结肠息肉冷切的操作技巧2026

结肠息肉冷切的操作技巧2026随着冷圈套器息肉切除术（coldsnarepolypectomy，CSP）的发展，结肠镜下小息肉和微小息肉的治疗方式有了新的选择。近年来数据显示，冷切技术对于较大息肉（如锯齿状病变）也同样安全有效。本文将介绍冷切技术操作的10个小技巧。01.冷切可避免传统热切相关的不良事件，但对操作精准度要求更高在微小息肉和小息肉（＜10mm）的治疗中，冷切技术已然取代传统热切，成为首选的内镜下治疗方式。对比热切，冷切的安全性更优且疗效相当。CSP规避了传统热切的两大核心风险：明显出血；与息肉切除相关的穿孔。然而，CSP可能出现第三种风险——切除不彻底，这可能导致间隔期癌症的发生。热切技术因使用电凝切除病变可在一定程度上弥补操作不够精准的问题。电凝切除所产生的有害热损伤区可能会破坏切除边缘的残留病变组织。CSP仅切除黏膜层而不损伤组织边缘，因而若是要取得理想效果，则要求操作更为精准。尽管多数内镜医生熟知传统热切操作，但CSP在技术方法上与之截然不同，表1总结了这两种技术之间的主要差异。表1：热切vs冷切对比_热切冷切病变方向6点钟方向6点钟方向组织范围最小化（根据目标病变大小调整，以最小化深部肌层损伤（DMI）风险）最大化/无限制（延伸至目标病变之外，以确保正常组织边缘并实现完全切除）黏膜表面压力最小（远离黏膜，以最小化深部肌层损伤和跨黏膜热损伤风险）最大（使用上/下滚轮施加向下的压力，以确保足够的组织捕获）圈套速度快速（以尽量减少不必要的深部黏膜热损伤）不关键，但要避免快速闭合圈套器，以确保圈套器在闭合时能充分嵌入周围正常黏膜主要切除方法透热/部分机械机械切除深度黏膜下层（6%-20%）黏膜肌层（常见，>60%）黏膜下层（少见，<7%）缺陷__突出无有（常见）检查残余腺瘤具有挑战性，因透热相关组织伪影而受限使用注水泵扩张缺陷和边缘进行详细检查扩展缺陷边缘不推荐如果怀疑有残余腺瘤则推荐扩展缺陷边缘的方法内镜下黏膜切除术（EMR）冷圈套息肉切除术（分片式）02.了解圈套器的使用，但更重要的是技术要好在对先前已记录腺瘤切除不完整的结肠段进行监测时，可能会发现进展期肿瘤，完整切除病变对于消除腺瘤复发、减轻监测负担以及降低间隔期癌症风险至关重要。近期一项随机对照试验报告称，使用CSP完整切除小息肉（<10mm）的成功率超过98%。经过培训并采用最佳CSP技术后，结果显示治疗效果在很大程度上与圈套器的选择无关。从经验及数据上看，使用专用CSP圈套器无疑能更轻松地实现完整切除（99.1%vs97.8%）。专用CSP圈套器的特点是：其圈套丝较硬且直径较细（<0.3mm），鞘管管材较硬，切割力更强。03.稳固地维持紧密贴合如同所有内镜下组织切除术，无论病变大小和复杂程度如何，CSP都最好在近距离操作下完成（图1）。很多新手最初可能会远距离评估病变并进行息肉切除术，随着目标病变与结肠镜之间工作距离的增加，根据基本的三角学原理，对潜在病变的判断或圈套器放置位置的细微误差都会被放大。这一因素会影响临床治疗效果，但很容易纠正。应先进行近距离观察，再进行近距离切除。对于因病变位于肠皱襞上而操作空间受限的疑难病例，可将打开的圈套器与结肠镜作为一个整体进行操作，以便首先捕获目标病变并留出足够的边缘。图1A、B，窄带成像下对1～2毫米的微小腺瘤进行概览观察及近距离检查。C，冷圈套器就位，圈套范围包含宽幅的正常组织边缘。D、E，冷圈套器切除过程。F，冲洗后使用水喷射装置。04.目标是完整切除息肉通常情况下，CSP的病理标本不会包含黏膜下层，这是因为黏膜肌层能够抵抗冷圈套器造成的机械性破坏。与热切不同，CSP仅切除黏膜层，包括上皮层和固有层，有时还会切除黏膜肌层。因此，充分接触黏膜表面对于确保完整切除病变至关重要。当息肉位于6点钟方向时，先将打开的圈套器平行放置于息肉周围的黏膜平面，然后使用结肠镜的上下旋钮施加最大压力，将圈套器牢牢固定在结肠黏膜表面。即使初始位置不够理想，只要小心且用力地放置，大多数CSP专用圈套器都会自行转动，以实现与黏膜表面的最佳贴合。通常，可以观察到圈套器的细丝均匀嵌入息肉周围的正常黏膜中。被套住的黏膜会高出嵌入圈套器的平面。治疗目标类似于推土机铲刀在挖掘时的作用，即均匀地挖掘目标病变下方及周围的区域。无需担心可能造成深部肌层损伤，因为既往仅在尝试切除特定病变时罕见有此类报道。正常的固有肌层几乎完全能够抵抗冷圈套器的切除性损伤，因此，应尽可能进行深且广的黏膜切除，以避免残留腺瘤。05.三阶段闭合圈套器将圈套器放置到位后，切勿急于完全收紧圈套器，因为这样做可能会在病变周围黏膜上滑动，从而影响病变的完整切除。应在结肠壁上施加稳固的向下压力，理想情况下，将目标病变置于6点钟位置。此处是结肠镜工作通道的出口，这个方向与上下旋钮的轴线一致，能最大程度地增加向下按压的机会。当打开的圈套器中靠近结肠镜的“V”形部分（即打开的圈套器金属丝中离结肠镜最近的部分）嵌入病变周围的黏膜后，即可开始分阶段收紧圈套器。此过程分为三个阶段：首先，让助手将圈套器收紧1至2mm，此时应观察到圈套器“嵌入”黏膜，黏膜随后会相对充血肿胀。其次，如果情况满意，继续收紧圈套器直至遇到明显阻力。此时可见息肉被苍白水肿的正常黏膜包裹。最后，将息肉及其周围黏膜组织从结肠壁上分离切除（图2）。通过练习和团队协作，这些操作可在数秒内完成。图2.小结肠病变冷圈套器息肉切除术的关键步骤。A，窄带成像下对病变进行评估，确认是3mm的管状腺瘤，且无进展期病变特征。B，用力向下按压，确保圈套器稳固嵌入周围黏膜。C，圈套器闭合时遇到一定阻力，确保圈套到足量的正常组织边缘。D，完全闭合圈套器进行横断切除。E、F，用水喷射装置冲洗黏膜缺损处，使切除边缘翻入肠腔，并通过近距离观察确保无残留腺瘤。06.最大化保留正常组织边缘，并观察“光环”征象。一旦圈套器完全收紧，受压黏膜内的血流便会停止。与周围正常组织相比，腺瘤组织血管相对丰富，此时会呈现红色且充血肿胀的状态，而周围正常黏膜则因缺血而颜色苍白，这种“光环”征象（图3）是判断是否已获取足够正常组织边缘的有效方法，可确保切除边缘未意外夹带腺瘤组织或锯齿状病变组织（锯齿状病变的光环现象不太明显）。在切断病变前后，内镜下观察到完整的光环有助于确认病变已完整切除（图3和图4）。图3。A和B，通过CSP切除的＜3mm的腺瘤。C，注意CSP术后，如今已充血肿大的腺瘤周围环绕着一圈正常的黏膜“晕”（类似光环），可类比于土星（的环状结构）。D，用水喷射装置扩张息肉切除后的缺损部位。图4。A和B，一处隐匿的7毫米锯齿状病变，边界不清晰，借助窄带成像观察效果最佳，可见其中有一处2毫米的异型增生区域（呈小结节状）。E，使用冷圈套器进行整块切除。注意切除后周围有一圈正常黏膜“光环”。F，用水喷射装置扩张黏膜缺损处。07.拿不准就再切一次，若有必要，可反复进行。将水刀精准喷射至黏膜缺损处，使缺损边缘外翻至肠腔内，此举可延缓可能遮蔽残留病变的即时出血，并便于检查是否存在腺瘤。若怀疑存在残留病变，则再次切除。采用CSP扩大黏膜缺损时，将圈套器置于黏膜缺损边缘，力求每次切除范围涵盖一半缺损区域与一半正常黏膜，并根据需要反复切除，直至确认所有病变均已清除。需注意，此操作不会给患者带来额外风险，因为除非存在特殊情况，否则无论CSP造成的缺损多大，通常都不会引发出血。08.CSP相关出血无需治疗在未进行抗凝治疗的情况下，即时出血通常会自行停止。若心存疑虑，可先去做其他操作1至3分钟，比如完成撤镜流程中的其他步骤；例如，再次仔细检查横结肠，因为横结肠无疑是一段较难观察的部位——在插入结肠镜至盲肠时横结肠处于最大程度缩短状态，撤镜时部分肠段可能“一闪而过”，而在插入时观察效果更佳。数分钟后返回CSP操作部位时，出血往往已停止。需注意的是，除右半结肠较大（＞20mm）的病变外，对扁平或无蒂病变采用任何常规息肉切除术治疗后，常规使用止血夹并不能降低出血风险。09.CSP治疗中等大小（10-20mm）甚至更大的扁平腺瘤日益广泛由CSP技术的安全性优势显著，正越来越多地被研究并应用于较大的扁平型病变（图5），但此类病例中采用CSP可能会显著增加复发风险。大多数息肉大致呈圆形，其切除面积与直径呈平方正相关（面积=πr²）。以直径20mm（半径10mm）的息肉为例，其理论最小切除面积为314mm²；而直径40mm的息肉被认为是前者的两倍大，但实际上其面积是前者的4倍，达到1256mm²。每次进行分片式CSP切除都需要精准操作，而随着此类操作次数的增加，圈套器放置不精准以及切除不彻底的可能性也会增大。在理想的CSP操作中，希望切除边缘能超过病变边缘2毫米以上，因此，病变尺寸增大对切除面积的影响会进一步放大。在大病变中，操作失误的可能性会大幅增加。进行更大范围的分片式CSP时，术中出血这一已知的复发风险因素也更为常见。图5.通过分片式CSP切除的憩室旁横向蔓延的15mm腺瘤。因此，临床决策需权衡CSP的初期安全性优势与术后复发风险，以及复发病变在随访中的检出及处理问题。对于直径＞15-20mm的分片式CSP，推荐采用黏膜下注射技术。注射液应包含靛胭脂（有助于显露切除边界）及稀释肾上腺素（浓度1:100,000），以减少渗血（图6）。随着单次切除范围扩大，冷圈套器切割后形成的黏膜下隆起发生率显著升高。此类隆起主要由致密黏膜下层及黏膜肌层构成，通常不含上皮成分（图7）。但当单次切除目标≥8-10mm时，冷圈套器隆起几乎必然出现，此时需通过牵拉圈套器使挟持组织抵靠结肠镜前端进行“牵引式离断”。需注意，此类隆起可能包含残留腺瘤组织，应常规予以二次切除。图6A-C，通过分片式CSP且未进行黏膜下注射切除一个30mm的无蒂锯齿状息肉。注意出现了明显出血。D-F，通过分片式CSP，并注射了靛蓝胭脂红和稀释比例为1:100,000的肾上腺素进行黏膜下注射，切除了一个50mm的无蒂锯齿状息肉。注意未出现明显出血。可更轻松地对黏膜缺损及其边缘进行评估，以查看是否有残留的锯齿状组织。图7.

A，肝曲处一例35mm大型锯齿状病变的分片式CSP操作过程；B，冷圈套器切割后形成的黏膜下隆起；C、D，息肉切除后创面；E、F，术后6个月随访时创面愈合形成的术后瘢痕。10.所有锯齿状息肉，无论大小，均