老年慢性服务能力建设的基层路径

老年慢性服务能力建设的基层路径演讲人2026-01-08

04/人才培育：打造“一专多能”基层团队，破解人才瓶颈制约03/体系构建：筑牢老年慢性服务“网底”，打造连续性服务网络02/引言：基层在老年慢性服务体系建设中的战略定位与时代使命01/老年慢性服务能力建设的基层路径06/结语：回归基层本源，以“有温度的服务”守护老年人健康05/技术赋能：以“智慧医疗”为支撑，提升基层服务效率与质量目录01ONE老年慢性服务能力建设的基层路径02ONE引言：基层在老年慢性服务体系建设中的战略定位与时代使命

引言：基层在老年慢性服务体系建设中的战略定位与时代使命随着我国人口老龄化进程加速，截至2023年，60岁及以上人口已达2.97亿，占总人口的21.1%，其中慢性病患病率超过75%，老年慢性病管理已成为国家公共卫生体系的重点任务。基层医疗卫生机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，承担着老年人健康守门人的核心职责，其服务能力直接关系到老年慢性病管理的成效与亿万老年人的生活质量。然而，当前基层老年慢性服务仍面临资源配置不均、专业人才匮乏、服务模式单一、技术支撑薄弱等现实困境。在此背景下，探索老年慢性服务能力建设的基层路径，不仅是应对人口老龄化挑战的必然选择，更是实现“健康中国”战略、推进分级诊疗制度的关键举措。作为一名长期深耕基层医疗卫生服务的实践者，我曾在社区卫生服务中心目睹独居老人因未规律监测血糖导致糖尿病足的悲剧，也曾见证家庭医生团队通过连续管理让高血压患者血压稳定、生活质量提升的案例。

引言：基层在老年慢性服务体系建设中的战略定位与时代使命这些亲身经历深刻印证：基层老年慢性服务能力的提升，不是抽象的政策概念，而是关乎老年人生命健康、家庭幸福与社会和谐的“民生工程”。本文将从体系构建、人才培育、服务创新、技术赋能、政策保障五个维度，系统阐述老年慢性服务能力建设的基层路径，以期为基层实践提供可操作的参考框架。03ONE体系构建：筑牢老年慢性服务“网底”，打造连续性服务网络

体系构建：筑牢老年慢性服务“网底”，打造连续性服务网络基层老年慢性服务能力的提升，首先需要以“体系化思维”重构服务网络，打破碎片化、间断性的服务模式，构建“预防-诊疗-康复-护理-安宁疗护”全链条、一体化服务格局。

构建“网格化”健康管理服务网络，实现服务精准覆盖以社区、村为基本单元，建立“社区（村）-家庭医生团队-二三级医院”三级网格管理体系。具体而言：1.一级网格（社区/村层面）：依托社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院，设立“老年人健康服务驿站”，整合基本公共卫生服务与基本医疗功能，为辖区老年人建立电子健康档案，实现“一人一档”动态管理。例如，北京市某社区通过划分15个网格，每个网格配备1名家庭医生、1名护士、1名公卫人员，定期开展老年人健康评估，针对高血压、糖尿病等慢性病患者制定个性化管理方案。2.二级网格（家庭医生团队层面）：推行“1+X+N”家庭医生签约服务模式（“1”名全科医生牵头，“X”名专科医生协作，“N”名健康管理师、乡村医生、社工等共同参与），重点签约65岁及以上慢性病患者，提供“签约-评估-干预-随访”闭环服务。实践中，可通过“包片联户”制度，将服务责任落实到人，避免“签而不约”“约而不服务”的形式主义。

构建“网格化”健康管理服务网络，实现服务精准覆盖3.三级网格（二三级医院层面）：通过医联体、医共体建设，建立基层医院与上级医院的“双向转诊”通道。对基层无法处理的复杂病例，通过绿色通道转诊至上级医院；对病情稳定的康复期患者，及时转回基层继续管理，形成“小病在社区、大病进医院、康复回基层”的合理就医格局。例如，浙江省某医共体通过“基层检查、上级诊断”模式，让偏远乡镇的老年人无需奔波即可获得三甲医院的影像诊断服务，有效提升了基层慢性病诊疗的准确性。

推进“医养结合”服务模式创新，满足老年人多元化需求老年慢性病患者往往同时存在医疗护理与生活照料需求，基层需打破“医”“养”分割壁垒，探索多元化医养结合路径：1.机构嵌入模式：在社区卫生服务中心、养老院内设置“护理站”“康复区”，为入住老年人提供慢性病管理、康复训练、用药指导等服务。例如，上海市某社区卫生服务中心与养老院合作，开设“医养结合病房”，配备专业的医疗设备和护理人员，使糖尿病合并阿尔茨海默病的老人在养老院内即可获得规范的医疗照护。2.社区居家模式：依托家庭医生团队，为居家老年人提供“上门医疗+居家照护”服务。例如，针对失能、半失能老人，定期上门测血糖、换药、压疮护理；通过“智慧药箱”设备，实现用药提醒、数据上传，家属可通过手机实时查看老人的健康指标。

推进“医养结合”服务模式创新，满足老年人多元化需求3.支撑辐射模式：基层医疗卫生机构与辖区内养老机构、家政公司签订合作协议，为养老机构提供医护人员培训、健康指导等服务，为家政人员开展慢性病照护技能培训，形成“医疗支撑养老、养老延伸医疗”的服务网络。04ONE人才培育：打造“一专多能”基层团队，破解人才瓶颈制约

人才培育：打造“一专多能”基层团队，破解人才瓶颈制约人才是基层老年慢性服务的核心资源。当前，基层医疗机构普遍面临“招不来、留不住、能力弱”的人才困境，必须通过“引育留用”全链条机制，培育一支“懂老年、懂慢性病、懂沟通”的复合型人才队伍。

建立“订单式”人才培养机制，解决人才“引不进”问题1.定向培养：与医学院校合作，开展“基层老年医学方向”定向招生，学生在校期间重点学习老年病学、慢性病管理、康复医学等课程，毕业后分配至基层医疗机构服务，服务期满后享受编制、安家费等优惠政策。例如，四川省某市通过“乡村医生定向培养计划”，近三年已为基层输送200余名掌握老年慢性病管理技能的医学人才。2.柔性引才：建立“银龄医生”计划，吸引退休的老年病学专家、全科医生到基层坐诊、带教，通过“传帮带”提升基层团队的专业能力。同时，鼓励二三级医院医生通过“多点执业”“下沉服务”等方式，定期到基层医疗机构出诊、参与病例讨论。

强化“在职化”能力提升，解决人才“能力弱”问题1.分层分类培训：针对基层医务人员不同岗位需求，开展精准化培训。对全科医生，重点强化高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病的规范化诊疗技能；对护士，重点培训老年常见护理操作（如胰岛素注射、压疮护理）、沟通技巧；对公卫人员，重点提升健康档案管理、慢性病监测数据分析能力。培训形式可采用“理论授课+技能实操+案例研讨”相结合，避免“填鸭式”教学。2.建立“导师制”带教模式：选拔基层医疗机构中的骨干医生，与上级医院专家结成“师徒对子”，通过“一对一”指导、参与上级医院查房、病例讨论等方式，提升临床思维能力。例如，广州市某社区卫生服务中心通过与三甲医院合作，实施“导师制”带教项目，两年内使团队对糖尿病并发症的识别率提升了40%。

完善“激励性”保障机制，解决人才“留不住”问题1.优化薪酬待遇：落实“两个允许”政策（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励），将老年慢性服务工作量、服务质量与医务人员薪酬直接挂钩。对长期扎根基层、服务表现突出的医务人员，给予专项奖励、职称评聘倾斜。2.拓展职业发展空间：建立基层医务人员“职业成长通道”，设立“全科医生+老年医学”亚专业方向，鼓励医务人员参加老年医学专业培训与考核，提升职业认同感。同时，改善基层工作条件，为医务人员配备必要的检查设备、信息化工具，减轻工作负担。四、服务创新：以“需求为导向”优化服务流程，提升服务温度与可及性老年慢性服务能力的提升，不仅要解决“有没有”的问题，更要关注“好不好”“愿不愿意用”。基层需以老年人需求为中心，创新服务模式、优化服务流程，让服务更有温度、更具可及性。

完善“激励性”保障机制，解决人才“留不住”问题（一）推行“个性化”健康管理服务，从“疾病管理”转向“健康管理”1.开展“老年综合评估（CGA）”：针对65岁及以上老年人，不仅评估生理指标（血压、血糖等），还需评估功能状态（日常生活能力、认知功能）、心理状态（抑郁、焦虑）、社会支持系统（家庭照护能力、社会交往）等，制定“生理-心理-社会”三维度的综合干预方案。例如，对高血压合并抑郁的老人，在降压治疗的同时，联合心理咨询师开展心理疏导，鼓励参加社区老年活动小组，提升治疗依从性。2.实施“慢性病自我管理支持”：通过“健康讲座+小组互助+个体指导”相结合的方式，帮助老年人掌握慢性病自我管理技能。例如，组织“糖尿病自我管理小组”，由护士指导患者监测血糖、调整饮食，患者间交流控糖经验，形成“同伴支持”模式。实践表明，自我管理支持能有效降低糖尿病患者的急诊入院率。

优化“便捷化”服务流程，解决老年人“就医难”问题1.推行“一站式”服务：在基层医疗机构设立“老年人优先服务窗口”，整合挂号、缴费、取药、检查等功能，减少老年人奔波。对行动不便的老人，提供“帮办代办”服务，由工作人员全程陪同就医。123.开展“延伸性”随访服务：改变传统“坐等患者上门”的模式，通过电话、微信、上门随访相结合的方式，动态掌握患者病情变化。例如，对高血压患者，出院后3天内进行首次电话随访，询问用药情况、有无不适；出院后1个月内上门随访，测量血压、调整用药方案。32.推广“长处方”服务：对病情稳定的慢性病患者，开具1-2个月的长处方，减少患者往返医院的次数。同时，与药店合作，建立“处方外配”机制，患者在基层医疗机构取方后，可在就近药店购药，享受医保报销政策。

注重“人文关怀”服务，提升老年人就医体验1.营造“适老化”就医环境：基层医疗机构应设置无障碍通道、防滑地面、休息座椅，配备老花镜、轮椅等辅助设施；挂号单、检查单采用大字体，方便老年人阅读；诊室内配备饮水机、纸巾等，营造温馨舒适的就医氛围。2.强化“沟通式”诊疗：针对老年人听力下降、记忆力减退的特点，医务人员应采用“慢语速、多重复、画图示”等方式沟通，耐心解答疑问，避免使用专业术语。同时，鼓励家属参与诊疗决策，共同制定治疗方案，提升老年人的信任感和安全感。05ONE技术赋能：以“智慧医疗”为支撑，提升基层服务效率与质量

技术赋能：以“智慧医疗”为支撑，提升基层服务效率与质量在信息化时代，基层老年慢性服务能力的提升离不开技术的赋能。通过“互联网+医疗健康”、人工智能等技术的应用，可有效缓解基层资源不足、信息不对称等问题，实现服务的精准化、高效化。

建设“区域化”慢性病管理信息平台，打破信息壁垒1.整合健康档案数据：建立覆盖基层医疗机构、二三级医院、公共卫生机构的区域健康信息平台，实现老年人健康档案、电子病历、检验检查数据的互联互通。基层医生可通过平台调取上级医院的诊疗记录，避免重复检查；上级医院可通过平台实时查看患者的基层随访数据，实现连续化管理。2.开发“慢性病智能管理模块”：在信息平台中嵌入高血压、糖尿病等慢性病的智能管理工具，根据患者的健康数据自动生成风险评估报告、干预建议。例如，当系统发现某糖尿病患者近3个月血糖控制不佳时，会自动提醒家庭医生进行重点干预，避免并发症的发生。

推广“移动化”健康监测设备，实现实时数据采集与管理1.配备“便携式”检查设备：为家庭医生团队配备便携式超声、心电图、肺功能仪等设备，实现“上门检查、当场出结果”，提高基层慢性病筛查与诊断能力。例如，通过便携式超声设备，基层医生可在家中为老人检测颈动脉斑块，早期发现动脉粥样硬化风险。2.应用“可穿戴”智能设备：为高风险老年人（如糖尿病、房颤患者）配备智能手环、血压计、血糖仪等可穿戴设备，实时监测心率、血压、血糖等指标，数据自动上传至信息平台。当指标异常时，系统会自动预警，家庭医生及时介入处理，有效降低急性事件发生率。

开展“远程化”医疗协作服务，弥补基层技术短板1.建立“远程会诊”机制：基层医疗机构可通过远程会诊平台，邀请上级医院专家对复杂病例进行在线诊断、制定治疗方案。例如，乡镇卫生院的医生在接诊一名“慢性肾衰竭合并高血压”的老年患者时，可通过远程会诊系统邀请三甲医院肾内科专家会诊，明确诊疗方案，避免患者长途奔波。2.开展“远程教育”培训：利用直播、录播等形式，组织上级医院专家为基层医务人员开展慢性病诊疗规范、最新指南解读等培训，帮助基层医生及时更新知识储备，提升专业能力。六、政策保障：构建“多元协同”支持体系，为基层路径落地提供坚实后盾老年慢性服务能力建设是一项系统工程，需要政府、社会、市场等多方力量协同发力，通过完善政策、加大投入、强化考核，为基层路径落地提供制度保障。

强化政府主导，加大财政投入1.加大专项经费投入：将老年慢性服务能力建设纳入地方政府民生实事项目，设立专项经费，用于基层医疗机构设备购置、人才培养、信息化建设等。例如，江苏省某省财政每年安排2亿元，支持基层医疗机构建设“老年慢性病示范中心”。2.完善医保支付政策：对基层提供的老年慢性病管理服务（如家庭医生签约、健康评估、随访服务等），提高医保报销比例；推行“按人头付费”“按病种付费”等多元复合式医保支付方式，激励基层主动加强健康管理，减少医疗费用支出。

明确部门职责，形成工作合力卫生健康部门牵头制定老年慢性服务规范与标准，推进医联体建设；民政部门统筹养老资源，支持医养结合发展；医保部门完善支付政策，引导患者基层首诊；财政部门保障经费投入；教育部门加强老年医学人才培养。各部门建立联席会议制度，定期研究解决基层老年慢性服务中的难点问题，形成“齐抓共管”的工作格局。

健全考核评价机制，压实服务责任将老年慢性服务能力建设纳入基层医疗卫生机构绩效考核体系，重点考核指标包括：老年人健康管理率、慢性病患者规范管