经皮冠状动脉介入治疗指南总结2026

经皮冠状动脉介入治疗指南总结2026一、指征与风险评估质量控制体系：开展PCI的中心需建立质量控制体系，包括人员管理（建立介入医师规范培训、准入和质量监督制度）、数据评估（定期分析PCI患者结局数据）、风险管控（引入“心脏团队”会诊机制）、病例审查（复杂高危病变等病例接受区域质量控制专家组随机抽查和讨论）。冠状动脉病变严重程度和PCI指征诊断标准：冠状动脉造影是确定冠状动脉病变及狭窄程度的通用标准，国际上将目测非左主干冠状动脉狭窄≥70%，左主干狭窄≥50%定义为显著狭窄。我国PCI临床指征：心肌缺血症状典型的显著狭窄（非左主干>70%和/或左主干>50%）；心肌缺血症状不典型的严重狭窄（非左主干≥90%）病变。临界病变处理：50%-70%的非左主干中度狭窄一般无PCI指征，但负荷试验显示心肌缺血证据或达到冠状动脉功能学或腔内影像学检查相应标准时有指征。冠状动脉功能学评估：常用技术为血流储备分数（FFR）和定量血流分数，两者分界值均为0.80，测值<0.80时有PCI指征。冠状动脉腔内影像学检查：主要技术为血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT），根据血管管腔直径不同，最小管腔面积（MLA）标准不同，左主干MLA<6.0mm²（亚洲患者<4.8mm²）时考虑有PCI指征。复杂病变与风险评估：冠状动脉病变的复杂程度与解剖特征相关，需通过风险评分系统进行分层，常用评分系统包括SYNTAX评分、SYNTAXⅡ评分、STS评分、EuroSCOREⅡ评分、中国NERSⅡ评分。二、策略选择SCAD（稳定性冠心病）强化药物治疗：作为SCAD治疗的基础，新一代药物洗脱支架（DES）较药物治疗可提高患者5年生存率25%~35%。血运重建指征：强化药物治疗后仍有缺血症状且存在大范围心肌缺血等为强指征，PCI指征同冠状动脉病变严重程度标准。CTO病变特殊处理：CTO合并多支病变且并发慢性心力衰竭时开通闭塞血管可改善预后，有条件时评估心肌存活以预测PCI效果。CABG与PCI策略选择：左主干和（或）左前降支近段病变等场景建议结合SYNTAX评分和SYNTAXⅡ评分，通过“心脏团队”会诊决定。左主干病变PCI要点：由经验丰富的术者实施或指导，左主干真分叉复杂病变推荐DKcrush技术，经桡动脉路径出血并发症更少，选用新一代DES。非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）诊断标准：临床表现为高度怀疑急性心肌梗死但心电图无ST段抬高，及时检测高敏肌钙蛋白，60分钟内获取结果辅助早期诊断。危险分层与治疗策略：采用GRACE评分分层，极高危2小时内、高危24小时内、非高危择期行冠状动脉造影和血运重建。非PCI中心患者处理：极高危立即转运，高危24小时内转运，非高危转运至PCI中心选择合适治疗方式。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗原则：发病<12h的STEMI患者首选直接PCI，缩短院前和院内延误时间，首诊有PCI条件医院确诊至PCI时间<60min，院前转运/非PCI医院转入<90min。超窗患者处理：发病>12h的极高危患者在循环支持下急诊PCI，发病12~24h且病情稳定可考虑冠状动脉造影，发病24~48h无缺血证据等不建议直接PCI。非PCI中心患者转运与溶栓：预计PCI时间<120min直接转运，>120min且无禁忌证确诊后10min内溶栓，溶栓后根据情况处理。多支血管病变策略：血流动力学稳定且病变低复杂程度可急诊PCI同台处理非IRA，心源性休克等仅开通IRA。并发症处理：心源性休克等需急诊造影+直接PCI，必要时考虑急诊CABG或外科修补，推荐机械循环支持。三、重要技术动脉入路选择：首选经桡动脉入路，补充入路有经尺动脉、远桡动脉入路，备选入路为经肱动脉入路，经典入路为经股动脉穿刺并置鞘。冠状动脉腔内影像及功能检查IVUS：可精确测量病变性质等，用于确定临界病变PCI指征等，理想置入标准为支架完全贴壁等，我国研究显示其指导PCI可使ACS患者支架MLA更大，改善1年预后。OCT：空间分辨率比IVUS高10倍，在发现冠状动脉腔内病变性质等方面有优势，评估支架贴壁情况优于IVUS。冠状动脉支架置入术发展与分类：金属裸支架已被淘汰，第一代DES易导致支架内皮化不良，新一代DES材料改进，临床优势显著，为PCI常规使用。生物可吸收支架（BRS）：国际上已退市，中国自主研发的获批临床使用，需严格掌握适应证，避免用于复杂病变，建议在腔内影像学指导下置入。药物洗脱球囊扩张术：作用机制为局部释放药物抗内膜增殖，适应证为DES支架内再狭窄，在小血管等病变有优势。经导管血栓抽吸术：STEMI患者不应常规行冠状动脉内血栓抽吸，血栓负荷较重等场景使用可降低风险。钙化病变预处理技术：评估方法为通过IVUS或OCT评估钙化程度，预处理技术根据钙化病变特点选择，严重钙化病变可使用旋磨术、准分子激光消蚀术、冠状动脉血管内碎石术。机械循环辅助：适应证为心源性休克等极高危患者，常用装置有主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、导管轴流泵。四、并发症防治冠状动脉相关并发症：包括冠状动脉急性闭塞、栓塞和无复流、支架内血栓形成、支架脱载、围术期心肌损伤和心肌梗死，分别有其发生原因、处理和预防方法。出血、血栓和栓塞：围术期大出血需根据原因处理和预防，动脉血栓和栓塞需预防，静脉血栓需处理。穿刺血管并发症：经股动脉路径并发症有大血肿和腹膜后血肿、假性动脉瘤等，经桡动脉路径并发症有桡动脉闭塞、痉挛等，均有相应处理和预防方法。对比剂并发症：过敏性休克需立即静脉推注肾上腺素等处理，对比剂急性肾损伤（PC-AKI）需评估风险并采取预防措施，如选用合适对比剂、静脉扩容水化等。五、抗栓治疗抗血小板治疗DAPT方案：药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，有相应负荷量和维持量。临床应用：ACS及CCS患者PCI前需负荷剂量，术后维持至少6个月至1年，后改为单药终身服用，不同类型患者有不同推荐。DAPT维持时间与降阶：金属裸支架1个月，第一代DES至少1年，新一代DES6个月，ACS患者1年，CCS患者6个月，高出血风险可降阶，缺血高风险可延长。特殊人群：如STEMI+房颤患者需根据风险评分制定方案。抗凝治疗术中抗凝治疗：所有ACS患者诊断后立即开始抗凝，药物选择普通肝素、依诺肝素、比伐芦定等，特殊人群需特殊处理。术后抗凝治疗：急诊/择期PCI术后一般无需常规抗凝，除非存在高危并发症或合并症，药物选择华法林或NOACs等。特殊人群的抗栓治疗：包括高龄、合并糖尿病、CKD、冠状动脉复杂病变、氯吡格雷抵抗、接受非心脏外科手术、合并心房颤动等患者，有相应治疗方案。六、其他药物治疗抗心肌缺血、无复流和再灌注损伤：CCS患者PCI术后常规用药，ACS患者急诊PCI术后抗心肌缺血治疗，STEMI患者特殊干预。防治心力衰竭：适用人群为STEMI/NSTEMI后心功能明显降低（LVEF≤40%）的患者，治疗原则为联合用药，具体用药包括β受体阻滞剂等。控制危险因素降脂治疗：ACS或CCS患者PCI术后需强化降脂，药物选择他汀类、依折麦布、PCSK9抑制剂等。降压治疗：目标血压先控制至<140/90mmHg，逐步降至<130/80mmHg，药物选择ACEI/ARB/ARNI等。降糖治疗：ACS患者入院后监测血糖，合并糖尿病者糖化血红蛋白控制在7%以下，药物选择二甲双胍等。七、ACS多支病变患者择期PCI时机和策略STEMI患者：血运重建原则为急诊PCI仅处理罪犯病变，择期处理非IRA，择期PCI时机参照我国指南，特殊情况如并发心源性休克等需调整时机。NSTEMI患者：左主干+多支病变和缺血性心肌病首选CABG，不适合CABG者可在机械循环支持下分次行PCI，高出血风险患者采取“非必须不置入支架”策略八、康复治疗核心目标：恢复身心整体健康，是冠心病二级预防的关键措施。运动康复：ACS患者PCI术后有条件时建议以合理运动为主进行康复治疗。生活方式干预：包括饮食、限酒、戒烟、体重管理。心理调节：科学评估心理状态，抑郁或焦虑患者辅以药物治疗。健康教育：普及冠心病防治知识，预防心血管事件复发。九、术后随访随访时间与对象：所有PCI患者术后1、3、6、12个月门诊随访，此后每年