老年慢性服务可及性的基层提升路径

老年慢性服务可及性的基层提升路径演讲人2026-01-08

04/优化资源配置：破解“分布不均、供给不足”的结构性矛盾03/构建“预防-诊疗-康复-照护”一体化的基层慢性服务网络02/引言：基层老年慢性服务可及性的时代命题与现实挑战01/老年慢性服务可及性的基层提升路径06/赋能数字技术：破解“信息壁垒、数字鸿沟”的效率难题05/夯实人才支撑：破解“能力不足、流失严重”的发展瓶颈08/结论：以“基层为锚”构建老年慢性服务可及性的新生态07/完善政策协同：破解“碎片化管理、保障不足”的体制障碍目录01ONE老年慢性服务可及性的基层提升路径02ONE引言：基层老年慢性服务可及性的时代命题与现实挑战

引言：基层老年慢性服务可及性的时代命题与现实挑战作为一名长期深耕基层医疗卫生领域的工作者，我曾在社区卫生服务中心目睹过这样的场景：82岁的糖尿病患者李奶奶拄着拐杖，清晨5点就排队等候挂号，只为开一周的胰岛素；偏远乡村的王大爷因高血压未规律控制，突发脑卒中后错过最佳救治时机；许多患有慢性病的老人家中，药盒上贴着模糊的服用说明，子女在外务工，无人监督用药……这些片段，是我国老年慢性服务可及性不足的微观缩影。截至2023年，我国60岁及以上人口已达2.97亿，其中超过1.5亿老年人患有一种及以上慢性病，慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。基层医疗卫生机构作为健康守门的“第一棒”，其服务能力直接关系到老年慢性病患者的生存质量与健康公平性。然而，当前基层服务仍面临“资源碎片化、服务同质化、能力薄弱化、协同不足化”等痛点：地理距离上，偏远地区老人“就医远”；经济成本上，

引言：基层老年慢性服务可及性的时代命题与现实挑战慢性病长期用药负担重；服务内容上，“重治疗轻管理”“重急性期轻康复期”；信息获取上，数字鸿沟导致老人难以享受智慧医疗红利。这些问题不仅影响老年人的健康获得感，更制约了“健康中国”战略在基层的落地生根。因此，提升老年慢性服务在基层的可及性，不是简单的“增加供给”，而是要从系统视角出发，构建“以健康为中心、以需求为导向、以基层为载体”的服务体系。本文将从服务网络、资源配置、人才支撑、技术赋能、政策协同五个维度，探索基层老年慢性服务可及性的提升路径，并结合亲身实践案例，阐述路径落地的可行性与关键着力点。03ONE构建“预防-诊疗-康复-照护”一体化的基层慢性服务网络

构建“预防-诊疗-康复-照护”一体化的基层慢性服务网络服务网络是提升可及性的“骨架”。若网络断裂，资源便无法有效触达老年人；若网络松散，服务便会陷入“碎片化”困境。基层老年慢性服务网络的构建，需打破“单点作战”模式，实现“预防在社区、诊疗在基层、康复在家庭、照护在社会”的闭环管理。

强化基层医疗卫生机构“慢性病管理主阵地”功能基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室）是老年慢性服务的“网底”，其能力直接决定服务的“可及性深度”。当前，许多基层机构仍停留在“开药、打针”的初级阶段，需从三个维度强化功能：

强化基层医疗卫生机构“慢性病管理主阵地”功能标准化建设慢病门诊依据《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》等标准，在基层机构设立标准化慢性病门诊，配备血糖仪、血压计、尿常规检测仪等基础设备，明确高血压、糖尿病等常见慢性病的筛查、诊断、治疗方案。例如，我所在的社区卫生服务中心2021年改造慢病门诊后，通过“首诊测血压、血糖”制度，早期筛查出未确诊高血压患者236人，糖尿病前期患者189人，使疾病干预关口前移。

强化基层医疗卫生机构“慢性病管理主阵地”功能深化家庭医生签约服务家庭医生是老年人的“健康守门人”，需推动签约服务从“重数量”向“重质量”转变。针对老年人特点，推行“1+1+1+1”签约团队（全科医生+护士+公卫人员+乡村医生/社工），签约内容覆盖“健康评估、用药指导、康复训练、心理疏导、家庭病床”等。以独居老人张爷爷为例，签约后家庭医生每周通过电话随访，每月上门调整降压药方案，联合社工定期探访，其血压控制率从签约前的58%提升至89%，去年冬季因流感诱发的急性并发症也明显减少。

强化基层医疗卫生机构“慢性病管理主阵地”功能推广“医防融合”服务模式打破“医疗”与“公卫”壁垒，将慢性病防控融入日常诊疗。例如，在门诊中为糖尿病患者提供“一对一营养师咨询”，在高血压患者随访中嵌入“运动康复指导”，通过“诊疗-预防”一体化，降低疾病并发症风险。我们在实践中发现，接受“医防融合”服务的老年糖尿病患者，足病、视网膜病变等并发症发生率下降32%，住院费用减少21%。

推动医养结合服务“下沉社区、嵌入家庭”老年慢性病患者往往需要“医疗+照护”的复合服务，单纯依靠医疗机构难以满足。医养结合需从“机构化”走向“基层化”，实现“养老有医靠、病有所护”。

推动医养结合服务“下沉社区、嵌入家庭”“社区嵌入式”医养服务在社区卫生服务中心增设“老年护理站”“康复理疗室”，与辖区养老机构签订合作协议，为机构老人提供定期巡诊、急诊急救、康复训练等服务。例如，某社区卫生服务中心与辖区内养老院共建“医养联合体”，派驻2名医生、3名护士常驻养老院，使养老院老人慢性病急性发作期抢救成功率从72%提升至95%，家属满意度达98%。

推动医养结合服务“下沉社区、嵌入家庭”“家庭病床+居家护理”服务针对失能、半失能老人，推广家庭病床制度，由基层机构医生上门提供诊疗、换药、导尿等服务，并联动养老护理员提供生活照护。我们在试点社区为56名失能老人建立家庭病床后，老人年均住院次数从2.3次降至0.8次，家属因照护产生的误工时间减少60%，居家养老的质量得到显著提升。

建立“基层-上级医院”协同转诊机制基层服务能力有限时，需通过转诊机制实现“急慢分治、上下联动”。一方面，制定明确的转诊标准：老年慢性病患者病情稳定时在基层管理，出现急性并发症、重症时转诊至上级医院；另一方面，打通转诊“绿色通道”：上级医院预留专家号源、检查设备，基层机构通过远程会诊确定转诊指征，患者凭转诊单优先就诊。例如，某县人民医院与12家乡镇卫生院建立转诊平台，去年通过该平台转诊的老年慢性病患者达1200余人次，平均等待时间从原来的4小时缩短至1.5小时，重症救治效率明显提升。04ONE优化资源配置：破解“分布不均、供给不足”的结构性矛盾

优化资源配置：破解“分布不均、供给不足”的结构性矛盾资源配置是提升可及性的“血液”。若资源分布“城乡倒挂”“城乡失衡”，基层服务便会陷入“巧妇难为无米之炊”的困境；若供给与需求错位，资源便会陷入“闲置”或“短缺”的两难。优化资源配置，需从“硬件升级”“布局优化”“资源下沉”三个维度发力。

加大财政投入，推进基层服务“适老化改造”老年慢性服务需“适老化”的硬件支撑。当前，许多基层机构存在“设施陈旧、无障碍设施缺失、诊疗环境不适老”等问题。建议从三方面推进改造：

加大财政投入，推进基层服务“适老化改造”物理空间适老化对社区卫生服务中心、乡镇卫生院进行无障碍改造，增设轮椅通道、扶手、休息座椅，优化候诊区布局（如设置老年人优先窗口、减少排队距离）。例如，我们在改造中增设“老年综合评估室”，配备握力计、平衡测试仪等设备，为老人提供身体功能、营养状况、认知能力等全方位评估，为个性化服务提供依据。

加大财政投入，推进基层服务“适老化改造”医疗设备适老升级配备适合老年人的诊疗设备，如电子血压计（替代水银血压计，避免汞污染）、便携式超声仪（方便上门检查）、智能药盒（提醒用药）等。针对农村地区，可配备“流动医疗服务车”，定期深入偏远村庄提供体检、慢性病筛查、用药指导等服务。我曾跟随流动医疗车走访山区，为独居老人李奶奶检测血糖时，发现其血糖高达18mmol/L，原因为她误将“二甲双胍”当作“降压药”服用，及时纠正后避免了严重后果。

加大财政投入，推进基层服务“适老化改造”资金投入向基层倾斜建议将老年慢性服务经费纳入地方政府财政预算，设立“基层老年健康服务专项基金”，重点用于基层机构适老化改造、设备采购、人才培养。例如，某省2022年投入5亿元用于基层医疗卫生机构适老化改造，使80%的乡镇卫生院达到“老年友好型”标准。

合理布局服务网点，缩小“地理可及性”差距城乡二元结构导致农村老年慢性服务资源“洼地效应”明显。优化布局需坚持“城乡统筹、就近覆盖”原则：1.城市：构建“15分钟社区服务圈”在老旧小区、新建社区合理布局社区卫生服务站，实现步行15分钟可达慢性病管理服务点。例如，某街道将3个社区卫生服务站整合为“慢性病管理服务中心”，辐射周边8个社区，老年人步行10分钟即可享受血压测量、用药指导等服务。

合理布局服务网点，缩小“地理可及性”差距农村：推行“中心卫生院+村卫生室”服务模式以中心卫生院为“枢纽”，辐射周边3-5个村卫生室，由中心卫生院医生定期下沉村卫生室坐诊，村医负责日常随访和信息收集。例如，某县以16个中心卫生院为核心，覆盖全县216个行政村，农村老年人慢性病管理率从改造前的41%提升至68%。

推动优质医疗资源“下沉”与“共享”上级医院资源是基层服务的“重要补充”。需通过“组团式帮扶”“远程医疗”“人才下沉”等方式，实现资源上下贯通：

推动优质医疗资源“下沉”与“共享”“组团式”帮扶由城市三级医院向基层派驻管理团队和骨干医生，帮助基层机构提升服务能力。例如，某省人民医院派驻5名专家到社区卫生服务中心担任副主任，开展教学查房、手术示教，使该中心开展的高血压、糖尿病规范化管理率从55%提升至82%。

推动优质医疗资源“下沉”与“共享”远程医疗资源共享建立省-市-县-乡四级远程医疗平台，基层机构可通过平台向上级医院申请会诊、影像诊断等服务。例如，乡镇卫生院医生可通过远程平台为老年糖尿病患者申请省级专家的用药指导，解决“基层看不了、上级看不上”的矛盾。05ONE夯实人才支撑：破解“能力不足、流失严重”的发展瓶颈

夯实人才支撑：破解“能力不足、流失严重”的发展瓶颈人才是提升可及性的“核心引擎”。若基层人才“招不来、留不住、能力弱”，服务便会成为“空中楼阁”。加强人才队伍建设，需从“培养、激励、协作”三方面发力。

完善“定向培养+在职培训”的人才培养体系基层老年慢性服务人才需“懂医疗、会管理、有温度”。需构建“院校教育-毕业后教育-继续教育”的培养链条：

完善“定向培养+在职培训”的人才培养体系定向培养“本土化”人才与医学院校合作，开展“农村订单定向医学生”培养，学生毕业后回基层服务5年以上，重点培养慢性病管理、老年护理等技能。例如，某省从2020年起，每年定向培养500名基层老年健康服务人才，毕业后90%以上回到家乡工作，有效缓解了农村人才短缺问题。

完善“定向培养+在职培训”的人才培养体系在职人员“精准化”培训针对基层医生、护士、公卫人员，开展“慢性病管理规范”“老年综合征评估”“中医适宜技术”等专项培训，采用“理论+实操”模式，提升服务能力。例如，我们每年组织“基层慢性病管理技能大赛”，通过情景模拟、案例分析等方式，激发学习积极性，去年参赛人员的慢性病知识考核优秀率提升了35%。

优化“薪酬+职业发展”的激励机制基层人才流失的核心原因是“待遇低、晋升难”。需建立“保障+激励”的薪酬体系：

优化“薪酬+职业发展”的激励机制提高薪酬待遇将老年慢性服务工作量、服务质量纳入绩效考核，实行“多劳多得、优绩优酬”。例如，某社区卫生服务中心将家庭医生签约服务费、慢性病管理人数、患者满意度等指标与绩效挂钩，绩效工资最高可达当地事业单位平均工资的2倍，去年仅流失1名医生。

优化“薪酬+职业发展”的激励机制拓宽职业发展空间建立基层人才职称评聘“绿色通道”，侧重临床服务能力、群众满意度，论文、科研要求适当放宽。例如，某省规定，基层医生在老年慢性病管理工作中取得突出成绩的，可直接晋升副高级职称，已有23名基层医生通过该通道晋升。

构建“多学科协作”的团队服务模式老年慢性病涉及多系统、多器官，需“全科+专科+护理+康复+社工”的团队协作。建议在基层机构组建老年慢性病管理团队：-全科医生：负责疾病诊断、治疗方案制定；-专科护士：负责用药指导、胰岛素注射、伤口护理等技术操作；-康复师：负责运动康复、功能训练；-公卫人员：负责健康档案管理、流行病学调查；-社工：负责心理疏导、社会资源链接。例如，我们团队为患有高血压、糖尿病、冠心病的陈奶奶制定个性化服务方案：全科医生调整降压药和降糖药，护士指导胰岛素注射，康复师制定散步、太极拳等运动计划，社工每周上门陪伴聊天，半年后陈奶奶的血糖、血压控制达标，生活质量明显改善。06ONE赋能数字技术：破解“信息壁垒、数字鸿沟”的效率难题

赋能数字技术：破解“信息壁垒、数字鸿沟”的效率难题数字技术是提升可及性的“加速器”。若技术脱离老年人需求，便会加剧“数字鸿沟”；若数据孤岛存在，便会降低服务效率。赋能数字技术，需坚持“适老优先、数据互通、服务延伸”原则。

建设“老年友好型”健康信息平台针对老年人“不会用、不敢用、不能用”智能设备的问题，需打造“简洁、直观、安全”的健康信息平台：

建设“老年友好型”健康信息平台简化操作界面开发“老年版”健康APP，采用大字体、大图标、语音导航功能，减少复杂操作。例如，某平台将挂号、缴费、查询报告等功能简化为“三个按钮”，语音提示“点击这里挂号”“点击这里缴费”，使80%的老年人能独立使用。

建设“老年友好型”健康信息平台整合健康数据打通电子健康档案、电子病历、医保结算等数据，建立“一人一档”的老年健康档案，实现“数据多跑路、老人少跑腿”。例如，老年人在基层机构就诊时，医生可实时查看其既往病史、用药记录，避免重复检查和用药错误。

推广“智慧化”慢性病管理工具利用可穿戴设备、人工智能等技术，实现慢性病管理的“实时监测、智能预警、精准干预”：

推广“智慧化”慢性病管理工具可穿戴设备实时监测为高血压、糖尿病患者配备智能手环、血压计，数据实时上传至健康平台，异常时自动提醒医生和家属。例如，我们为社区100名高血压老人配备智能血压计，当连续3天血压高于140/90mmHg时，平台自动推送预警信息，家庭医生及时电话干预，使急性事件发生率下降40%。

推广“智慧化”慢性病管理工具AI辅助个性化干预利用人工智能分析老年人的生活习惯、生理指标，生成个性化健康建议。例如，AI系统根据王大爷的血糖数据发现，其餐后2小时血糖与进食粥类食物相关，便生成“建议用杂粮粥替代白粥，每次主食不超过100g”的饮食方案，帮助其血糖稳定达标。

弥合“数字鸿沟”，开展“适老数字服务培训”技术需“以人为本”，避免老年人被数字时代“抛弃”。需通过“手把手教、一对一帮”的方式，提升老年人数字技能：

弥合“数字鸿沟”，开展“适老数字服务培训”社区“数字助老”课堂在社区开设智能手机使用培训班，教授老年人挂号、缴费、查询报告等操作。例如，我们每周三下午在社区活动中心开展“数字助老”活动，已有200余名老人学会使用健康APP，其中85岁的刘奶奶现在能独立完成线上挂号。

弥合“数字鸿沟”，开展“适老数字服务培训”“代际反哺”家庭培训鼓励年轻人教父母使用智能设备，形成“家庭数字支持网络”。例如，某社区开展“教爸妈用手机”活动，子女为父母报名，社区志愿者现场指导，既增进了亲子关系，又帮助老年人跨越数字鸿沟。07ONE完善政策协同：破解“碎片化管理、保障不足”的体制障碍

完善政策协同：破解“碎片化管理、保障不足”的体制障碍政策是提升可及性的“制度保障”。若政策碎片化、执行打折扣，服务便会“步履维艰”。完善政策协同，需从“医保支付、多元参与、标准规范”三方面发力。

优化医保支付政策，引导资源向基层下沉医保支付是引导服务流向的“指挥棒”。需通过“报销比例倾斜、支付方式改革”等政策，激励基层首诊和慢性病管理：

优化医保支付政策，引导资源向基层下沉提高基层报销比例对在基层机构就诊的慢性病患者，医保报销比例较上级医院提高10-15个百分点。例如，某省规定，高血压、糖尿病患者在社区卫生服务中心门诊用药，报销比例达80%，在三级医院仅为60%，引导80%的慢性病患者在基层管理。

优化医保支付政策，引导资源向基层下沉推行“按人头付费+慢性病管理包”支付对签约家庭医生的老年慢性病患者，实行“按人头付费”，将医保资金按人头预付给基层机构，由基层机构负责提供“预防、诊疗、康复、照护”一体化服务，结余资金留用，超支不补。这种模式倒逼基层机构主动控制成本、提升服务质量，某试点地区人均医疗费用下降18%，患者满意度提升至92%。

构建“政府主导、社会参与”的多元供给体系老年慢性服务需“政府保基本、市场添活力、社会做补充”。需引导社会力量参与，形成“多元共治”格局：

构建“政府主导、社会参与”的多元供给体系政府购买服务政府通过购买服务的方式，引入社会组织、企业参与老年慢性服务。例如，某市政府购买“居家老人喘息服务”，为失能老人家庭照护者提供短期替代照护，志愿者上门服务，让照护者“喘口气”。

构建“政府主导、社会参与”的多元供给体系鼓励社会资本举办医养结合机构对社会资本举办的社区嵌入式医养结合机构，给予土地、税收、资金等优惠政策。例如，某市对符合条件的医养结合机构，每个床位给予1万元一次性建设补贴，降低了社会资本的运营成本。

建立老年慢性服务“标准规范与质量评价体系”服务质量是可及性的“生命线”。需制定“服务流程、