老年慢性肾病患者的营养支持策略-1

老年慢性肾病患者的营养支持策略演讲人01老年慢性肾病患者的营养支持策略02引言：老年慢性肾病患者营养支持的必要性与临床挑战引言：老年慢性肾病患者营养支持的必要性与临床挑战作为一名从事肾脏病临床营养工作十余年的从业者，我深刻体会到营养支持在老年慢性肾病（CKD）管理中的“基石”地位。老年CKD患者因年龄相关的生理功能减退、肾脏排泄与代谢调节能力下降、合并症多（如糖尿病、高血压、心脑血管疾病）及营养摄入与利用障碍等特点，极易发生营养不良-炎症综合征（MICS），而营养不良又与感染风险增加、住院率升高、生活质量下降及病死率上升显著相关。据临床观察，约40%-60%的老年CKD患者存在不同程度的营养不良，其中非透析患者以蛋白质-能量消耗（PEW）为主，透析患者则因透析丢失、代谢紊乱等问题，营养不良发生率更高。然而，老年CKD患者的营养支持并非简单的“补充营养”，而是需要兼顾“延缓肾功能进展、纠正代谢紊乱、防治并发症、维持生活质量”的多维目标。临床实践中，我们常面临诸多挑战：患者对“低蛋白饮食”的过度恐惧导致依从性差；合并糖尿病、引言：老年慢性肾病患者营养支持的必要性与临床挑战高尿酸血症等疾病时，营养素间的矛盾难以平衡；吞咽功能减退、经济条件限制及心理因素（如抑郁、焦虑）进一步加剧了营养干预的难度。因此，构建一套基于“全面评估、个体化目标、动态调整”的营养支持策略，是改善老年CKD患者预后的关键环节。本文将结合临床经验与最新指南，系统阐述老年CKD患者营养支持的核心策略。03老年慢性肾病患者营养状况的全面评估：精准干预的前提老年慢性肾病患者营养状况的全面评估：精准干预的前提营养支持的首要步骤是全面、客观的营养状况评估，这如同为患者绘制“营养画像”，是制定个体化方案的基础。老年CKD患者的评估需涵盖人体测量、实验室指标、身体成分、饮食摄入及功能状态等多个维度，同时需结合肾功能分期、合并症及治疗方式（是否透析）综合判断。人体测量学指标：直观反映营养状态的基础人体测量是营养评估中最简便易行的方法，包括体重、体质指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）及握力等。1.体重与BMI：理想体重是反映能量摄入是否充足的重要指标，但老年患者常因肌肉减少、水肿（CKD常见并发症）导致体重失真。例如，合并水肿的患者体重可能“假性正常”，此时需结合“干体重”（透析患者）或“校正体重”（实际体重+理想体重差值的一半）综合判断。BMI方面，老年CKD患者不宜过度追求“正常范围”（18.5-23.9kg/m²），研究显示，BMI在20-25kg/m²的老年CKD患者病死率最低，过低（<18.5kg/m²）提示营养不良风险，过高（>25kg/m²）则可能增加代谢负担。人体测量学指标：直观反映营养状态的基础2.皮褶厚度与上臂肌围：TSF反映脂肪储备，AMC反映肌肉量。正常参考值：TSF男性12.5mm、女性16.5mm，AMC男性22.8cm、女性20.9cm。老年患者因肌肉合成代谢减弱，AMC下降往往早于体重变化，是识别PEW的敏感指标。3.握力：通过握力计测量，是反映肌肉功能与整体营养状况的“功能性指标”。老年CKD患者握力<27kg（男性）、<16kg（女性）提示肌少症，需结合营养干预进行抗肌肉衰减治疗。实验室指标：动态监测代谢与营养变化实验室指标是评估营养状态与肾功能代谢紊乱的重要窗口，需定期监测并动态分析。1.蛋白质营养指标：-血清白蛋白（Alb）：最常用的营养指标，但半衰期较长（20天），且受肝功能、感染、炎症等因素影响，特异性有限。老年CKD患者Alb<35g/L提示营养不良风险，<30g/L则与不良预后相关。-前白蛋白（PA）：半衰期短（2-3天），能快速反映近期营养摄入变化，是评估营养干预效果的敏感指标。老年CKD患者PA<0.2g/L提示重度营养不良。-转铁蛋白（TF）：半衰期8-10天，受铁状态与炎症影响较大，需结合血清铁、转铁蛋白饱和度（TSAT）等指标综合判断。实验室指标：动态监测代谢与营养变化2.肾功能与代谢指标：-血肌酐（Scr）与估算肾小球滤过率（eGFR）：反映肾功能分期，是确定蛋白质与能量摄入量的核心依据。eGFR<60ml/min/1.73m²时，需开始调整蛋白质摄入。-血尿素氮（BUN）与尿素氮/肌酐比值（UCR）：BUN受蛋白质摄入量与肾功能双重影响，老年CKD患者非透析期BUN应维持在<21.4mmol/L（避免高氮血症）；UCR升高（>20）提示蛋白质摄入过多或分解增加。-电解质与酸碱平衡：需监测血钾、磷、钙、碳酸氢根（HCO₃⁻）等。老年CKD患者常因GFR下降导致钾、磷排泄减少，易出现高钾血症（>5.0mmol/L）、高磷血症（>1.78mmol/L）；代谢性酸中毒（HCO₃⁻<22mmol/L）则加速蛋白质分解，需及时纠正。实验室指标：动态监测代谢与营养变化3.炎症指标：超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）等水平升高提示炎症状态，会掩盖营养改善的真实效果（如hs-CRP>10mg/L时，血清白蛋白可能“假性降低”），需先控制炎症再评估营养。饮食摄入评估：识别“隐性营养不良”的关键饮食摄入评估是了解患者实际营养状况的核心，常用方法包括24小时回顾法、食物频率问卷（FFQ）及饮食记录法。1.24小时回顾法：通过询问患者前一日的饮食种类、数量，计算能量与营养素摄入量。优点是操作简便，缺点是易受短期饮食波动影响，需连续调查3天（包含1个周末日）以提高准确性。2.饮食记录法：让患者或家属连续记录3-7天的饮食情况，结合食物成分表计算摄入量。适用于需要长期监测的患者，但需指导患者准确记录（如食物生熟重量、烹饪方式）。3.主观综合评定法（SGA）：结合体重变化、饮食摄入、胃肠道症状、功能状态及皮下脂肪、肌肉消耗等，将营养状况分为“营养良好、轻度营养不良、中度营养不良、重度营养不良”。老年CKD患者SGA评估中，“体重下降6个月内>5%或1年内>10%”是重要的营养不良预警信号。合并症与功能状态评估：综合考量干预可行性老年CKD患者常合并多种疾病，需评估其对营养支持的影响：01-吞咽功能障碍：常见于脑卒中、帕金森病患者，需调整食物性状（如软食、糊状饮食）或采用管饲营养支持。02-糖尿病：需同时控制碳水化合物总量与血糖，选择低升糖指数（GI）食物，避免血糖波动。03-心脑血管疾病：需限制饱和脂肪酸与胆固醇摄入，增加不饱和脂肪酸（如深海鱼、橄榄油），预防动脉硬化进展。04-心理状态：采用抑郁自评量表（GDS）、焦虑自评量表（SAS）评估，焦虑抑郁患者常因食欲下降导致营养摄入不足，需联合心理干预。05合并症与功能状态评估：综合考量干预可行性三、老年慢性肾病患者营养支持的个体化目标：兼顾“保护”与“延缓”营养支持目标并非“一刀切”，需根据患者肾功能分期（CKD1-5期）、是否透析、营养状况、合并症及治疗意愿制定。核心目标包括：维持氮平衡、纠正代谢紊乱、延缓肾功能进展、改善生活质量。（一）非透析老年CKD患者的营养目标：“低蛋白+高能量+限磷限钾”非透析期（CKD1-5期，未进入透析）营养支持的重点是“减轻肾脏代谢负担，延缓GFR下降速率”。合并症与功能状态评估：综合考量干预可行性1.蛋白质摄入：-CKD1-2期（eGFR≥60ml/min/1.73m²）：蛋白质摄入量可维持0.8-1.0g/kg/d，其中50%以上为优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾），避免过量增加肾脏滤过负担。-CKD3-5期（eGFR<60ml/min/1.73m²）：推荐低蛋白饮食（LPD），蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg/d，同时补充α-酮酸（0.12-0.20g/kg/d）。研究显示，α-酮酸可减少尿蛋白排泄，延缓肾小球硬化，改善代谢性酸中毒。需注意，LPD可能导致部分患者蛋白质摄入不足，需定期监测血清前白蛋白、握力等指标，避免PEW。合并症与功能状态评估：综合考量干预可行性2.能量摄入：充足的能量是保证蛋白质利用的基础，否则低蛋白饮食将导致“负氮平衡”。推荐能量摄入25-30kcal/kg/d（根据实际体重计算），肥胖患者（BMI≥28kg/m²）可减至20-25kcal/kg/d。碳水化合物应占总能量的55%-65%，以复合碳水化合物（如全麦、燕麦、薯类）为主，避免精制糖（如蔗糖、果糖）导致血糖波动。3.脂肪摄入：占总能量的20%-30%，限制饱和脂肪酸（<7%总能量）、胆固醇（<300mg/d），增加单不饱和脂肪酸（如橄榄油、坚果）与多不饱和脂肪酸（如深海鱼、亚麻籽油）。合并高脂血症患者，可适当增加ω-3多不饱和脂肪酸（EPA+DHA）摄入（2-4g/d），降低甘油三酯水平。合并症与功能状态评估：综合考量干预可行性4.电解质与微量营养素管理：-钠：限制<5g/d（约2g钠），合并高血压、水肿患者需进一步减至<3g/d，避免水钠潴留加重高血压与心衰。-钾：根据血钾水平调整，血钾>5.0mmol/L时限制高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菌菇类），烹饪时可采用“水煮去钾法”（将蔬菜切小块后先焯水1分钟，弃汤后再烹饪）。-磷：限制<800mg/d，避免含磷添加剂（如加工食品中的磷酸盐、碳酸饮料中的磷酸），选择低磷蛋白（如鸡蛋清、牛奶）而非高磷蛋白（如动物内脏、坚果）。-钙与维生素D：CKD患者常因1,25-(OH)₂D₃合成不足导致低钙血症，推荐钙摄入量1000-1200mg/d（需与磷摄入量匹配，避免高钙血症），活性维生素D（如骨化三醇）补充需根据血钙、磷、PTH水平调整。合并症与功能状态评估：综合考量干预可行性（二）透析老年CKD患者的营养目标：“增加蛋白+补充能量+纠正丢失”进入透析阶段（血液透析HD或腹膜透析PD）后，患者因透析液对营养素的丢失、透析应激导致的代谢率升高及食欲下降，营养需求显著增加，目标转为“纠正PEW、维持肌肉量、改善免疫功能”。1.蛋白质摄入：-血液透析患者：蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg/d，其中50%以上为优质蛋白；每周透析3次者，需额外补充蛋白质5-10g/次（弥补透析丢失）。-腹膜透析患者：因腹透液中蛋白质丢失量更高（5-15g/d），蛋白质摄入量需达1.2-1.3g/kg/d，其中优质蛋白比例>60%。研究显示，蛋白质摄入量<1.2g/kg/d的透析患者，病死率增加2倍。合并症与功能状态评估：综合考量干预可行性2.能量摄入：推荐30-35kcal/kg/d（根据实际体重），合并高分解代谢（如感染、手术）者可增加至35-40kcal/kg/d。碳水化合物占50%-60%，脂肪占30%-35%，需注意腹膜透析患者葡萄糖吸收较多（约100-200g/d），需警惕高血糖，必要时加用胰岛素。3.营养素补充：-水与电解质：血液透析患者每日水摄入量=尿量+500ml，合并少尿（<500ml/d）或无尿者需严格限水；钠<2g/d，钾<2g/d（根据血钾调整），磷<800-1000mg/d（需联合磷结合剂，如碳酸钙、司维拉姆，餐中服用）。合并症与功能状态评估：综合考量干预可行性-微量营养素：透析患者易水溶性维生素（维生素B族、维生素C）丢失，需补充复合维生素B（维生素B₁1.5mg/d、维生素B₂1.7mg/d、叶酸0.8mg/d）和维生素C（60-100mg/d，避免大剂量导致草酸盐沉积）；铁剂补充需根据铁储备（铁蛋白、TSAT）调整，常用静脉铁（蔗糖铁、羧麦芽铁），口服铁吸收率低（<10%）。04宏量营养素的精细化管理：平衡“需求”与“耐受”宏量营养素的精细化管理：平衡“需求”与“耐受”宏量营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）是营养支持的核心，需根据老年CKD患者的代谢特点与耐受性进行精细化管理。蛋白质：选择“优质”与“适量”的平衡蛋白质的质量与数量同等重要。优质蛋白（含必需氨基酸EAA比例高）如鸡蛋（生物价94）、牛奶（生物价85）、鱼虾（生物价80-83），能更高效地合成人体蛋白，减少含氮废物生成。老年CKD患者需避免植物蛋白（如豆类、坚果）占比过高，因其非必需氨基酸（NEAA）含量高，增加肾脏代谢负担。对于接受低蛋白饮食的非透析患者，可补充α-酮酸制剂（如开同），其成分含EAA的酮基类似物，可在体内转化为EAA，促进蛋白质合成，同时减少尿素生成，改善代谢性酸中毒。α-酮酸的用法为0.12-0.20g/kg/d，分3次餐中服用，需定期监测血钾（α-酮酸可能升高血钾）。脂肪：优化“脂肪酸谱”以保护心血管老年CKD患者是心血管疾病的高危人群，脂肪管理需以“降低心血管风险”为核心。-限制饱和脂肪酸：避免肥肉、动物内脏、黄油、椰子油等，饱和脂肪酸摄入<7%总能量。-增加不饱和脂肪酸：橄榄油（单不饱和脂肪酸）、深海鱼（如三文鱼、金枪鱼，富含EPA+DHA）、亚麻籽油（α-亚麻酸）可改善血脂谱、降低炎症反应。推荐每周食用2-3次深海鱼，每次150-200g。-避免反式脂肪酸：少吃油炸食品、植脂末、人造奶油，反式脂肪酸升高LDL-C、降低HDL-C，增加动脉硬化风险。碳水化合物：选择“低GI”以稳定血糖与代谢碳水化合物是能量的主要来源，但需避免“精制碳水”对血糖与代谢的冲击。-低GI食物：全麦面包、燕麦、糙米、薯类（红薯、山药）、杂豆类（红豆、绿豆）等，消化吸收慢，血糖波动小，同时富含膳食纤维（可促进肠道蠕动、减少磷吸收）。-精制碳水限制：白米饭、白面包、面条、糕点等高GI食物需适量控制，合并糖尿病者需计算碳水化合物总量（如主食固定200-250g/d），避免餐后高血糖。-膳食纤维：推荐摄入20-25g/d，但需注意血钾、血磷水平过高者，需选择低钾低磷的高纤维食物（如燕麦、魔芋）。05微量营养素的平衡与干预：纠正“缺乏”与“过量”微量营养素的平衡与干预：纠正“缺乏”与“过量”老年CKD患者因饮食限制、代谢异常、透析丢失等原因，易出现微量营养素紊乱，需针对性补充，同时避免过量导致的毒性反应。易缺乏的微量营养素：及时补充以预防并发症1.维生素D：CKD患者因1α-羟化酶活性下降，活性维生素D（1,25-(OH)₂D₃）合成不足，导致继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）。推荐补充普通维生素D（胆钙化醇）或活性维生素D（骨化三醇、帕立骨化醇），具体剂量需根据血钙、磷、PTH水平调整，目标PTH维持于正常上限的2-9倍（CKD3-5期非透析）或150-300pg/ml（透析期）。2.B族维生素：透析患者易丢失维生素B₁、B₂、B₆、叶酸，缺乏可导致贫血（叶酸、维生素B₁₂缺乏）、周围神经病变（维生素B₁缺乏）。推荐复合维生素B片（含B₁1.5mg、B₂1.7mg、B₆10mg、叶酸0.8mg），每日1次。3.维生素C：透析患者维生素C丢失量增加（约30-50mg/d），但大剂量补充（>100mg/d）可能导致草酸盐沉积，加重肾损伤。推荐补充60-100mg/d（约1-2个鲜橙的量），避免长期大剂量服用。易缺乏的微量营养素：及时补充以预防并发症4.铁：老年CKD患者贫血常见原因包括铁缺乏、EPO相对不足、炎症状态等。铁储备评估：铁蛋白<100ng/ml（非透析）或<500ng/ml（透析）合并TSAT<20%（非透析）或<30%（透析）提示铁缺乏。补充方式：口服铁（琥珀酸亚铁、多糖铁复合物）适用于非透析患者，但吸收率低（<10%）；透析患者首选静脉铁（蔗糖铁100mg/次，每周1-2次），目标铁蛋白500-800ng/ml、TSAT>30%。需限制的微量营养素：避免“过量”加重肾脏负担1.维生素A：CKD患者维生素A排泄减少，易蓄积中毒（表现为头痛、恶心、肝脾肿大、骨痛），应限制动物肝脏、蛋黄、全脂牛奶等富含维生素A的食物的摄入，避免补充维生素A制剂。123.钾：高钾血症可诱发心律失常甚至心脏骤停，需限制高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜），烹饪时采用“水煮去钾法”；合并酸中毒者，纠正酸中毒（口服碳酸氢钠）可促进钾向细胞内转移，降低血钾。32.磷：过量磷摄入导致高磷血症，引发继发性甲旁亢、肾性骨病、血管钙化。除限制饮食磷外，需联合磷结合剂：钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）适用于血钙正常患者，非钙非铝磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧）适用于高钙血症患者，餐中服用可减少肠道磷吸收。06特殊医学用途配方食品的应用：应对“摄入不足”的利器特殊医学用途配方食品的应用：应对“摄入不足”的利器对于经口摄入不足（<60%目标量7天以上）、存在PEW风险或吞咽功能障碍的老年CKD患者，特殊医学用途配方食品（FSMP）是重要的营养支持手段。FSMP的类型与选择1.低蛋白配方（LPD-FSMP）：适用于非透析CKD3-5期患者，蛋白质含量0.3-0.6g/100ml，同时补充α-酮酸、维生素、矿物质，可替代部分主食，保证能量供应的同时减轻肾脏负担。例如，某品牌低蛋白营养粉（蛋白质0.4g/100ml）可添加到粥、汤中，提高能量密度。2.透析专用配方：适用于透析患者，蛋白质含量1.2-1.5g/100ml，能量密度1.5-2.0kcal/ml，富含EAA、水溶性维生素、电解质（钾、磷含量可控），例如，某血液透析专用营养液（蛋白质1.2g/100ml、能量1.8kcal/ml）可作为加餐口服，每日2次，每次250ml。3.整蛋白型/短肽型配方：适用于吞咽功能障碍但胃肠功能正常的患者，短肽型配方（如百普力）更易吸收，适合合并消化不良者。FSMP的使用注意事项-个体化选择：根据患者肾功能分期、营养状况、合并症选择配方（如糖尿病选择低GI配方，高磷选择低磷配方）。-循序渐进：从少量开始（如50ml/次），逐渐增加至目标量（200-400ml/d），避免胃肠道不适（腹胀、腹泻）。-监测耐受性：使用过程中监测体重、血糖、电解质、肾功能等指标，及时调整剂量与配方。07并发症的营养干预策略：针对性改善预后并发症的营养干预策略：针对性改善预后老年CKD患者常合并多种并发症，需通过营养干预延缓进展、减少急性发作。高钾血症：限制与“去钾”结合1高钾血症是老年CKD患者的“隐形杀手”，严重者可导致心脏骤停。营养干预核心：2-限制高钾食物：避免香蕉、橙子、橘子、土豆、菌菇类、干果等；选择低钾蔬菜（如冬瓜、丝瓜、胡萝卜），烹饪时先焯水1分钟（可去除50%-70%钾）。3-促进钾排出：合并酸中毒者口服碳酸氢钠（1.0-2.0g/d），促进钾向细胞内转移；透析患者需规律透析（血钾>5.5mmol/L时需增加透析频率）。高磷血症：“限磷+结合剂+透析”三管齐下高磷血症引发血管钙化与心血管事件，需综合管理：-限磷：避免加工食品（如火腿、香肠、碳酸饮料）、含磷添加剂（如磷酸盐、聚磷酸盐），选择低磷蛋白（鸡蛋清、牛奶）。-磷结合剂：餐中服用磷结合剂，如碳酸钙（需与饮食间隔30分钟，避免与铁剂同服）、司维拉姆（适合高钙血症患者）。-充分透析：血液透析患者每周至少3次，每次4小时，磷清除率约300-600mg/次；腹膜透析患者需调整腹透液葡萄糖浓度，增加超滤量。代谢性酸中毒：纠正酸中毒以减少蛋白分解代谢性酸中毒（HCO₃⁻<22mmol/L）促进蛋白质分解、加速肾小球硬化，营养干预：-口服碳酸氢钠：起始剂量0.5-1.0g/d，根据血HCO₃⁻调整（目标24-30mmol/L），避免过量导致水肿或高血压。-增加蔬菜水果摄入：选择低钾碱性食物（如冬瓜、黄瓜、苹果、梨），可提供天然有机酸，协助缓冲酸负荷。高血压与心衰：限钠与水分管理-限水：每日水摄入量=尿量+500ml（少尿或无尿者需严格限水），避免含水量高的食物（如汤、粥、西瓜）。03-严格限钠：每日钠摄入<2g（约5g盐），避免咸菜、酱油、味精、加工食品；可用柠檬汁、香草、香料等调味。02钠摄入过多是高血压与心衰的主要诱因，营养干预：0108营养支持的动态监测与调整：实现“全程管理”营养支持的动态监测与调整：实现“全程管理”营养支持并非“一劳永逸”，需根据患者病情变化、实验室指标及饮食依从性动态调整，形成“评估-干预-监测-再评估”的闭环管理。监测频率与指标215-初始评估后：1-2周内监测体重、尿量、电解质、肾功能，评估耐受性。-稳定期：非透析患者每月1次，透析患者每2-4周1次，监测指标包括：-饮食摄入：24小时回顾法评估实际摄入量与目标量的差距。4-代谢指标：血肌酐、尿素氮、钾、磷、钙、碳酸氢根、PTH。3-营养指标：体重、BMI、握力、血清白蛋白、前白蛋白。调整原则-营养状况改善：若体重稳定增加、握力提升、血清前白蛋白上升，可维持当前方案。-营养状况恶化：若前白蛋白持续下降、握力降低，需增加能量与蛋白质摄入（如FSMP剂量、优质蛋白比例），同时排查原因（如感染、消化道出血、抑郁）。-并发症加重：如高钾血症需进一步限钾、调整磷结合剂；代谢性酸中毒加重需增加碳酸氢钠剂量。-肾功能进展：eGFR下降>5ml/min/1.73m²/3个月，需调整蛋白质与电解质摄入量，必要时重新评估营养目标。09人文关怀与依从性提升：营养支持的“软实力”人文关怀与依从性提升：营养支持的“软实力”老年CKD患者的营养管理不仅是医学问题，更是“人”的管理。许多患者因对疾病的恐惧、对饮食限制的误解、长期治疗的疲惫感，难以坚持营养方案。作为营养师，我们需要以“共情”为基础，通过沟通、教育与家庭支持，提升患者的依从性。个体化沟通：消除认知误区-纠正“低蛋白饮食=营养不良”的误解：向患者解释“适量优质蛋白+α-酮酸”可减轻肾脏负担，同时保证营养需求，举例说明“同等的蛋白质，鸡蛋比黄豆更利于肾脏”。01-缓解“限盐=食物无味”的焦虑：建议患者用香草、葱、姜、蒜、柠檬汁等天然调味品替代盐，分享低盐食谱（如