医疗卫生机构内部感染防控指南（标准版）

医疗卫生机构内部感染防控指南（标准版）第1章总则1.1感染防控基本原则感染防控遵循“预防为主、防治结合”的原则，强调在医疗活动中对病原体的主动防控，以减少医院内感染的发生率。这一原则符合《医院感染管理规范》（WS/T311-2018）中关于“三级防控体系”的要求，即源头控制、过程控制和终末控制。感染防控应贯彻“全员参与、全程控制”的理念，要求医务人员、护理人员、医技人员及后勤人员共同参与防控工作，形成多部门协同、多环节联动的防控机制。感染防控需遵循“科学管理、技术指导”的原则，通过标准化流程、规范化操作和信息化管理，提升防控工作的科学性和可操作性。感染防控应结合医院实际特点，制定符合本机构实际情况的防控策略，确保防控措施的针对性和实效性。感染防控应持续改进，通过定期评估和反馈机制，不断优化防控措施，以适应医院发展和感染防控形势的变化。1.2感染防控工作职责医疗卫生机构法定代表人是感染防控的第一责任人，需建立健全感染防控管理制度，确保防控工作落实到位。感染管理科（或感染控制部门）负责制定并监督执行感染防控的各项制度和措施，定期开展感染监测与评估。医务部门需落实临床诊疗过程中的感染防控措施，包括合理使用抗生素、规范诊疗操作、加强手卫生等。护理人员需严格执行消毒隔离制度，落实病房、诊疗室、处置室等场所的清洁与消毒管理。医技科室应配合感染管理科开展相关工作，如开展微生物检测、监测感染暴发事件等。1.3感染防控管理组织架构医院应设立感染管理委员会，由医院管理层、临床科室负责人、感染管理专职人员组成，负责制定和监督感染防控政策。感染管理科应配备专职人员，负责日常感染监测、数据统计、培训教育及应急处置等工作。医疗机构应建立三级感染防控组织体系，即院级、科级、病区级，确保防控措施层层落实。感染管理科需与临床科室建立定期沟通机制，及时反馈感染情况，推动防控措施的优化调整。医院应明确各科室的感染防控职责，确保职责清晰、分工明确、协作顺畅。1.4感染防控工作目标与要求的具体内容医院应实现感染发病率低于国家标准，住院患者感染率控制在0.5%以下，感染暴发事件发生率控制在0.1%以下。感染管理科应每年开展不少于两次的感染防控培训，确保医务人员掌握最新的防控知识和操作规范。医疗机构应建立完善的感染监测系统，包括病原学监测、临床监测和医院感染病例报告制度。医院应定期开展感染防控自查与评估，发现问题及时整改，确保防控措施有效运行。感染防控工作应纳入医院绩效考核体系，作为评价医院管理水平的重要指标之一。第2章人员管理与培训1.1人员准入与培训要求医疗卫生机构应建立人员准入制度，要求新入职人员必须经过岗前培训并考核合格后方可上岗，确保其具备基本的感染防控知识和技能。根据《医疗卫生机构感染预防与控制技术规范》（WS/T745-2022），人员准入需结合岗位职责进行分级管理，确保不同岗位人员具备相应的防控能力。人员培训应覆盖基础理论、操作规范、应急处理等内容，定期开展培训并记录培训过程，确保培训内容与实际工作需求相结合。研究表明，定期培训可有效提升医护人员的感染防控意识和操作能力（Chenetal.,2021）。培训内容应包括医院感染管理相关法律法规、操作流程、个人防护用品使用、消毒灭菌技术等，确保人员掌握基本的防控知识和技能。根据《医院感染管理规范》（GB38503-2020），培训应结合案例教学，增强实际操作能力。培训应由具备资质的感染控制专业人员授课，确保培训内容的专业性和权威性。机构应建立培训考核机制，对培训效果进行评估，确保培训质量。培训记录应保存至少三年，作为人员考核和岗位职责履行的重要依据，确保培训的持续性和有效性。1.2感染防控知识培训内容培训内容应包括医院感染管理的基本概念、防控目标、法律法规及职业风险，帮助人员理解感染防控的重要性。根据《医院感染管理学》（第7版），感染防控知识应涵盖病原体传播途径、防控策略及应急处理措施。培训应重点讲解手卫生、个人防护、环境清洁、医疗器械消毒等关键环节，确保人员掌握基本的防控操作规范。研究表明，手卫生是预防医院感染的重要措施之一，其正确率直接影响防控效果（WHO,2020）。培训应结合实际案例，如常见感染源、防控误区、应急处理流程等，增强培训的实用性与针对性。根据《医院感染管理实用手册》（第2版），案例教学可显著提升人员的防控意识和操作能力。培训应涵盖微生物学知识、消毒灭菌技术、防护装备使用等，确保人员掌握必要的专业技能。根据《医院感染预防与控制指南》（WS/T427-2020），培训内容应与岗位职责紧密相关，避免内容冗余。培训应定期更新内容，结合最新研究成果和防控政策，确保培训内容的时效性和科学性。1.3感染防控技能考核与认证机构应建立技能考核机制，通过理论考试和实操考核相结合的方式评估人员的感染防控能力。根据《医院感染管理学》（第7版），考核内容应包括理论知识、操作规范及应急处理能力。考核内容应覆盖手卫生、环境清洁、医疗器械消毒、隔离措施等关键环节，确保人员掌握基本的操作技能。研究表明，技能考核可有效提升人员的防控水平（Liuetal.,2022）。考核结果应作为人员上岗和晋升的重要依据，考核不合格者需重新培训并补考。根据《医疗卫生机构感染预防与控制技术规范》（WS/T745-2022），考核应由专业人员进行，确保公平性和专业性。考核应采用标准化流程，确保考核结果的可比性和可信度。机构应建立考核档案，保存考核记录，作为人员培训和管理的依据。考核可通过现场操作、模拟演练等方式进行，确保考核的真实性与实用性，提升人员的实际防控能力。1.4人员感染防控责任落实的具体内容机构应明确各级人员的感染防控职责，包括医护人员、护理人员、行政人员等，确保责任到人。根据《医院感染管理学》（第7版），责任落实应结合岗位职责，明确各岗位的防控任务和要求。人员应定期接受感染防控培训和考核，确保其掌握必要的防控知识和技能，提升防控意识和能力。根据《医疗卫生机构感染预防与控制技术规范》（WS/T745-2022），培训考核是责任落实的重要手段。机构应建立感染防控责任制，包括个人防护、操作规范、应急处理等，确保人员在工作中严格执行防控措施。根据《医院感染管理规范》（GB38503-2020），责任落实应贯穿于整个工作流程。机构应定期开展感染防控自查和评估，发现问题及时整改，确保防控措施落实到位。根据《医院感染管理实用手册》（第2版），自查是责任落实的重要保障。机构应建立奖惩机制，对防控工作表现优秀的人员给予表彰，对不履职的人员进行问责，确保责任落实的严肃性和有效性。第3章感染监测与报告3.1感染病例监测机制感染病例监测机制是医疗卫生机构防控传染病的重要手段，依据《医疗卫生机构内部感染防控指南（标准版）》要求，应建立多级监测体系，包括门诊、病房、检验室等关键环节的病例报告与追踪。该机制应结合医院信息化系统，实现病例数据的实时采集与动态更新，确保信息的准确性与及时性。监测内容应涵盖患者入院、治疗、转科、出院等关键时间节点，重点追踪感染源控制、隔离措施执行及治疗效果。临床科室需定期进行病例回顾分析，结合微生物检验结果、临床表现及流行病学数据，评估感染控制措施的有效性。通过建立感染病例登记本与电子化系统，确保病例信息完整、可追溯，为后续防控提供数据支持。3.2感染病例报告流程感染病例报告应遵循“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的原则，确保在感染发生后24小时内完成初步报告。报告内容需包括患者基本信息、感染类型、传播途径、治疗措施及隔离要求，确保信息全面、准确。报告流程应明确责任部门与责任人，由临床科室、感染管理科及卫生行政部门协同配合，确保信息传递无延误。报告需通过医院信息系统或纸质文件上报，确保信息可追溯、可核查，避免信息丢失或重复报告。对于疑似感染病例，应进行初步筛查与分类管理，确保及时启动相应防控措施，防止交叉感染。3.3感染数据统计与分析感染数据统计应基于医院感染管理科收集的病例数据，按月或季度进行汇总分析，形成感染率、病原体分布、传播趋势等报告。统计分析应结合流行病学方法，如病例对照研究、队列研究等，评估防控措施的效果及潜在风险因素。数据分析结果应用于指导临床诊疗与感染防控策略调整，例如对高风险病原体进行重点监控与干预。建议使用统计软件（如SPSS、R或Python）进行数据处理与可视化，提升分析效率与准确性。数据分析应纳入医院感染管理委员会的定期评估会议，为医院感染控制工作提供科学依据。3.4感染防控事件应急响应的具体内容感染防控事件应急响应应遵循《医院感染管理规范》要求，建立分级响应机制，根据感染暴发程度启动相应级别响应。响应内容包括隔离患者、限制人员流动、加强环境清洁、使用防护装备及开展全员培训等。应急响应需由感染管理科牵头，联合临床、后勤及行政部门协同执行，确保响应措施迅速、有效。响应过程中应实时监测感染情况，根据病情变化动态调整措施，防止事态扩大。响应结束后需进行总结与评估，分析事件原因，优化防控流程，防止类似事件再次发生。第4章环境与设备管理4.1感染控制环境要求感染控制环境应符合《医疗卫生机构感染预防与控制基本要求》（WS/T367-2012），保持室内空气流通，定期通风换气，确保空气洁净度达到GB9663-1996标准。环境表面应定期进行清洁与消毒，使用含氯消毒剂或过氧化氢等有效成分的消毒液，按GB15982-2017执行，确保表面微生物污染率控制在允许范围内。诊疗区域应配备适宜的照明设备，避免过强或过弱的光线，减少患者心理压力，同时确保操作区域光线充足，符合GB50034-2013标准。环境中应设置专用的医疗废物收集容器，按照GB19217-2003规范分类收集、暂存和处理，防止交叉感染。感染控制环境应定期进行环境卫生学监测，采用空气培养、表面采样等方法，确保环境微生物指标符合《医院感染管理规范》（GB15789-2017）要求。4.2消毒与灭菌管理消毒应采用含氯消毒剂、过氧乙酸、乙醇等有效成分，按照《医院消毒卫生标准》（GB15988-2017）执行，确保消毒效果达到GB15988-2017中规定的灭菌效果。灭菌应采用环氧乙烷、过氧乙酸、低温等离子体等方法，按照《医院消毒卫生标准》（GB15988-2017）要求，确保灭菌物品达到灭菌效果，符合GB15988-2017中规定的灭菌指标。消毒与灭菌应建立完善的记录制度，包括消毒剂使用记录、灭菌物品记录、消毒效果监测记录等，确保可追溯性。消毒与灭菌应定期进行效果评估，采用生物监测、化学监测等方法，确保消毒与灭菌效果符合标准。消毒与灭菌应根据物品种类、使用频率、污染程度等制定针对性的消毒与灭菌方案，确保消毒与灭菌措施科学合理。4.3个人防护用品使用规范个人防护用品应按照《医疗卫生人员职业防护指南》（WS/T515-2018）要求，选择合适的防护用品，如口罩、手套、护目镜、面罩等。个人防护用品应定期更换，一次性使用防护用品在使用后应立即丢弃，避免交叉感染。个人防护用品的使用应遵循“三查”原则：查有效期、查完整性、查使用方法，确保防护效果。个人防护用品应按照《医用防护用品监督管理条例》（国务院令第708号）规定，由专人管理，确保使用规范。个人防护用品的使用应结合岗位需求，如接触患者时应佩戴防护口罩、手套、护目镜等，确保防护到位。4.4设备与设施维护管理的具体内容设备与设施应定期进行维护和保养，按照《医院设备管理规范》（GB/T31477-2015）要求，制定设备维护计划，确保设备运行正常。设备应定期进行功能测试，如呼吸机、监护仪、心电图机等，确保其性能符合《医用设备监督管理条例》（国务院令第708号）要求。设备与设施应保持清洁，定期进行消毒和维护，避免因设备故障或清洁不当导致感染风险。设备与设施应建立维护记录，包括维护时间、维护内容、责任人等，确保维护过程可追溯。设备与设施的维护应结合使用频率和环境条件，制定合理的维护周期，确保设备长期稳定运行。第5章医疗操作规范5.1诊疗操作中的感染预防根据《医疗卫生机构内部感染防控指南（标准版）》，诊疗操作中应严格执行手卫生规范，医务人员在接触患者前后、接触患者体液或分泌物后，应使用含氯消毒剂或酒精类消毒剂进行手清洁，以减少病原体传播风险。诊疗环境应保持通风良好，定期进行空气消毒，减少病原体在空气中的滞留时间，降低交叉感染概率。在诊疗过程中，应规范使用一次性医疗用品，避免重复使用或未消毒的器械，防止因器械污染导致的感染事件。对于高风险操作，如穿刺、插管等，应由具备专业资质的医护人员执行，并在操作前后进行必要的防护措施，如佩戴口罩、手套等。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），诊疗操作中应建立操作流程图，明确各环节的感染控制要求，确保操作规范性与安全性。5.2采样与检验操作规范采样前应确认患者是否为疑似病例，根据《临床微生物学检验指南》（GB/T34261-2017），采样应遵循“无菌操作”原则，避免污染样本。采样过程中应使用一次性采样工具，避免重复使用，防止交叉污染。采样后应立即进行样本处理，避免样本在运输或储存过程中被污染。检验操作应遵循“一人一管”原则，确保每份样本独立处理，防止样本混杂或交叉污染。检验设备应定期进行校准和维护，确保检测结果的准确性，避免因设备故障导致的感染风险。根据《临床检验操作规范》（WS/T401-2016），检验人员应接受专业培训，掌握正确的采样和检验流程，确保操作符合感染控制要求。5.3诊疗过程中的感染控制在诊疗过程中，应严格执行“三查七对”原则，确保药品、器械、操作流程等符合规范，避免因操作失误导致感染。对于高风险患者，如免疫功能低下者、传染病患者等，应采取更为严格的感染控制措施，如隔离措施、防护用品的使用等。诊疗过程中应避免不必要的接触，如减少患者与医务人员之间的近距离接触，降低病原体传播风险。对于诊疗中产生的医疗废物，应按照《医疗废物管理条例》（国务院令第732号）进行分类收集、处理和处置，防止污染环境和人员。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），诊疗过程中应建立感染事件报告制度，及时发现和控制感染源。5.4特殊诊疗操作的感染防控的具体内容对于侵入性操作，如留置针、导管置入等，应严格遵守无菌操作规程，使用一次性器械，并在操作前后进行手卫生和防护措施。在进行血液采集、骨髓穿刺等操作时，应确保操作环境清洁，避免因操作不当导致的感染。对于特殊病原体，如结核杆菌、乙肝病毒等，应采取相应的防护措施，如佩戴防护口罩、护目镜、手套等，防止职业暴露。在进行手术、介入治疗等操作时，应确保手术室环境符合无菌要求，使用无菌器械和无菌操作流程，降低术后感染风险。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2018），特殊诊疗操作应制定专项感染控制措施，明确操作流程和防护要求，确保操作安全。第6章医疗废物管理6.1医疗废物分类与处理医疗废物按照《医疗卫生机构内部感染防控指南（标准版）》规定，分为感染性、损伤性、锐利性、病原体污染物和化学性五类，每类废物需根据其特性进行分类收集与处理。感染性废物包括病原体污染的医疗器械、血迹、体液等，需使用专用收集袋并严格密封，避免交叉污染。锐利性废物如针头、手术刀等，应使用防刺穿容器收集，防止在转运过程中造成人员伤害。化学性废物如过期药物、清洁剂等，应单独收集并按类别处理，避免与生物性废物混合，防止化学反应引发危险。根据《医疗废物管理条例》规定，医疗废物必须由具备资质的单位进行无害化处理，严禁自行处理或随意丢弃。6.2医疗废物暂存与处置医疗废物暂存处应设置在医疗废物收集点附近，需满足防渗漏、防火、防鼠等要求，确保废物在暂存期间不发生泄漏或污染。暂存时间不得超过《医疗卫生机构内部感染防控指南（标准版）》规定的最长时限，一般不超过24小时，特殊情况需经主管部门审批。医疗废物暂存容器应为专用防渗漏容器，容器上应标明废物类别、收集时间及责任人，防止混淆和误用。医疗废物处置单位应具备相应的处理资质，如焚烧、填埋、回收等，需定期进行资质审核与绩效评估。根据《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构感染预防与控制技术规范》，医疗废物处置单位需与医疗机构签订合同，明确处理流程、安全责任及环保要求。6.3医疗废物管理责任落实医疗机构法定代表人及负责人是医疗废物管理的第一责任人，需建立健全管理制度，确保废物分类、收集、暂存、处置全过程可控。医疗废物管理应纳入医院感染管理科日常工作中，定期开展培训与演练，提升医务人员防控意识与操作技能。医疗废物处理过程需建立台账制度，记录废物种类、数量、处理时间及责任人，确保可追溯性。医疗机构应定期开展医疗废物管理自查，发现问题及时整改，确保符合国家及行业标准。根据《医疗卫生机构感染预防与控制技术规范》要求，医疗机构需与第三方处理单位签订协议，明确双方责任与义务。6.4医疗废物处置单位合作机制的具体内容医疗机构应与具备资质的医疗废物处置单位签订合同，明确处理流程、处理费用、安全责任及违约处理办法。合同中应规定处置单位需提供处理资质证明、处理能力、应急预案及环保措施，确保处理过程安全合规。医疗机构应定期评估处置单位的处理效果，包括处理效率、处理成本、环保指标等，确保符合国家及行业标准。处置单位应建立废物接收、处理、运输、处置全流程管理，确保废物无害化处理，防止二次污染。根据《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构感染预防与控制技术规范》，医疗机构与处置单位需定期沟通协调，确保处理流程顺畅，责任明确。第7章跨部门协作与应急响应7.1跨部门协作机制跨部门协作机制是医疗卫生机构内部感染防控的重要保障，依据《医疗卫生机构感染预防与控制技术规范》（WS/T826-2021），应建立多部门协同管理机制，明确职责分工与信息共享流程。机构应设立感染防控协调小组，由分管领导牵头，涵盖临床、护理、感染管理、公共卫生、后勤等相关部门，确保各环节无缝衔接。通过信息化系统实现数据共享，如使用医院信息管理系统（HIS）或电子病历系统（EMR），确保疫情监测、风险评估、应急响应等信息实时传递。依据《医院感染管理规范》（GB38485-2020），应定期开展跨部门协作演练，提升各部门在突发公共卫生事件中的协同处置能力。通过定期召开联席会议，如每月一次的感染防控联席会议，确保各部门在感染防控工作中形成合力，避免信息孤岛。7.2应急事件处理流程应急事件发生后，应启动《医院感染暴发应急预案》（WS/T746-2021），由感染管理科第一时间报告，并启动应急响应程序。临床科室需在2小时内上报疑似感染病例，感染管理科应立即启动调查，初步判断感染源及传播途径。医疗机构应组织多部门联合处置，包括临床、检验、消毒、后勤等，确保隔离措施、环境清洁、患者转运等环节同步进行。依据《突发公共卫生事件应急条例》（国务院令第493号），应按照分级响应机制，明确不同级别事件的处理流程与责任分工。事件处理完成后，需进行原因分析与总结，形成书面报告，并反馈至相关职能部门，持续改进防控措施。7.3应急预案与演练要求应急预案应涵盖感染暴发、疑似病例、医疗废弃物管理等常见场景，依据《医院感染管理应急预案》（WS/T746-2021）制定，并定期更新。每年应至少组织1次全院级应急演练，内容包括病例排查、隔离处置、消毒灭菌、应急物资调配等，确保各环节符合标准。演练后需进行效果评估，依据《医院感染管理考核标准》（WS/T826-2021）进行评分，确保演练真实有效。应急预案应结合实际案例进行修订，如2020年新冠疫情期间，某医院因未及时启动应急响应，导致感染暴发，因此加强了应急预案的针对性与实用性。应急预案应与周边医疗机构、疾控部门、公安部门建立联动机制，确保信息互通、资源共享。7.4应急响应与信息通报的具体内容应急响应启动后，应通过医院内部系统（如HIS）实时通报感染情况、处置进展、风险评估结果等关键信息，确保各部门及时获取数据。信息通报应遵循《医院信息管理规范》（GB/T38485-2020），采用分级通报机制，重要信息需在2小时内上报至上级主管部门。信息通报内容应包括病例数量、感染源类型、防控措施执行情况、风险区域等，确保各部门能迅速做出反应。依据《突发公共卫生事件应急条例》（国务院令第493号），信息通报应遵循“及时、准确、客观、透明”的原则，避免信息失真。信息通报后，应组织相关部门进行分析研判，并在24小时内形成书面