医疗机构病历管理规范操作指南

医疗机构病历管理规范操作指南第1章总则1.1病历管理的基本原则病历管理应遵循“以患者为中心”的原则，确保医疗信息的完整性、准确性与连续性，符合《医疗机构病历管理规范》（卫生部，2019）的要求。病历资料应真实、客观、及时、完整，不得伪造、篡改或销毁，确保医疗行为可追溯，符合《医疗纠纷预防与处理条例》的相关规定。病历管理需遵循“分级管理、责任到人”的原则，各级医疗机构应根据其职能分工，明确病历管理的职责范围，确保病历资料的规范流转。病历管理应结合医疗质量控制与医疗安全目标，通过信息化手段提升管理效率，减少人为错误，符合《医院管理标准》（GB/T19040-2018）中关于医疗质量的规范要求。病历管理应注重隐私保护，确保患者个人信息安全，符合《个人信息保护法》及《医疗机构病历管理规范》中关于数据安全与隐私保护的要求。1.2病历管理的职责分工医疗机构应建立病历管理组织架构，明确院领导、科室主任、病历管理员、档案管理员等职责，确保病历资料的全流程管理。科室主任负责病历资料的收集、整理与归档，确保病历内容完整、符合规范，同时承担病历质量的监督责任。病历管理员负责病历的电子化管理，包括录入、审核、归档及调阅等操作，确保病历信息的准确性和可追溯性。档案管理员负责病历的物理存储与安全管理，确保病历资料的保存期限符合《医疗机构病历管理规范》中关于病历保存期限的规定。院领导应定期对病历管理进行检查与评估，确保病历管理符合法律法规及医院管理要求，提升医疗服务质量。1.3病历管理的法律依据病历管理的法律依据主要包括《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》《病历书写规范》等法律法规。《病历书写规范》（WS/T497-2013）明确规定了病历书写的基本要求，包括内容、格式、语言、时间等，确保病历资料的标准化与规范性。《医疗机构管理条例》规定医疗机构必须建立病历管理制度，确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性，保障医疗行为的合法性与合规性。《医疗纠纷预防与处理条例》要求医疗机构应建立健全病历管理制度，防止因病历管理不当引发医疗纠纷，保障患者合法权益。病历管理的法律依据还应结合《病历档案管理规范》（GB/T19064-2018）等国家标准，确保病历资料的管理符合国家统一标准。1.4病历管理的信息化要求的具体内容病历管理应实现电子病历系统（EMR）的规范化应用，确保病历信息的实时录入、存储、调阅与共享，符合《电子病历系统功能规范》（WS/T448-2014）的要求。电子病历系统应具备数据安全与隐私保护功能，确保患者信息不被泄露，符合《个人信息保护法》及《电子病历系统安全规范》（GB/T35273-2019）的相关规定。病历管理应支持病历的自动归档与调阅，减少人工操作，提高管理效率，符合《电子病历系统管理规范》（WS/T449-2014）的要求。信息化系统应具备数据备份与恢复功能，确保病历资料在发生故障或事故时能够快速恢复，保障医疗数据的完整性与连续性。病历管理信息化应与医院信息系统的互联互通，实现病历资料的共享与协同管理，提升医疗服务质量，符合《医院信息化建设标准》（GB/T35273-2019）的相关要求。第2章病历的收集与整理1.1病历资料的收集流程病历资料的收集应遵循“以病为中心”的原则，按照《医疗机构病历管理规范》要求，由接诊医生或护理人员在患者入院、就诊、检查、治疗等环节及时、完整地记录相关临床信息。收集过程中需确保资料的真实性和完整性，避免遗漏关键信息，如患者主诉、体格检查、辅助检查结果、诊疗过程及医嘱等。根据《病历书写规范》规定，病历资料应由接诊医师、护士、病案室等相关人员共同核对，确保信息一致，防止因记录不全或错误导致的医疗纠纷。对于特殊病例或复杂病情，应由具有相应资质的医疗人员进行复核，并留存书面记录，以确保病历资料的准确性和可追溯性。在病历收集过程中，应建立电子病历系统，实现信息录入、审核、存档等环节的信息化管理，提高效率并保障数据安全。1.2病历资料的整理标准病历整理应按照《病历归档管理规范》要求，按时间顺序和诊疗流程进行分类，确保资料有序、清晰、易于查找。整理过程中需使用统一的病历格式，如《病历书写基本规范》中规定的格式要求，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等部分。对于电子病历，应按照《电子病历管理规范》进行分类存储，确保数据完整、格式统一、可追溯。病历整理需定期进行，一般每季度或半年一次，由病案管理人员负责，确保病历资料的及时更新与规范管理。在整理过程中，应结合《病历管理信息系统》的要求，对病历资料进行分类、归档，并建立索引，便于后续查阅和使用。1.3病历资料的归档管理病历资料归档应遵循“按时间归档、按类别归档”的原则，一般按年份、科室、患者编号等进行分类存放。归档时应确保病历资料的完整性、准确性，避免因归档不及时或不规范导致的资料丢失或损毁。根据《病历归档管理规范》，病历资料应保存不少于15年，特殊病例或涉及法律纠纷的病历应保存更长时间。归档过程中应使用统一的病历档案管理系统，实现电子与纸质病历的同步管理，确保资料可查、可追溯。病历归档后，应定期进行检查和维护，确保档案的完好性和可访问性，防止因存储环境问题导致资料损坏。1.4病历资料的借阅与调阅的具体内容病历资料的借阅应严格遵循《医疗机构病历管理规范》，由借阅人填写《病历借阅登记表》，经科室负责人批准后方可借阅。借阅过程中，借阅人需在借阅期限内归还病历资料，并按时提交借阅记录，确保资料的及时归还。病历资料的调阅应由具有权限的人员进行，如医生、护士、病案管理人员等，调阅时需填写《病历调阅登记表》，并注明调阅原因和用途。调阅过程中，应确保病历资料的保密性和安全性，严禁私自复制、泄露或篡改病历内容。对于涉及患者隐私的病历资料，调阅时应遵循《医疗隐私保护条例》，确保患者知情同意并符合相关法律法规。第3章病历的审核与修改3.1病历审核的流程与要求病历审核是确保医疗记录真实、完整、规范的重要环节，通常分为初审、复审和终审三个阶段。根据《医疗机构病历管理规范》（卫生部令第39号），初审由病历书写人员完成，重点检查内容是否齐全、格式是否符合标准；复审由科主任或上级医师进行，确保诊断、治疗及检查意见的准确性；终审则由医院管理部门或质控部门最终确认，确保病历符合医院整体管理要求。审核过程中，应遵循“三查”原则：查内容、查格式、查规范。根据《临床病历书写规范》（GB/T18824-2002），病历内容需真实反映诊疗过程，格式应符合《病历书写基本规范》（WS/T426-2016）要求，确保术语、符号、编号等符合标准。审核结果需形成书面记录，包括审核意见和整改措施，并由审核人员签字确认。根据《医院病历管理规范》（WS/T425-2016），审核记录应保存在病历档案中，便于追溯和查阅。审核过程中，若发现病历存在错误或遗漏，应提出修改建议，并由责任医师在病历中作出相应修改。根据《病历修改管理办法》（卫医发〔2019〕12号），修改需注明修改原因、时间、修改人等信息，确保可追溯。审核完成后，病历应提交至病历管理部门进行归档，确保病历资料的完整性和可查性。3.2病历修改的权限与程序病历修改权限应严格限定，一般由病历书写人员、科主任、主治医师及医院管理部门授权人员行使。根据《病历管理规范》（WS/T425-2016），病历修改需符合“谁书写、谁负责”的原则，确保责任明确。病历修改需遵循“先修改、后审核”流程，修改内容应详细记录，包括修改时间、修改人、修改原因等信息。根据《病历修改操作规程》（WS/T426-2016），修改后需重新进行审核，确保修改内容符合诊疗规范。病历修改需经科主任或主治医师审核，并由医院管理部门或质控部门进行最终审批。根据《病历管理规定》（卫医发〔2019〕12号），修改需经过三级审核制度，确保修改内容的准确性与规范性。病历修改后，需在病历首页或相应位置标注修改信息，并由修改人签字确认。根据《临床病历书写规范》（GB/T18824-2002），修改信息应清晰、准确，避免歧义。病历修改后，需重新进行审核，确保修改内容不影响病历的完整性和真实性，符合医疗行为的规范要求。3.3病历修改的记录与存档病历修改过程需详细记录，包括修改时间、修改人、修改内容、修改原因等信息，确保可追溯。根据《病历管理规范》（WS/T425-2016），修改记录应作为病历档案的重要组成部分，保存期限一般不少于10年。病历修改记录应保存在病历档案中，与原始病历一并归档。根据《医院病历管理规范》（WS/T425-2016），病历档案应按科室、时间、病例号等分类管理，便于查阅和管理。病历修改记录应由修改人、审核人、批准人共同签字确认，确保责任明确。根据《病历修改管理办法》（卫医发〔2019〕12号），修改记录需加盖修改章或电子签章，确保其法律效力。病历修改记录应与原始病历同步更新，确保修改内容与原始病历一致。根据《临床病历书写规范》（GB/T18824-2002），修改后病历应保持原始内容的完整性，避免信息丢失或篡改。病历修改记录应定期备份，防止因系统故障或人为失误导致数据丢失。根据《医院信息化管理规范》（WS/T612-2018），病历修改记录应通过电子病历系统进行管理，确保数据安全和可追溯。3.4病历修改的审核与批准的具体内容病历修改需由科主任或主治医师进行初审，确认修改内容是否符合诊疗规范和病历书写要求。根据《病历修改操作规程》（WS/T426-2016），初审应重点关注修改内容的合理性、逻辑性和规范性。病历修改需经医院管理部门或质控部门进行终审，确保修改内容符合医院管理要求和医疗质量标准。根据《医院病历管理规范》（WS/T425-2016），终审应由医院分管副院长或相关职能部门负责人进行。病历修改需符合《病历管理规定》（卫医发〔2019〕12号）中关于病历修改的权限和程序要求，确保修改过程合法、合规。病历修改需由修改人、审核人、批准人共同签字确认，确保责任明确，避免责任不清。根据《病历修改管理办法》（卫医发〔2019〕12号），修改人、审核人、批准人应分别签字并注明日期。病历修改后，需重新进行病历审核，确保修改内容不影响病历的完整性和真实性，符合医疗行为的规范要求。根据《临床病历书写规范》（GB/T18824-2002），修改后病历应重新进行初审和终审，确保符合规范。第4章病历的保存与调阅4.1病历保存的期限与方式病历保存的期限应根据《医疗机构病历管理规范》规定执行，一般为病历归档后至少保存15年，特殊病例或罕见病历可延长至30年。病历保存方式包括纸质病历和电子病历，其中电子病历需符合《电子病历基本规范》要求，确保数据安全与可追溯性。病历保存应遵循“按类管理、分类归档”原则，按患者姓名、科室、病历类型等进行分类，便于检索与管理。病历保存应定期进行检查与归档，确保病历完整、有序，避免因保管不当导致信息丢失或误读。保存地点应设置专用病历室，配备恒温恒湿设备，防止病历受潮、霉变或损坏。4.2病历调阅的权限与程序病历调阅权限应由具备相应权限的医务人员或管理部门负责，一般需经科室负责人或医院管理部门审批。调阅病历需填写《病历调阅申请单》，注明调阅人、调阅目的、调阅时间及具体需求，经科室负责人签字后方可进行。病历调阅应遵循“先申请、后调阅”原则，调阅过程中需遵守病历保密规定，不得擅自复制、修改或销毁病历。调阅病历时，应由调阅人与保存人共同核对病历内容，确保信息准确无误，调阅后应及时归还病历。调阅记录应由调阅人及保存人共同签字确认，作为病历调阅的依据。4.3病历调阅的记录与存档病历调阅过程应详细记录调阅时间、调阅人、调阅目的及调阅内容，记录应保存在病历调阅登记簿中。病历调阅记录应与病历一并存档，保存期限与病历保存期限一致，确保调阅过程可追溯。病历调阅记录应由专人负责管理，定期进行核查，确保记录完整、准确，防止遗漏或篡改。病历调阅记录应以电子或纸质形式保存，电子记录需符合《电子病历归档管理规范》要求。病历调阅记录应与病历保存在同一档案系统中，便于后续查阅与管理。4.4病历调阅的保密要求的具体内容病历调阅过程中，调阅人不得擅自查阅、复制或泄露病历内容，不得将病历信息用于非医疗目的。病历调阅需遵守《医疗机构病历保密制度》，涉及患者隐私的病历不得在非医疗场所或非授权人员面前展示。病历调阅应严格遵循“谁查阅、谁负责”的原则，调阅人需对病历内容的保密性负责，确保患者隐私不被侵犯。病历调阅过程中，调阅人应使用专用设备或系统，避免使用非授权的网络或设备进行信息传输。病历调阅完成后，调阅人应立即归还病历，并确保病历状态恢复正常，防止信息泄露或误操作。第5章病历的电子化管理5.1电子病历的建设要求电子病历系统需遵循《电子病历基本规范》（WS/T816-2019），确保数据结构、内容完整性及安全性。系统应具备标准化的数据模型，如HL7（HealthLevelSeven）或CDA（ClinicalDocumentArchitecture）规范，以支持跨机构数据交换。电子病历建设应符合《医疗机构电子病历管理规范》（WS/T633-2018），明确数据分类、存储格式及权限控制。系统需具备数据备份与恢复机制，确保在系统故障或数据丢失时能够快速恢复，保障临床数据连续性。建设过程中应定期进行系统评估与优化，确保符合最新的行业标准与技术发展需求。5.2电子病历的录入与管理电子病历录入需遵循“三审三校”原则，即初审、复审、终审，以及录入、校对、审核三阶段，确保数据准确性。录入过程中应使用标准化模板，如《电子病历书写规范》（WS/T468-2019），确保内容完整、格式统一。系统应支持多终端录入，如PC端、移动端，同时具备数据同步功能，保证信息实时更新。电子病历管理需设置权限分级，如医生、护士、管理员等角色，确保数据访问与操作的合规性。电子病历应建立完善的录入流程，包括病历首页、主诉、现病史、既往史等模块，确保信息全面、逻辑清晰。5.3电子病历的审核与修改电子病历审核应由具备资质的医务人员或审核员完成，审核内容包括数据完整性、逻辑性及规范性。审核过程中需使用《电子病历审核标准》（WS/T634-2018），确保符合《病历书写基本规范》（GB15571-2016）要求。审核结果需记录在案，并审核报告，作为病历归档的重要依据。电子病历修改需遵循“谁修改谁负责”原则，确保修改痕迹可追溯，避免数据篡改。修改后需重新审核，确保修改内容符合临床规范，避免信息偏差。5.4电子病历的存储与备份电子病历应存储于安全、稳定的服务器或云平台，确保数据不丢失、不泄露。存储应采用结构化格式，如XML或JSON，便于系统解析与调用。电子病历需定期备份，建议每周备份一次，每月归档，确保数据可恢复。备份应遵循《电子病历备份与恢复规范》（WS/T635-2018），确保备份数据的完整性与可验证性。备份数据应存放在异地，防止因自然灾害或人为失误导致数据丢失。第6章病历的使用与责任6.1病历使用的权限与程序病历的使用权限应依据《医疗机构病历管理规范》明确划分，一般分为医疗、科研、教学、档案管理等不同类别，不同权限需经医院相关部门审批后执行。病历使用需遵循“谁使用、谁负责”的原则，使用人员须持有效证件，并按规定的程序办理借阅、复制、调阅等手续，确保操作流程规范。借阅病历需填写《病历借阅登记表》，注明借阅人、日期、内容及归还时间，并由借阅人、保管人、审核人三方签字确认，确保责任可追溯。对于特殊病历（如病理报告、影像资料等），需按医院制定的《特殊病历管理流程》进行操作，确保信息不被非法篡改或泄露。病历使用过程中，若因管理不善导致信息丢失或泄露，应依据《医疗事故处理条例》追究相关责任人的责任。6.2病历使用中的责任划分使用病历的人员需承担相应的法律责任，包括但不限于病历内容的完整性、准确性、保密性等。医疗人员在病历书写过程中，应严格遵循《临床诊疗规范》，确保病历内容真实、准确、完整，避免因书写失误导致医疗纠纷。院内各部门在病历管理中，应明确各自的职责范围，如档案管理部门负责病历的归档与保管，临床科室负责病历的书写与使用，科研部门负责病历的科研用途。对于因病历管理不善导致的医疗事故或纠纷，相关责任人需承担相应的行政或法律责任。院内各级管理人员需定期检查病历使用情况，确保制度落实到位，及时发现并纠正管理中的问题。6.3病历使用中的保密要求病历内容涉及患者隐私，需严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》和《医疗机构病历管理规范》的相关规定。病历使用过程中，不得擅自复制、传播、泄露或篡改病历内容，不得在非指定场所查看、复制病历。保密工作应纳入医院的日常管理，采用密码系统、权限分级管理、电子病历系统等手段，确保病历信息安全。对于涉及患者隐私的病历，如影像资料、病理报告等，应按照《病历归档管理规范》进行分类保管，确保保密期限内不被外泄。保密工作需定期培训医务人员，提高其保密意识和操作规范，确保病历管理符合国家法律法规要求。6.4病历使用中的违规处理的具体内容对于违反病历管理规定的行为，如擅自复制、泄露病历内容，或未按规定程序借阅病历，医院将依据《医疗质量管理办法》进行通报批评或行政处分。对于因病历管理不善导致患者隐私泄露或医疗事故的，相关责任人将承担相应的行政责任，并依据《医疗事故处理条例》进行处理。医院应建立病历违规处理机制，包括违规行为的记录、调查、处理及处罚措施，确保违规行为有据可查。对于多次违规或情节严重的，医院将依据《医疗机构工作人员廉洁从业规范》进行纪律处分，甚至追究刑事责任。各级管理人员需定期组织病历管理培训，强化责任意识，确保违规行为得到及时纠正和有效处理。第7章病历管理的监督与考核7.1病历管理的监督机制病历管理的监督机制应建立多层级、多部门协同的监督体系，包括医疗质量管理部门、纪检监察机构及信息化监管平台，确保病历全过程可追溯、可查证。监督机制需结合定期检查与不定期抽查，采用信息化手段如电子病历系统进行实时监控，确保病历书写规范、内容完整、数据准确。根据《医疗机构病历管理规范》（卫健委，2020）要求，病历审核应由专业质控人员进行，重点核查诊断依据、治疗过程、用药合理性及病程记录等关键内容。监督结果应纳入医务人员绩效考核，作为职称评审、评优评先的重要依据，强化责任意识与规范意识。建立病历质量不良事件的反馈与整改机制，对发现的问题及时通报并督促整改，形成闭环管理。7.2病历管理的考核标准考核标准应依据《病历书写基本规范》和《临床路径管理规范》，从病历完整性、规范性、准确性、及时性等方面进行量化评分。采用百分制或等级制，病历书写合格率应达到95%以上，病历内容完整率、诊断准确率、治疗方案合理性等指标需符合国家统一标准。考核内容应涵盖病历书写规范性、病程记录完整性、医嘱执行情况、检查检验报告单的规范性等关键环节。考核结果需与医务人员的绩效工资、职称晋升、继续教育等挂钩，激励医务人员重视病历管理。考核应结合临床实际，注重真实、客观、可操作性，避免形式主义，确保考核公平、公正、透明。7.3病历管理的考核结果应用考核结果应作为医院内部管理的重要依据，用于制定病历管理改进计划，明确整改方向与责任人。对考核不合格的科室或个人，应进行约谈、通