查结果反馈给被检查科室和个人的方式、时限。

***等级评定:**根据总得分或加权得分评定病历质量等级（如优秀、良好、合格、不合格）。

***与绩效挂钩:**说明评分结果如何应用于科室和个人的绩效考核、评优评先等。

***改进要求:**对不合格病历或存在问题的科室提出整改要求，明确整改时限和标准。

***持续改进:**建立基于检查结果的病历质量持续改进机制，包括定期分析、培训、流程优化等。

**第七章附则**

***解释权:**明确本标准的解释权归属。

***生效日期:**规定本标准自发布之日起生效。

***修订:**说明标准定期回顾和修订机制。

**附件(可选)**

***附件一:**常见病历书写错误示例及扣分说明

***附件二:**特殊科室/特殊病种病历质量检查侧重项

***附件三:**病历质量检查记录表模板

这个框架提供了一个全面的结构，具体内容需要在制定过程中根据实际情况进行填充和细化。

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**《2025年病历质量检查评分标准》**

**第一章总则**

**第一条目的与意义**

为全面贯彻落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规，进一步加强医疗机构病历管理，规范病历书写行为，提升病历质量，保障医疗安全，提高医疗服务水平，促进医疗信息的有效利用，为患者提供更安全、有效、便捷的医疗服务，特制定本《2025年病历质量检查评分标准》（以下简称《标准》）。

本《标准》旨在通过建立科学、客观、统一的病历质量评价体系，明确病历质量检查的目标、要求、方法与流程，为各级医疗机构提供病历质量管理的依据和参照，推动病历书写和管理持续改进，最终惠及患者，维护医疗秩序。

**第二条适用范围**

本《标准》适用于2025年度中华人民共和国境内所有开展医疗服务的医疗机构（包括但不限于公立医院、民营医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所等）所形成的各类门（急）诊病历、住院病历（包括普通内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症监护病房（ICU）等所有病区）、手术麻醉记录、特殊检查/治疗记录等。

本《标准》是各级卫生健康行政部门、医疗机构及其相关部门进行病历质量监督检查、内部评审、绩效考核、培训教育等工作的主要依据。

**第三条依据**

本《标准》的制定与实施主要依据以下文件和规范：

1.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》；

2.《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委员会令第16号）；

3.《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会、国家中医药管理局令第32号）；

4.《病历书写基本规范》（国家卫生健康委员会令第35号）；

5.《医疗机构医务人员病历书写规范》（相关行业推荐标准或技术指引）；

6.各类疾病诊疗指南、临床路径及相关临床技术规范；

7.医疗机构自身制定的病历管理细则和相关制度。

本《标准》将根据国家法律法规、行业规范及相关政策的更新进行动态修订。

**第四条原则**

病历质量检查与评分应遵循以下基本原则：

1.**客观公正原则：**以事实为依据，以本《标准》为准绳，不受人情关系、机构级别等因素干扰，确保检查结果真实、客观、公正。

2.**科学规范原则：**检查项目、评价方法、评分标准应科学合理，符合医学逻辑和病历管理规律，具有可操作性和可重复性。

3.**统一标准原则：**在全国或区域内范围内（根据适用范围界定）实行统一的病历质量检查标准和评分细则，确保检查结果的横向可比性。

4.**突出重点原则：**关注病历书写规范性、诊疗信息完整性、医疗安全关键点等核心要素，兼顾整体质量。

5.**持续改进原则：**检查不仅是评价，更是发现问题、分析原因、促进改进的过程。检查结果应反馈至相关环节，推动病历质量管理的持续优化和提升。

**第五条检查目标**

病历质量检查的核心目标是：

1.确保病历书写符合国家法律法规、行业规范和标准要求。

2.保障病历信息的真实性、完整性、准确性和及时性。

3.促进医务人员规范诊疗行为，提高诊疗水平和医疗安全意识。

4.完善病历管理流程与制度，提升医疗机构整体管理水平。

5.为医疗质量评价、临床决策支持、医学教育科研、医保支付等提供可靠依据。

**第六条检查主体与职责**

1.**国家/省/市级卫生健康行政部门：**

*负责制定或备案本区域的病历质量检查相关政策和管理办法。

*组织或委托第三方机构对辖区内重点医疗机构或进行抽查复核。

*对检查结果进行监督、审核和发布。

*指导和推动区域内病历质量管理工作的开展。

2.**医疗机构：**

*是病历质量管理的责任主体，负责建立完善的病历质量管理体系。

*设立或指定专门的病历质量管理机构或人员（如病案室、质控科、医疗质量与安全管理委员会等），负责日常的病历质量检查、监控、评价和反馈工作。

*负责组织全院医务人员进行病历书写规范和本《标准》的培训与学习。

*根据检查结果，落实整改措施，持续改进病历质量。

*负责对科室病历质量进行检查和评分，并作为科室绩效考核的依据之一。

3.**科室（病区）：**

*承担本科室病历质量管理的直接责任。

*负责组织本科室医务人员学习病历书写规范和本《标准》。

*落实科室内病历的自查自纠工作。

*配合上级部门的病历质量检查，并根据检查意见进行整改。

*将病历质量检查结果与医务人员个人绩效考核挂钩。

4.**检查人员（包括院内质控人员、上级部门检查人员、第三方检查人员等）：**

*应具备相应的医学专业背景和丰富的临床或病案管理经验。

*必须熟悉本《标准》及相关法律法规、规范、指南等。

*在检查过程中应保持独立、客观、公正的态度。

*按照规定的方法和流程进行检查，准确记录检查结果。

*对检查过程中知悉的患者隐私信息负有保密义务。

**第七条检查方式**

病历质量检查可以采用以下一种或多种方式相结合：

1.**现场检查：**检查人员直接到科室或病案室，随机抽取或按特定计划调阅病历，进行现场核对、阅读和评价。

2.**抽查：**根据一定的抽样方法（如分层抽样、随机抽样、系统抽样），从特定时间段（如某月、某季度）或特定病种/科室的病历中抽取样本进行检查。

3.**系统审核：**利用信息化手段，对医疗机构电子病历系统中的数据进行自动筛查或抽样审核，重点关注系统设定的关键指标或高风险环节。

4.**模拟患者访谈（标化病人）：**模拟患者或家属，就诊疗过程中的关键环节、知情同意、沟通情况等进行访谈，间接评价病历中反映的沟通质量。

5.**病历回顾分析：**对特定时间段内的病案首页、病程记录等进行回顾性分析，评价整体质量水平和主要问题。

具体的检查方式应根据检查目的、范围、资源等因素综合确定。

**第八条检查频率**

病历质量检查的频率根据检查主体和对象的不同而有所差异：

1.**医疗机构内部检查：**

***科室自查：**建议每月或每季度进行一次，重点进行病历书写规范性和关键环节（如医嘱、病程记录）的检查。

***院级质控检查：**建议每季度或每半年对各科室进行一次全面或抽样检查。

***医疗质量与安全管理委员会评审：**建议每半年或每年进行一次综合性评审。

2.**上级卫生健康行政部门检查：**

***年度检查：**建议每年对辖区内部分医疗机构进行抽查检查。

***专项检查：**根据需要（如重大疫情、典型医疗事故后）可进行专项检查。

3.**第三方机构检查：**可根据委托合同约定进行检查频率。

医疗机构应根据自身规模、类型和管理现状，制定具体的内部检查计划，并确保检查频率满足管理要求。检查应覆盖不同科室、不同病种、不同诊疗环节的病历。

**第九条评分方法**

病历质量检查结果采用评分制进行量化评价。具体的评分方法如下：

1.**评分维度：**参照本《标准》的第二章“病历质量基本要求”和第三章“评分标准细则”设定评分维度和检查项目。

2.**分值分配：**对每个检查项目根据其重要性程度赋予相应的分值（详见第三章）。核心要素（如书写规范、诊断准确性、关键诊疗记录完整性等）应赋予较高分值。

3.**评分标准：**对每个检查项目，明确不同质量等级（如优秀、良好、合格、不合格或优、良、中、差）的具体评判依据和对应得分（详见第三章）。

4.**计分方式：**

***基础分：**根据检查项目是否满足“合格”标准的程度计分。

***扣分：**对检查中发现的错误或缺陷，根据第四章“扣分条款”的规定扣除相应分值。单项最高扣分限制（如无特殊情况，单项扣分不超过该项目总分）可在本《标准》中规定或由检查主体掌握。

***加分（可选）：**对符合第五章“加分条款”规定的情况，给予相应加分。

5.**总分计算：**各检查项目得分（基础分-扣分+加分）相加，得到该份病历的总分。

6.**等级评定：**根据总得分，按照预设的分数线段，评定病历质量等级。例如：

*总分≥90分：评定为“优秀”；

*80分≤总分<90分：评定为“良好”；

*60分≤总分<80分：评定为“合格”；

*总分<60分：评定为“不合格”。

具体的分数线段可根据实际情况调整。

7.**结果评定：**病历质量检查结果不仅包括总分和等级，还应包含主要问题、扣分项明细等详细信息，形成完整的评价报告。

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**说明：**以上内容为第一章“总则”的详细展开，包含了目的、依据、原则、检查主体职责、方式、频率和评分方法等核心要素。在实际制定标准时，可以根据具体需求调整措辞、增加或删减条款，并可能需要设定具体的分值、分数线段等量化数据。

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**《2025年病历质量检查评分标准》**

**第二章病历质量基本要求**

**第一条书写规范**

1.1**语言文字：**

*使用中文简体字书写。已批准使用的医学术语应采用国家标准或行业标准术语。

*语言应准确、客观、简练、清晰，避免使用模糊不清、模棱两可或带有主观臆断的语句。

*禁止使用口语化表达、方言、俗语、错别字、涂改（特殊情况需按规范处理）及非医学术语。

*计量单位、医学符号等应符合国家标准（如：kg、cm、mmHg、℃）。

1.2**格式规范：**

*严格按照国家发布的《病历书写基本规范》及相关病历模板（由医疗机构根据本《标准》和相关规定制定）进行书写。

*各项记录（如入院记录、病程记录、医嘱单等）的书写位置、栏目填写要求应规范。

*电子病历系统应使用预设模板，手动输入或编辑应遵循相应规范。

1.3**时间准确：**

*所有病历记录（包括签名时间）应真实反映操作或书写时间，与实际时间基本吻合，允许有合理的记录延迟，但不应显著滞后。

*病程记录的频率（如每日至少一次）应符合规范要求，尤其对于病情危重或变化快的患者。

1.4**签名完整：**

*每项记录均应有执行者或书写者的亲笔签名或电子签名（符合电子签名法及相关规定）。

*签名应清晰可辨，与留院时身份核对一致。

*依法需要医师签名而未签名的记录无效。

**第二条信息完整性**

2.1**患者基本信息：**

*必须准确、完整记录患者身份信息：姓名、性别、年龄（出生日期可替代）、民族、国籍、身份证号、住院号/门（急）诊号、床号、联系方式等。

*信息与患者身份标识（如腕带）一致，核对准确。

2.2**主诉：**

*应记录患者本次就诊最主要、最明显的症状或体征，以及持续时间。

*表述应简明扼要，一般不超过20个字，必要时可稍详细。

*主诉要素齐全，能初步反映病情严重程度和缓急。

2.3**现病史：**

*按时间顺序，详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变过程及诊疗情况。

*应包含起病情况、诱因、主要症状（或体征）的演变、伴随症状、发病以来的一般情况（如食欲、睡眠、体重、大小便等）。

*对于入院前诊疗情况，应记录关键信息（如诊断、治疗措施、效果、转归等）。

*现病史要素（起病时间、地点、原因、主要症状、病情发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况）应完整。

2.4**体格检查：**

***一般状况：**测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。记录有无皮疹、水肿、淋巴结肿大等。

***系统检查：**应按照标准顺序（如体温、脉搏、呼吸、血压→一般状况→头颈部→胸部→腹部→脊柱四肢→神经系统等）进行系统检查。

***检查项目：**检查项目应相对全面，重点突出，与主诉、初步诊断相关。

***描述要求：**描述应客观、量化（如身高、体重、血压具体数值、淋巴结大小、范围、质地、活动度、心肺听诊具体发现等），避免使用“大致正常”、“无明显异常”等模糊描述，除非确实如此并有依据。

***与诊断符性：**体格检查发现应与初步诊断或入院诊断相符。

2.5**辅助检查：**

***记录及时性：**辅助检查申请单、检查报告单应记录及时。

***信息完整性：**应记录检查项目名称、检查时间、申请医生、患者姓名/ID、检查结果（包括异常结果的精确数值、定位、描述等）、报告医生签名/日期。

***结果解读与临床意义：**医务人员应结合临床对检查结果进行判读，记录分析其对诊断、治疗的价值和影响，不能仅简单罗列结果。

***影像资料描述（如CT、MRI）：**对于重要的影像学检查，应简要记录关键发现和诊断意见。

2.6**诊疗过程记录：**

***入院记录/首次病程记录：**应包含入院评估、初步诊断依据、鉴别诊断思路、诊疗计划等。

***病程记录：**

*反映病情变化：记录患者每日病情的动态变化、阳性体征的出现或消失、重要阴性体征。

*反映诊疗决策：记录重要的诊疗措施（如调整用药、更改治疗方案、决定特殊检查/手术）、决策的依据、与患者/家属的沟通情况（重要情况需记录）。

*反映病情分析与判断：记录对病情的深入分析、诊断思维的演变、重要检查结果的解读及对诊断的影响。

*内容充实，重点突出，逻辑清晰。

***会诊记录：**记录会诊医生姓名、职称、会诊时间、主要病史、查体要点、会诊意见、执行情况等。

***手术记录：**按照规范要求，详细记录麻醉方式、手术方式、手术过程关键步骤、术中特殊情况处理、术中出血量、输血情况、术后注意事项、手术医师及麻醉医师签名等。

***特殊检查/治疗记录：**记录操作过程、关键步骤、患者反应、结果及临床意义。

2.7**医嘱：**

***及时性：**医嘱应在诊疗活动完成后及时下达。

***规范性：**医嘱单格式规范，各项栏目填写完整、清晰。

***内容准确性：**医嘱（含用药医嘱、治疗医嘱、检查医嘱、护理医嘱等）种类齐全，内容准确无误（如药物名称、剂量、用法、频次、时间、治疗项目等）。

***合理性：**医嘱符合诊疗规范、临床路径和药品/治疗指南要求，与患者病情和诊断相符。

***执行与评估：**长期医嘱应有临时医嘱的补充或调整记录。临时医嘱应有执行时间及执行者签名（或电子记录标识）。对医嘱执行情况及疗效进行评估和记录。

2.8**出院小结：**

*总结本次住院期间的诊疗过程、主要诊断、病情转归、治疗结果。

*记录出院日期、出院医嘱（含用药指导、饮食指导、活动指导、复诊时间/地点、注意事项等）。

*如有转院，应记录转往医院名称及转院理由。

*要素齐全，信息准确。

**第三条诊疗规范性与合理性**

3.1**诊断：**

***诊断明确性：**最终诊断/主要诊断应明确，必要时记录次要诊断、伴随疾病。

***诊断依据充分：**诊断的提出应有充分的临床证据支持（包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果等）。

***诊断标准符合性：**诊断名称应使用规范名称，符合国际疾病分类（ICD）编码要求或国家相关规定。

3.2**鉴别诊断：**

*对于诊断不明确或不典型，或可能存在并发症、合并症的情况，应有较为全面、合理的鉴别诊断思路，并列出主要鉴别诊断及其依据。

3.3**治疗：**

***方案恰当性：**治疗方案（药物治疗、手术治疗、非手术治疗、康复治疗等）的选择应基于患者病情、诊断和医学证据，具有针对性。

***符合规范/路径：**治疗过程应遵循相关的诊疗规范、临床路径或指南。

***用药安全有效：**用药应遵循安全、有效、经济的原则。药物选择、剂量、用法、疗程应恰当，注意药物相互作用、禁忌症、不良反应监测。电子处方应经过审核。

***治疗操作规范：**实施的各项治疗操作（如输液、注射、穿刺、手术等）应符合操作规程。

3.4**知情同意：**

*对于可能存在风险的有创操作、重大手术、特殊检查、药物治疗（如化疗、免疫抑制剂治疗）、使用辅助生殖技术、开始长期治疗或临终关怀等，应按规定履行知情同意告知并签署知情同意书。

*知情同意书内容应完整、规范，包含告知事项、风险、获益、替代方案等。

*签署程序符合规定，医师已进行口头告知，患者（或授权代理人）理解并自愿签署，签名日期与操作/治疗时间相符。特殊情况（如抢救生命垂危、法律禁止、患者无行为能力等）需按规定记录。

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**说明：**第二章“病历质量基本要求”是评分标准的核心内容，详细阐述了评价病历质量所必须达到的各项标准和要求。这些要求覆盖了病历书写的各个方面，是后续第三章“评分标准细则”设定检查项目和评分依据的基础。在制定具体评分细则时，需将本章的条款进一步细化、量化和可操作化。

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**《2025年病历质量检查评分标准》**

**第一章总则**(内容同前)

**第二章病历质量基本要求**(内容同前)

**第三章评分标准细则**

**第三条扣分条款**

对检查中发现的各类问题，根据其严重程度和影响，设定相应的扣分项。扣分旨在强调禁止性要求和必须纠正的缺陷。

3.1**基础信息错误类(扣分值：5-20分/项)**

*3.1.1患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门急诊号等）与身份标识不符或错误。(扣XX分)

*3.1.2病历首页信息（诊断、手术名称等）与病历内容严重不符。(扣XX分)

*3.1.3缺失关键患者基本信息。(扣XX分/项缺失)

3.2**书写不规范类(扣分值：1-10分/项)**

*3.2.1使用非标准医学术语、缩写或简化字（未规定可使用者除外）。(扣1-3分/处)

*3.2.2语言表达模糊不清、逻辑混乱、有错别字（单个）。(扣1分/处；较严重或多处扣3-5分)

*3.2.3书写潦草、难以辨认。(扣2-5分)

*3.2.4涂改过多、不当（未按规定使用划线修改或签名）。(扣2-5分/处)

*3.2.5缺少必要的记录（如病程记录、某些检查的记录）。(扣5-10分/项缺失)

*3.2.6记录格式错误、栏目填写不规范。(扣1-3分/项错误)

*3.2.7时间记录明显失实或严重滞后。(扣3-8分/项)

*3.2.8缺少必要的签名或签名不规范、无法辨认。(扣3-10分/项)

3.3**信息不完整类(扣分值：5-30分/项)**

*3.3.1主诉要素不全或表述不清。(扣3-8分)

*3.3.2现病史遗漏关键要素（起病、诱因、主要症状演变、伴随症状、诊疗经过等）。(扣5-15分/项)

*3.3.3体格检查项目不全、描述过于简略或缺失关键阳性/阴性体征。(扣5-20分/项)

*3.3.4辅助检查记录缺失关键信息（如时间、结果、关键值、临床解读）。(扣3-10分/项)

*3.3.5病程记录内容空泛、缺乏对病情变化的动态反映或诊疗决策的记录。(扣5-15分/项)

*3.3.6医嘱单缺失、医嘱内容不完整（如无剂量/用法/时间）、不合理医嘱未记录评估。(扣5-20分/项)

*3.3.7出院小结要素缺失。(扣5-10分)

3.4**诊疗不规范/不合理类(扣分值：5-50分/项)**

*3.4.1诊断不明确、依据不足或诊断错误。(扣10-30分)

*3.4.2鉴别诊断缺失或考虑不充分。(扣5-15分)

*3.4.3治疗方案选择不合理、缺乏依据或明显违反规范/指南。(扣10-30分)

*3.4.4用药错误（如药物选择不当、剂量错误、用法错误、药物相互作用未考虑、禁忌症使用等）。(扣10-50分/项，严重者扣更多)

*3.4.5重要的知情同意未签署或签署不规范。(扣10-20分/项)

*3.4.6手术/特殊检查记录关键信息缺失或描述不清。(扣5-20分/项)

3.5**严重差错类(扣分值：≥30分/项，可能影响医疗安全或触犯法规)**

*3.5.1记录中存在可能误导诊断或治疗的严重错误信息。

*3.5.2伪造、篡改病历。

*3.5.3记录严重违反隐私保护规定。

*3.5.4因病历问题导致患者发生不良事件或医疗事故。

**(针对此类严重差错，应根据其性质和后果，由医疗机构或监管部门另行处理，扣分可不计入总分或作为特殊标注)*

**第四章加分条款(可选)**

为鼓励优质病历实践和持续改进，可设置加分项。

4.1**全面规范，质量优异：**病历整体质量非常高，在多项核心指标上表现突出，无任何扣分项（或扣分极少），可酌情给予5-15分加分。

4.2**体现医学人文关怀：**在病历中有体现对患者的人文关怀、详细的健康教育记录、良好的医患沟通记录，可酌情给予3-5分加分。

4.3**应用新技术/规范：**积极应用信息化手段提高病历质量（如自动生成部分内容但仍需审核且准确），或详细记录遵循高级别临床指南/路径的诊疗过程并效果良好，可酌情给予3-5分加分。

4.4**持续改进：**对既往检查中存在问题的病历，本次检查显示有明显改进且质量稳定在较高水平，可酌情给予1-3分加分。

*注：加分项总分一般不超过总分值的10%，具体加分由检查人员根据实际情况判定。*

**第五章评分结果的运用**

5.1**结果反馈：**病历质量检查结束后，应形成书面或电子检查报告，详细列出检查发现的优点、问题和扣分项，及时反馈给被检查科室和相关医务人员。

5.2**等级评定：**根据第三章计算出的总得分，按照本《标准》第九条（或在本章末规定）设定的分数线段，评定病历质量等级（优秀、良好、合格、不合格）。

5.3**与绩效挂钩：**医疗机构应将病历质量检查结果作为科室和医务人员绩效考核的重要指标之一。可与奖金分配、评优评先、职称晋升等挂钩，具体办法由医疗机构内部规定。

5.4**改进要求与持续改进：**

*对检查中发现的问题，科室应分析原因，制定整改措施，明确整改责任人、时限，并跟踪整改效果。

*医疗机构应建立病历质量持续改进机制，定期分析检查数据，查找共性问题和薄弱环节，开展针对性培训，优化诊疗流程，提升整体病历管理水平。

*将病历质量改进情况纳入医疗机构等级评审、评审评价等相关工作。

**第六章附则**

6.1**解释权：**本《标准》由[制定机构，如XX省/市卫生健康委员会或XX市第一人民医院等]负责解释。

6.2**生效日期：**本《标准》自2025年X月X日起施行。施行前的病历管理参照原有规定执行，鼓励按本《标准》要求进行规范。

6.3**修订：**本《标准》将根据国家政策法规更新、医学发展以及实践反馈，定期（如每2年或3年）进行评审和修订。

6.4**其他：**（可补充说明有关解释、争议处理等事宜）

**附件(根据需要添加)**

*附件一：常见病历书写错误示例及对应扣分条款说明

*附件二：特殊科室/特殊病种（如儿科、急诊、手术、危重症等）病历质量检查侧重项或补充要求

*附件三：病历质量检查记录表模板（示例）

*附件四：评分细则详细表（可将第三章内容进一步表格化）

**（文档结束）**

**签名栏(根据文档类型调整)**

***如果是官方文件：**

*制定机构负责人（盖章）

*制定机构负责人（签名）

*审核部门负责人（盖章）

*审核部门负责人（签名）

***如果是医院内部文件：**

*医院院长（或分管副院长）（盖章）

*医院院长（或分管副院长）（签名）

*医务处/质控科负责人（盖章）

*医务处/质控科负责人（签名）

***如果是质控小组文件：**

*质控小组组长（盖章）

*质控小组成员（签名）...

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**说明：**

***第三章**将第二章的“基本要求”转化为可评分的“细则”，并引入“扣分条款”和可选的“加分条款”，是实现量化评价的关键。

***第五章**明确了评分结果如何应用于管理实践，体现了检查标准的落地和作用。

***第六章**包含了解释权、生效日期、修订等管理性条款。

***附件**提供了支持性材料，使标准更具操作性。

***签名栏**是正式文件的必要组成部分。

这个完整的框架和内容旨在构建一个清晰、专业、可操作的病历质量检查评分标准文件。具体内容中的“XX分”、“X月X日”等占位符需要根据实际制定时确定的具体数值和日期。

对标题为“2025年病历质量检查评分标准”的整体内容进行审查，提出以下优化建议和遗漏关键点