老年慢性病共病管理策略

老年慢性病共病管理策略演讲人04/老年慢性病共病管理的核心原则03/老年慢性病共病的核心特征与管理挑战02/引言：老年慢性病共病的严峻性与管理必要性01/老年慢性病共病管理策略06/老年慢性病共病管理的实践挑战与优化方向05/老年慢性病共病管理的核心策略目录07/总结与展望01老年慢性病共病管理策略02引言：老年慢性病共病的严峻性与管理必要性引言：老年慢性病共病的严峻性与管理必要性随着全球人口老龄化进程加速，我国已进入深度老龄化社会。截至2023年，我国≥60岁人口达2.97亿，占总人口的21.1%，其中≥65岁人口达2.17亿，占15.4%。在这一人群中，慢性病共病（multimorbidity）已成为普遍现象——数据显示，我国≥60岁老年人中，约75%患有至少1种慢性病，50%患有≥2种慢性病，20%患有≥4种慢性病。高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨质疏松症、慢性肾脏病等疾病常共存于同一老年患者，不仅显著增加医疗负担（共病患者的医疗费用是单病种患者的2-5倍），更严重影响患者生活质量、功能状态和预期寿命。引言：老年慢性病共病的严峻性与管理必要性作为深耕老年医学领域十余年的临床工作者，我曾在门诊接诊过一位82岁的李姓患者：他同时患有高血压、2型糖尿病、冠心病、良性前列腺增生及轻度认知障碍，长期服用7种药物。因药物相互作用导致体位性低频，曾在家中跌倒导致股骨颈骨折，术后又因血糖控制不佳引发伤口延迟愈合。这一案例让我深刻意识到：老年慢性病共病绝非“多种疾病的简单叠加”，而是一个涉及多系统、多环节、多因素的复杂临床问题。传统的“单病种诊疗模式”已难以应对共病的复杂性，碎片化的诊疗、重复的检查、不合理的用药不仅浪费医疗资源，更可能给患者带来“治疗负担”（treatmentburden）。因此，构建科学、系统、个体化的老年慢性病共病管理策略，已成为当前老年医学领域亟待解决的核心命题。这不仅是对“健康中国2030”规划纲要中“推进健康老龄化”要求的积极响应，更是提升老年患者生存质量、减轻家庭与社会医疗负担的关键路径。本文将从共病的临床特征出发，系统阐述共病管理的核心原则、具体策略、实施路径及未来方向，以期为行业同仁提供参考。03老年慢性病共病的核心特征与管理挑战1共病的定义与临床特征目前，国际共病联盟（InternationalConsortiumforHealthOutcomesMeasurement,ICHOM）将共病定义为“同一患者存在≥2种慢性疾病，这些疾病可相互作用，导致健康结局恶化、治疗复杂性增加”。与单病种相比，老年共病具有以下鲜明特征：1共病的定义与临床特征1.1疾病间相互作用复杂共病中的疾病常通过病理生理机制、药物代谢、生活方式等途径相互影响。例如，糖尿病患者常合并高血压，两者共同加速血管内皮损伤，增加心肌梗死和脑卒中的风险；COPD患者因长期缺氧可继发红细胞增多症，加重心脏负担，诱发肺心病；骨质疏松症患者跌倒风险增加，而长期使用糖皮质激素（治疗COPD或风湿免疫病）又会进一步加剧骨量流失，形成恶性循环。1共病的定义与临床特征1.2临床表现不典型老年患者常因“衰老表现”掩盖疾病症状，导致共病早期识别困难。如急性心肌梗死患者可能无典型胸痛，仅表现为呼吸困难、意识模糊；糖尿病患者合并尿路感染时，可能缺乏尿频、尿急等局部症状，仅以血糖波动、乏力为首发表现。这种“非特异性”使得共病患者的诊断易被延误或误诊。1共病的定义与临床特征1.3治疗目标冲突共病患者的治疗常面临“获益-风险平衡”的难题。例如，对于合并糖尿病和慢性肾病的老年高血压患者，将血压严格控制在<130/80mmHg（糖尿病目标）可能加重肾功能恶化；对于晚期癌症合并严重冠心病患者，积极抗肿瘤治疗可能诱发心肌缺血。治疗目标的冲突使得“一刀切”的指南难以直接应用，需个体化权衡。2共病管理面临的核心挑战基于上述特征，老年共病管理在实践中面临多重挑战，这些挑战既来自疾病本身，也涉及医疗体系、患者及家庭等多层面：2共病管理面临的核心挑战2.1医疗体系碎片化，诊疗缺乏连续性04030102当前我国医疗体系仍以“单病种专科化”为主导，老年患者常需辗转于心血管科、内分泌科、神经科等多个专科就诊，导致：-诊疗信息割裂：各专科间缺乏有效的信息共享，同一患者的检查结果、用药记录可能重复或不一致；-治疗方案冲突：不同专科医生可能仅关注本系统疾病，开出重复用药或存在相互作用的药物（如同时使用阿司匹林和氯吡格雷增加出血风险）；-转诊机制不畅：医院-社区-家庭间的双向转诊标准不明确，患者出院后缺乏连续性的随访管理。2共病管理面临的核心挑战2.2多重用药与药物相关问题突出老年共病患者平均用药种类为5-10种，30%的患者使用≥10种药物（polypharmacy），由此引发的药物相关问题（DRPs）发生率高达40%-70%，包括：-过度用药：如对病情稳定的患者长期使用不必要的药物（如质子泵抑制剂长期预防性使用）；-用药不足：如对合并骨质疏松的糖尿病患者未补充钙剂和维生素D；-药物相互作用：如地高辛与胺碘酮合用增加地高辛中毒风险；-依从性差：复杂的用药方案（如每日多次服药、不同剂型）导致患者漏服、错服。2共病管理面临的核心挑战2.3患者及家庭照护负担重老年共病患者常存在功能依赖（如ADL评分下降）、认知障碍（如MMSE评分<24分）及心理问题（如抑郁、焦虑），需家庭投入大量人力、物力进行照护。一项针对我国城市老年共病患者家庭的研究显示：照护者每周平均投入时间达32.5小时，68%的照护者存在焦虑或抑郁情绪，41%因照护影响自身工作与生活。同时，患者对疾病的认知不足（如不知道长期监测血压血糖的重要性）、经济负担（自付费用占比高）等因素，进一步加剧了管理难度。04老年慢性病共病管理的核心原则老年慢性病共病管理的核心原则面对共病的复杂性与管理挑战，我们需要跳出“以疾病为中心”的传统思维，构建“以患者为中心、以功能为导向、以结局为目标”的管理框架。这一框架的构建需遵循以下核心原则：1以患者为中心：尊重个体偏好与价值观共病管理的最终目标是改善患者的“整体健康结局”，而非单纯控制某个生化指标（如糖化血红蛋白）。因此，管理决策必须充分尊重患者的个体意愿、生活质量期望和价值观。例如，对于一位预期寿命<5年、合并严重认知障碍的糖尿病老年患者，将血糖严格控制至正常范围（HbA1c<7%）可能带来低血糖风险，而维持适度宽松的控制目标（HbA1c7.5%-8.5%）更符合其“避免低血糖、保持生活自理”的核心需求。这就要求医生在制定方案前，与患者及家属进行充分沟通，通过“共享决策（shareddecision-making）”明确治疗优先级（如“您更担心血糖过高引发并发症，还是担心频繁测血糖打乱生活？”）。2个体化精准评估：构建多维评估体系010203040506老年共病患者是高度异质性群体，不能简单套用“标准化方案”。管理前需通过“老年综合评估（CGA）”构建多维评估体系，全面评估患者的：-生理维度：共病种类与严重程度（如Charlson共病指数）、功能状态（ADL/IADL）、营养状况（MNA评分）、跌倒风险；-心理维度：认知功能（MMSE、MoCA）、情绪状态（GDS-15）、精神行为症状；-社会维度：家庭支持情况、经济状况、居住环境、社会参与度；-患者维度：疾病认知水平、治疗依从性、自我管理能力。只有通过全面评估，才能识别患者的“核心问题”（如“跌倒风险”或“抑郁情绪”），并制定针对性干预措施。3多学科协作（MDT）：打破学科壁垒共病的复杂性决定了单一专科难以独立完成管理任务。MDT模式通过整合老年科、心血管科、内分泌科、药学、康复科、营养科、心理科、社会工作等多学科专业力量，形成“1+1>2”的协同效应。例如，对于合并糖尿病、冠心病、肾病的老年患者，MDT团队可共同讨论：是否需要调整降压药物（如将ACEI改为ARB以保护肾功能）？如何制定既能控制血糖又不增加心血管风险的降糖方案？如何通过康复训练改善患者活动耐力？MDT的关键在于建立“定期病例讨论+责任分工+信息共享”的协作机制，确保患者在不同诊疗阶段获得连续、一致的管理。4循证与经验结合：平衡指南与个体差异临床指南是共病管理的重要依据，但老年患者常因“老年综合征”（如跌倒、尿失禁）、合并症、预期寿命等因素，无法完全符合指南入组标准。因此，需在遵循指南核心原则的基础上，结合临床经验进行个体化调整。例如，对于≥80岁、合并多种共病的老年高血压患者，尽管指南推荐血压控制目标为<130/80mmHg，但若患者存在体位性低血压、脑动脉硬化病史，将目标放宽至<140/90mmHg（甚至<150/90mmHg）可能更安全，以减少低血压相关事件（如跌倒、脑梗死）。3.5全程连续性管理：覆盖“预防-诊疗-康复-临终关怀”全周期共病管理并非“一次性诊疗”，而是贯穿患者生命全过程的连续性服务。这一过程包括：-预防阶段：通过健康生活方式指导（如低盐低脂饮食、规律运动）、疫苗接种（如流感疫苗、肺炎疫苗）、定期筛查（如癌症早筛）延缓共病发生；4循证与经验结合：平衡指南与个体差异-诊疗阶段：通过早期识别、精准评估、个体化治疗控制疾病进展；-康复阶段：通过康复训练（如肢体功能训练、吞咽功能训练）、辅助器具适配（如助行器、防滑鞋）恢复患者生活自理能力；-临终关怀阶段：对于终末期患者，以症状控制（如疼痛、呼吸困难）、生活质量维护为核心，避免过度医疗。05老年慢性病共病管理的核心策略老年慢性病共病管理的核心策略基于上述原则，老年共病管理需构建“评估-决策-干预-随访”的闭环管理体系，具体策略如下：1系统化评估：识别“核心问题”与“风险因素”评估是共病管理的第一步，需采用“标准化工具+个体化观察”相结合的方式，全面收集患者信息。1系统化评估：识别“核心问题”与“风险因素”1.1共病严重程度与负担评估-Charlson共病指数（CCI）：通过赋值评估共病对死亡风险的影响（如心肌梗死=1，糖尿病=1，充血性心衰=1，慢性肾病=2等），总分越高，死亡风险越大，需加强干预；-疾病负担指数（DBI）：评估疾病对日常生活的影响，包括症状负担（如疼痛、呼吸困难）、治疗负担（如服药次数、往返医院次数）、心理负担（如焦虑、抑郁），帮助识别“患者最痛苦的问题”。1系统化评估：识别“核心问题”与“风险因素”1.2老年综合评估（CGA）CGA是老年共病管理的“金标准”，涵盖以下核心领域：-功能状态：采用ADL（基本日常生活活动能力，如穿衣、进食）和IADL（工具性日常生活活动能力，如购物、服药）评估，若ADL评分≤60分或IADL评分≤75分，提示存在功能依赖，需加强康复与照护；-认知功能：MMSE（简易精神状态检查）用于筛查认知障碍，MoCA（蒙特利尔认知评估）用于早期识别轻度认知障碍；-营养状况：MNA（简易营养评估）评分<17分提示营养不良，需制定营养支持方案（如增加蛋白质摄入、口服营养补充剂）；-跌倒风险：采用Morse跌倒评估量表或TUG（计时起立行走试验），TUG>12秒提示跌倒风险高，需进行环境改造（如去除地面障碍物、安装扶手）和平衡功能训练；1系统化评估：识别“核心问题”与“风险因素”1.2老年综合评估（CGA）-情绪状态：GDS-15（老年抑郁量表）评分≥5分提示抑郁可能，需结合心理干预或抗抑郁治疗。1系统化评估：识别“核心问题”与“风险因素”1.3药物相关评估-用药清单梳理（MedicationReconciliation）：通过“5R原则”（Rightpatient,Rightdrug,Rightdose,Rightroute,Righttime）核对患者正在使用的所有药物（包括处方药、非处方药、中成药、保健品），识别重复用药（如同时使用“丹参滴丸”和“阿司匹林”抗血小板）、不必要用药（如对无胃溃疡风险患者长期使用PPI）；-药物相互作用审查：采用药物数据库（如Micromedex、Lexicomp）筛查潜在相互作用，如华法林与抗生素（如左氧氟沙星）合用增加出血风险，需调整华法林剂量或更换抗生素；-用药依从性评估：通过Morisky用药依从性问卷（MMAS-8）评估，得分<6分提示依从性差，需寻找原因（如复杂用药方案、经济负担）并干预。2个体化治疗决策：平衡“获益-风险-负担”基于评估结果，需为患者制定“分层分类”的治疗方案，核心是“明确治疗目标、优化用药方案、整合非药物干预”。2个体化治疗决策：平衡“获益-风险-负担”2.1治疗目标分层根据患者的预期寿命、功能状态、共病严重程度，将治疗目标分为三个层次：-一级目标（生存获益）：针对危及生命的疾病（如急性心肌梗死、脑梗死），以降低死亡率和复发风险为核心；-二级目标（功能维持）：针对影响生活质量的慢性病（如关节炎、慢性疼痛），以改善功能状态、维持生活自理能力为核心；-三级目标（生活质量优先）：针对终末期疾病或严重老年综合征，以缓解症状、提升舒适度为核心。例如，对于预期寿命>10年、功能良好的糖尿病老年患者，HbA1c目标可控制在7.0%以内（一级目标）；对于预期寿命5-10年、轻度功能依赖的患者，目标可放宽至7.0%-8.0%（二级目标）；对于预期寿命<5年、重度功能依赖或终末期患者，目标可进一步放宽至8.0%-9.0%，以避免低血糖（三级目标）。2个体化治疗决策：平衡“获益-风险-负担”2.2药物管理策略：从“合理用药”到“精准减药”药物管理是共病管理的核心环节，需遵循“先诊断、后用药，能少用、不用多，能口服、不用注”的原则：-精简用药（Deprescribing）：通过“停用-减量-替代”策略逐步停用不必要或潜在危害的药物。例如，对于无骨质疏松风险的老年患者，长期补充钙剂和维生素D可能增加肾结石风险，可考虑停用；对于使用苯二氮䓬类镇静助眠药物>3个月的患者，可逐步减量并改用非药物干预（如睡眠卫生教育、认知行为疗法）。常用工具包括Beers清单（老年人潜在不适当用药清单）、STOPP/STARTcriteria（老年人用药停止/启动标准）；-药物重整（MedicationReconciliation）：在患者转诊（如出院、转院）时，通过“核对-确认-沟通”流程确保用药连续性。例如，住院期间因感染临时加用抗生素，出院时需评估是否需要停用或调整为口服剂型；2个体化治疗决策：平衡“获益-风险-负担”2.2药物管理策略：从“合理用药”到“精准减药”-特殊人群用药调整：对于肝肾功能减退的老年患者，需根据肌酐清除率（Ccr）调整药物剂量（如地高辛、二甲双胍）；对于多重用药患者，可采用“复方制剂”（如“缬沙坦/氢氯噻嗪”降压片）减少服药种类；-依从性提升策略：简化用药方案（如每日1次的长效制剂）、使用药盒分装器、通过手机APP设置用药提醒、家属监督等。4.2.3非药物干预整合：构建“生活方式+康复+心理”支持体系非药物干预是共病管理的基础，与药物治疗相辅相成：-生活方式干预：2个体化治疗决策：平衡“获益-风险-负担”2.2药物管理策略：从“合理用药”到“精准减药”-膳食管理：针对高血压患者采用DASH饮食（富含水果、蔬菜、低脂乳制品，减少钠盐摄入）；针对糖尿病患者采用碳水化合物控制法（如选择低GI食物、每餐主食定量）；针对骨质疏松症患者增加钙（每日1000-1200mg）和维生素D（每日600-800IU）摄入；-运动干预：根据患者功能状态制定个体化运动方案，如对骨关节病患者推荐水中运动（减少关节负荷）；对COPD患者推荐呼吸训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸）和有氧运动（如步行、踏车）；对糖尿病患者推荐餐后散步（降低餐后血糖）；-戒烟限酒：通过戒烟门诊、尼古丁替代疗法帮助患者戒烟；建议男性每日酒精摄入量≤25g（相当于啤酒750ml），女性≤15g（相当于葡萄酒450ml）；2个体化治疗决策：平衡“获益-风险-负担”2.2药物管理策略：从“合理用药”到“精准减药”-睡眠管理：建立规律作息（如每晚22:30入睡、早晨6:30起床），避免睡前饮用咖啡、浓茶，对失眠严重者可短期使用非苯二氮䓬类助眠药物（如唑吡坦）。-康复干预：-物理治疗（PT）：针对肢体功能障碍患者进行肌力训练（如使用弹力带进行上下肢肌力训练）、平衡功能训练（如太极、单腿站立）；-作业治疗（OT）：针对日常生活活动受限患者进行穿衣、进食、洗漱等ADL训练，并辅助器具（如加长柄鞋拔、防滑餐具）提高自理能力；-言语治疗（ST）：针对吞咽障碍患者（如脑卒中后）进行吞咽功能训练（如空吞咽、冰刺激），调整食物性状（如将固体食物改为糊状），预防误吸。-心理社会支持：2个体化治疗决策：平衡“获益-风险-负担”2.2药物管理策略：从“合理用药”到“精准减药”-心理干预：对合并抑郁、焦虑的患者采用认知行为疗法（CBT）、正念疗法，必要时使用抗抑郁药物（如SSRIs类药物，注意其可能增加跌倒风险）；-家庭支持：指导家属掌握基本的照护技能（如协助翻身、预防压疮），提供喘息服务（如短期托养、上门照护），减轻照护者负担；-社会资源链接：协助符合条件的患者申请长期护理保险、残疾人补贴等福利资源，链接社区日间照料中心、老年食堂等服务，解决“吃饭难、照护难”问题。3多学科协作（MDT）的实施路径MDT是共病管理落地的关键保障，需构建“组织架构-运行机制-质量改进”的完整体系。3多学科协作（MDT）的实施路径3.1MDT团队的构建核心团队成员应包括：1-临床专科医生：老年科、全科、心血管科、内分泌科、神经科、风湿免疫科等，负责疾病诊疗方案制定；2-专业药师：负责药物重整、相互作用审查、用药教育；3-专业护士：负责患者随访、症状管理、生活方式指导；4-康复治疗师：负责物理治疗、作业治疗、言语治疗；5-营养师：负责膳食方案制定、营养状况监测；6-心理师/精神科医生：负责心理评估与干预；7-社工：负责社会资源链接、家庭支持服务。83多学科协作（MDT）的实施路径3.2MDT的运行流程-病例筛选：通过电子病历系统筛选符合共病管理标准的患者（如≥2种慢性病、多重用药、反复住院）；-病例讨论：每周固定时间召开MDT会议，由管床医生汇报患者病情（包括评估结果、治疗经过、存在问题），各学科专家发表意见，共同制定个体化管理方案；-方案执行：明确各学科分工（如老年科医生负责整体协调，药师负责调整药物，康复师负责制定康复计划），由责任护士负责方案落实；-效果反馈：通过定期随访（如电话、门诊、上门）评估方案效果，根据患者病情变化及时调整方案。32143多学科协作（MDT）的实施路径3.3社区-医院联动机制STEP1STEP2STEP3STEP4共病管理的“主战场”在社区，需建立“医院-社区”双向转诊与信息共享机制：-医院→社区：患者出院时，医院将诊疗方案、评估结果、随访计划通过区域医疗信息平台传递给社区家庭医生，社区家庭医生负责落实随访管理；-社区→医院：社区随访中发现病情变化（如血糖控制不佳、新发胸痛）的患者，及时通过绿色通道转诊至医院，避免延误治疗；-远程医疗支持：医院通过远程会诊系统为社区医生提供技术指导（如疑难病例讨论、用药方案调整），提升社区共病管理能力。4长期随访与动态调整：构建“闭环管理”模式共病患者的病情是动态变化的，需通过“规律随访-效果评估-方案调整”形成闭环管理。4长期随访与动态调整：构建“闭环管理”模式4.1随访计划制定根据患者病情严重程度制定个体化随访频率：-高危患者：如不稳定心绞痛、急性脑梗死恢复期患者，每周1次门诊或电话随访；-中危患者：如糖尿病合并高血压、病情稳定患者，每2-4周1次随访；-低危患者：如慢性稳定期冠心病、轻度高血压患者，每3-6个月1次随访。随访内容应包括：症状变化（如胸痛、呼吸困难频率）、用药反应（有无低血糖、体位性低血压）、功能状态（ADL/IADL评分）、生活质量（采用SF-36量表评估）、实验室/检查结果（血糖、血压、血脂、肝肾功能）。4长期随访与动态调整：构建“闭环管理”模式4.2动态调整机制1通过随访数据评估管理效果，根据“是否达到预期目标、有无新发问题、有无不良反应”及时调整方案：2-目标未达标：如糖尿病患者经3个月生活方式干预后HbA1c仍>8.0%，需调整降糖方案（如增加口服药物或启动胰岛素治疗）；3-新发问题：如患者新发跌倒1次，需评估跌倒原因（如体位性低血压、药物不良反应），并针对性干预（如调整降压药物、减少镇静药物使用、进行平衡功能训练）；4-出现不良反应：如患者使用他汀类药物后出现肌肉酸痛，需检测肌酸激酶（CK），若CK显著升高，考虑停用他汀或更换为依折麦布（非他汀类调脂药）。4长期随访与动态调整：构建“闭环管理”模式4.3患者自我管理能力培养“赋能患者”是共病管理的长期目标，需通过以下方式提升患者自我管理能力：-健康教育：采用“患者学校”“一对一指导”等方式，向患者及家属讲解共病知识（如高血压的危害、糖尿病的自我监测方法）、用药注意事项（如磺脲类药物可能引起低血糖，需随身携带糖果）；-技能培训：指导患者掌握自我监测技能（如家用血压计、血糖仪的使用）、急救技能（如心绞痛发作时含服硝酸甘油的方法）；-病友支持：组织“共病患者病友会”，通过患者间的经验分享（如“我是如何通过饮食控制血糖的”）增强治疗信心。5支持系统构建：从“医疗干预”到“社会支持”共病管理需超越“医院围墙”，构建“政策-社区-家庭-个人”多维度支持系统。5支持系统构建：从“医疗干预”到“社会支持”5.1政策支持-医保政策倾斜：将老年共病管理门诊、家庭医生签约服务、远程医疗等纳入医保报销范围，降低患者自付费用；推广“按人头付费”“按疾病诊断相关分组（DRG）付费”等支付方式，激励医疗机构主动开展共病管理；01-长期护理保险试点：扩大长期护理保险覆盖范围，将符合条件的共病患者（如重度依赖ADL评分≤40分）纳入保障，减轻家庭照护经济负担；02-老年医疗服务体系建设：推动二级及以上医院设立老年医学科，基层医疗卫生机构配备老年病专业医生，构建“综合医院-老年医院-基层医疗卫生机构”三级老年医疗服务网络。035支持系统构建：从“医疗干预”到“社会支持”5.2社区服务网络-家庭医生签约服务：为老年共病患者提供“1+1+1”签约服务（1名全科医生+1名社区护士+1名公共卫生人员），包括健康评估、用药指导、随访管理等；-社区健康小屋：在社区设立健康小屋，配备血压计、血糖仪、骨密度仪等设备，方便患者自我监测；提供健康讲座、康复指导等服务；-日间照料中心：为日间无人照料的共病患者提供生活照料、康复训练、文娱活动等服务，预防“居家意外”和“功能退化”。5支持系统构建：从“医疗干预”到“社会支持”5.3智慧医疗赋能-远程监测：通过可穿戴设备（如智能手环、智能血压计）实时监测患者生命体征（心率、血压、血糖、血氧），数据同步至健康管理平台，异常时自动提醒医生和家属；-AI辅助决策：利用人工智能技术分析患者电子病历数据，识别共病模式、预测并发症风险（如基于血糖波动预测糖尿病足风险），为医生制定个体化方案提供参考；-健康管理APP：开发针对老年共病患者的健康管理APP，提供用药提醒、饮食记录、运动指导、在线咨询等功能，方便患者自我管理。5支持系统构建：从“医疗干预”到“社会支持”5.4照护者支持-照护者培训：通过“照护者学校”“线上课程”等方式，向照护者传授照护技能（如协助翻身、预防压疮、心理疏导）、急救知识（如心肺复苏、海姆立克法）；-喘息服务：为长期照护的家属提供短期托养、上门照护等服务，让照护者有“休息时间”，避免照护衰竭；-心理疏导：设立照护者心理咨询热线或门诊，为照护者提供情绪支持，缓解焦虑、抑郁情绪。06老年慢性病共病管理的实践挑战与优化方向老年慢性病共病管理的实践挑战与优化方向尽管共病管理策略已形成较为完整的框架，但在实践过程中仍面临诸多挑战，需通过体系优化、技术创新、人才培养等路径持续改进。1现存挑战1.1医疗体系碎片化问题突出我国医疗体系仍存在“重治疗、轻预防，重专科、全科，重医院、轻社区”的结构性矛盾。老年共病患者需在不同专科、不同层级机构间穿梭，导致诊疗信息不连续、治疗方案碎片化。例如，一位合并糖尿病和肾病的患者，可能在内分泌科控制血糖，在肾内科调整透析方案，但两个专科间缺乏有效沟通，可能出现“血糖控制目标不统一”的问题。1现存挑战1.2专业人才严重不足我国老年医学专科医师仅约1万名，远不能满足老年人口增长的需求；基层医疗卫生机构的全科医生普遍缺乏共病管理知识和技能，难以承担“健康守门人”角色。一项针对基层医生的研究显示，仅32%的医生能正确掌握共病患者的用药调整原则，41%的医生不了解老年综合评估（CGA）的应用方法。1现存挑战1.3患者依从性与健康素养低老年患者普遍存在“重药物、轻生活方式”“重症状、轻预防”的观念，对共病的危害认识不足，健康素养水平较低（我国≥60岁老年人健康素养水平仅为15.6%）。例如，部分糖尿病患者认为“只要吃药就能控制血糖”，不愿改变高糖饮食习惯；部分高血压患者因“没有不适症状”擅自停药，导致血压波动。1现存挑战1.4家庭照护压力巨大我国“421”家庭结构（4位老人、2位夫妻、1个孩子）使得年轻一代照护压力倍增。许多照护者缺乏专业照护技能，同时需兼顾工作与家庭，长期处于“高压状态”，易出现焦虑、抑郁等心理问题，甚至导致“照护放弃”（即放弃对患者的照护）。2优化方向2.1完善医疗体系，推进整合型服务-强化老年医学科建设：推动二级及以上医院普遍设立老年医学科，开展老年综合评估、共病管理、多学科协作等服务；01-完善分级诊疗制度：明确“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的转诊标准，建立“医院-社区”一体化信息平台，实现患者诊疗信息共享；02-发展“互联网+老年健康”服务：通过远程医疗、智慧监测、健康管理APP等方式，打破时空限制，为老年共病患者提供连续性服务。032优化方向2.2加强人才培养，提升专业能力-完善老年医学教育体系：在医学院校增设老年医学必修课程，加强医学生老年综合评估、共病管理、沟通技巧等能力的培养；-开展继续教育项目：针对在职医生（尤其是全科医生、基层医生）开展共病管理专题培训，推广最新指南和临床经验；-培养复合型管理人才：设立“老年共病管理师”职业资格，培养既懂医