老年慢病团队协作照护方案

老年慢病团队协作照护方案演讲人01老年慢病团队协作照护方案02老年慢病的特点与照护挑战：团队协作的现实动因03团队协作照护的核心要素：构建整合型服务体系的基石04团队构建与角色分工：从“人员组合”到“高效协作”的进阶05协作流程与实施路径：从“理念共识”到“落地见效”的关键06质量评估与持续改进：保障团队协作“长效运行”的机制07案例实践与经验反思：从“理论”到“实践”的印证08总结与展望：老年慢病团队协作照护的未来路径目录01老年慢病团队协作照护方案老年慢病团队协作照护方案在老年健康服务的实践中，我深刻体会到：老年慢病管理绝非单一学科的“独角戏”，而是多学科团队协作的“交响乐”。随着我国人口老龄化进程加速，60岁及以上人群慢病患病率超过75%，且多病共存、功能退化、心理社会问题交织的复杂状况日益凸显。一位82岁的张阿姨，患有高血压、糖尿病、冠心病和轻度认知障碍，同时因独居面临用药依从性差、营养摄入不足、跌倒风险高等问题——这样的案例在老年门诊中屡见不鲜。若仅靠医生开具处方、护士执行医嘱，显然无法解决她“疾病控制-功能维护-生活质量”的全链条需求。正是基于这样的临床实践，我愈发认识到：构建“以患者为中心、多学科协同、全流程覆盖”的老年慢病团队协作照护体系，是破解老年健康服务难题的核心路径。本文将从老年慢病照护的挑战出发，系统阐述团队协作的核心要素、构建路径、实施流程及质量改进策略，以期为行业同仁提供可落地的实践参考。02老年慢病的特点与照护挑战：团队协作的现实动因老年慢病的特点与照护挑战：团队协作的现实动因老年慢病照护的特殊性，决定了其必须突破传统“碎片化”服务模式，转向“整合型”团队协作。这种特殊性集中体现在以下几个方面，每一项都对照护体系提出了更高要求。多病共存与复杂用药：疾病管理的“叠加难题”老年患者常同时患2种及以上慢性病，研究显示，我国80岁以上老人多病共存比例高达70%。以高血压合并糖尿病为例，不仅需要控制血压、血糖，还需兼顾血脂管理、心肾功能保护、抗血小板治疗等多重目标，药物相互作用风险显著增加。我曾接诊一位78岁患者，因同时服用5种慢性病药物，出现了药物性肝损伤，这正是用药管理不当的典型案例。多病共存导致的治疗方案冲突、药物依从性下降、不良反应风险攀升，仅靠单一科室医生难以统筹，亟需药师、医生、护士共同参与“用药重整”。功能退化与老年综合征：生活质量的“隐性杀手”老年慢病并非孤立存在，常与衰弱、跌倒、营养不良、尿失禁、认知障碍等老年综合征相互交织。例如，一位脑卒中后偏瘫的老人，既需要控制血压预防复发，又需要康复训练改善肢体功能，还需居家环境改造降低跌倒风险。这些需求涉及医疗、康复、护理、社会支持等多个领域，传统“以疾病为中心”的服务模式难以覆盖。老年综合征的隐蔽性强，容易被患者和家属忽视，却直接影响生活自理能力和预后——这正是团队协作中“功能评估”与“康复干预”不可或缺的原因。心理社会问题：照护效果的“隐形短板”老年慢病患者抑郁、焦虑患病率可达30%-50%，远高于普通人群。一位因冠心病长期卧床的老人，可能因“害怕给子女添麻烦”而隐瞒胸痛症状，因“失去价值感”拒绝康复训练，这些心理因素直接影响疾病控制效果。同时，独居、空巢、经济压力等社会问题，进一步加剧了照护难度。临床实践中，我们常发现：若仅关注生理指标而忽视心理社会需求，患者的再入院率、生活质量改善幅度均不理想。这要求团队中必须纳入心理师、社工，构建“生理-心理-社会”三维照护模式。照护连续性不足：服务体系的“断点困境”老年慢病照护需覆盖“医院-社区-家庭”全场景，但现实中，三级医院与基层医疗机构间信息壁垒、转诊机制不畅、家庭照护能力不足等问题普遍存在。一位糖尿病足患者出院后，若社区护士未掌握伤口换药技巧，家庭照护者不知如何监测足部血运，极易导致病情复发甚至截肢。这种“治疗在医院、康复靠运气”的断点，使得“连续性照护”成为老年慢病管理的核心痛点——而团队协作的价值，正在于通过流程整合与责任共担，弥合服务链条中的断层。03团队协作照护的核心要素：构建整合型服务体系的基石团队协作照护的核心要素：构建整合型服务体系的基石老年慢病团队协作并非简单的人员组合，而是以“共同目标、清晰角色、有效沟通、循证实践”为核心要素的系统工程。只有准确把握这些要素，才能避免“形合神不合”的协作困境，真正实现“1+1>2”的照护效果。以患者为中心：明确共同的价值导向团队协作的终极目标是“改善患者结局与体验”，而非单纯完成医疗任务。这意味着，在制定照护计划时，需以患者的“个人价值偏好”为核心，而非仅参考疾病指南。例如，一位患有晚期肺癌的慢阻肺老人，若其“希望能在家里过春节”的意愿强于“延长生存期”，团队就应优先选择居家姑息治疗而非强化化疗。我曾参与过这样的案例：通过医患共同决策会议，患者、家属、医生、护士、社工共同制定了“以舒适照护为主、兼顾节日愿望”的方案，最终老人在家人陪伴下度过了最后一个春节。这种“以患者为中心”的理念，要求团队成员摒弃“专业本位”，真正站在患者角度思考问题。多学科整合：构建互补的专业矩阵老年慢病团队的核心优势在于“专业互补”，不同学科的角色需边界清晰、责任明确，避免职责重叠或空白。根据《老年医学多学科团队协作实践指南》，团队核心成员应包括：-全科/老年科医生：作为团队领导者，负责疾病诊断、综合治疗方案制定、复杂情况决策；-专科医生（如心内、内分泌、神经内科等）：针对特定疾病提供专业指导；-专业护士：负责症状监测、用药指导、健康教育、居家照护协调；-临床药师：进行用药评估、药物重整、不良反应预防；-康复治疗师（PT/OT/ST）：制定肢体功能、吞咽功能、认知康复方案；-营养师：评估营养风险、制定个体化饮食计划；-心理师/精神科医生：筛查干预抑郁焦虑、处理认知行为问题；多学科整合：构建互补的专业矩阵-社工：链接社会资源、解决经济困难、提供家庭支持；-患者及家属：作为团队核心成员，参与决策并承担日常照护责任。这种“1+N”的专业矩阵，能覆盖老年患者的“全人、全程、全家庭”需求。例如，一位术后卧床的老人，医生判断抗凝治疗必要，但药师发现其出血风险较高；护士提出使用气压治疗预防血栓；康复师制定早期床上活动方案；社工协助申请家庭病床——各司其职又相互配合，最终实现了“治疗有效、安全可控”的目标。有效沟通：打破信息壁垒的“润滑剂”团队协作的本质是“信息的流动与共享”，沟通不畅是导致服务碎片化的主要原因。建立“结构化、多渠道、闭环式”的沟通机制至关重要：-定期团队会议：每周固定时间召开病例讨论会，由护士汇报患者近况，各成员从专业角度提出建议，共同调整照护计划。例如，针对一位血糖波动的老人，内分泌医生分析用药方案，营养师核查饮食记录，护士回顾血糖监测数据，社工了解近期情绪变化，最终发现“因独居情绪低落导致暴食”是主因，遂联合心理师进行干预。-信息化沟通平台：通过电子病历系统建立“老年慢病共享文档”，实时记录患者的症状变化、用药调整、随访计划，避免信息重复录入或遗漏。我院使用的“老年健康一体化平台”，可同步医院与社区的数据，家庭医生在社区查看患者出院记录时，能直接看到住院期间的用药调整细节，大幅减少了转诊断点。有效沟通：打破信息壁垒的“润滑剂”-关键节点沟通：在入院、出院、病情变化等关键节点，组织“家庭会议”，邀请患者、家属与团队成员面对面沟通，确保各方对治疗目标、照护责任达成共识。例如，一位慢性肾衰患者出院前，护士需教会家属腹膜透析操作，社工需协助办理透析耗材报销，医生需明确复诊时间——通过家庭会议，家属能一次性获得所有信息，避免了“反复跑、问不清”的问题。循证实践：照护质量的“科学保障”团队协作并非“经验主义”的集合，而需基于“最佳证据”与“患者个体特征”的双重考量。这要求团队成员：-掌握最新指南：定期学习国内外老年慢病管理指南（如《中国老年高血压管理指南》《糖尿病基层诊疗指南》），将推荐意见转化为具体照护措施；-应用评估工具：采用标准化工具评估患者状况，如使用ADL（日常生活活动能力）量表评估自理能力，使用MNA（简易营养评估）筛查营养不良风险，使用GDS（老年抑郁量表）筛查情绪问题——这些客观数据能为团队决策提供依据；-重视患者反馈：将患者的“主观感受”作为效果评价的重要指标。例如，降压药虽能控制血压，但若导致患者“头晕、乏力”，影响日常生活质量，团队就需调整药物方案，而非单纯追求“血压达标数值”。04团队构建与角色分工：从“人员组合”到“高效协作”的进阶团队构建与角色分工：从“人员组合”到“高效协作”的进阶构建一支高效协作的老年慢病团队，需经历“明确目标-人员选拔-角色定位-能力建设”四个阶段，每个阶段都需精心设计，避免“形式大于内容”。团队构建的四个阶段筹备阶段：明确服务目标与范围首先需明确团队的服务对象（如社区高龄慢病患者、住院老年综合症患者）、核心病种（如高血压、糖尿病、脑卒中后遗症）、服务目标（如降低再入院率20%、提高用药依从性至80%）。例如，我院老年慢病管理团队最初聚焦“社区多病共存老人”，通过基线调查发现，该人群的主要需求是“用药安全”与“居家康复”，遂将这两个领域作为初期工作重点。团队构建的四个阶段组建阶段：选拔“有温度、有能力”的成员团队成员不仅需具备扎实的专业能力，更需有“老年医学理念”与“协作意识”。医生需熟悉老年综合征评估，护士需掌握老年护理技能（如失禁护理、压疮预防），社工需了解老年社会政策。我们选拔团队成员时，会设置“情景模拟”环节：如“遇到拒绝服药的老人，如何与家属沟通？”“发现老人有抑郁倾向，如何转介心理师？”，通过观察候选人的沟通方式与同理心判断其是否适合团队。团队构建的四个阶段启动阶段：建立协作规则与流程制定《团队协作章程》，明确成员职责、沟通频率、决策机制、转诊标准等。例如，规定“护士发现患者血糖＞13.9mmol/L时，需2小时内通知医生并记录原因；每周五下午召开团队会议，讨论3例以上复杂病例；患者出院后24小时内，社区家庭医生需通过平台接收信息并完成首次随访”。团队构建的四个阶段运行阶段：动态调整与优化团队组建后并非一成不变，需定期通过“满意度调查”“效果指标评估”等反馈，优化人员配置与工作流程。例如，运行半年后我们发现，部分社区患者对“营养师咨询”需求较高，但营养师每周仅能到社区坐诊1天，遂协调增加“线上营养咨询”服务，满足了更多患者的需求。关键角色的核心职责与协作边界团队高效运转的前提是“职责清晰、边界分明”，以下是核心角色的具体职责与协作要点：1.团队协调者（通常由老年科医生或资深护士担任）-核心职责：统筹团队工作，组织会议，协调资源，决策复杂问题；-协作要点：需具备“全局观”，在患者需求与专业资源间找到平衡点。例如，一位独居老人需居家康复，但社区康复师不足，协调者可联系第三方康复机构购买服务，或培训家属协助进行简单康复训练。关键角色的核心职责与协作边界专业护士（老年专科护士优先）-核心职责：作为“日常照护的核心纽带”，负责症状监测、用药指导、健康教育、居家照护协调；-协作要点：需具备“敏锐的观察力”，及时发现患者病情变化并反馈团队。例如，护士在为老人测血压时，发现其近期情绪低落、食欲减退，应及时提醒心理师介入。关键角色的核心职责与协作边界临床药师-核心职责：进行用药重整（减少不必要的药物）、监测药物不良反应、提供用药教育；-协作要点：需与医生、护士紧密配合，确保“治疗方案安全可行”。例如，医生为心衰患者加用利尿剂后，药师需提醒护士监测电解质，并指导患者“记录尿量、避免低钾”。关键角色的核心职责与协作边界康复治疗师-核心职责：评估功能状态（如肌力、平衡能力、吞咽功能），制定个体化康复方案；-协作要点：需与护士、家属协作，确保康复措施落地。例如，PT（物理治疗师）制定的“站立训练计划”，需护士协助转移，家属监督完成，并记录训练后的反应。关键角色的核心职责与协作边界社工-核心职责：评估社会支持系统（家庭关系、经济状况、居住环境），链接社会资源（如长期护理保险、社区养老服务）；-协作要点：需与医生、护士协作，解决“非医疗因素”对疾病的影响。例如，发现老人因“无力承担药费”擅自停药，社工可协助申请医疗救助，医生则调整成本更低的替代方案。05协作流程与实施路径：从“理念共识”到“落地见效”的关键协作流程与实施路径：从“理念共识”到“落地见效”的关键老年慢病团队协作照护需遵循“评估-计划-实施-随访-改进”的闭环管理流程，每个环节都需体现“多学科参与”与“患者全程主导”，确保照措施精准、可及、连续。全面评估：构建“全人健康”画像评估是制定照护计划的基础，需采用“多维度、多工具”相结合的方式，全面掌握患者的生理、心理、社会功能状况。全面评估：构建“全人健康”画像生理评估-疾病评估：通过病史采集、体格检查、实验室检查等，明确各慢性病的控制情况（如血压、血糖、血脂达标率）、并发症风险（如糖尿病足、脑卒中复发风险）；-老年综合征评估：采用跌倒风险评估（Morse跌倒量表）、营养风险筛查（NRS2002）、认知功能评估（MMSE或MoCA）、日常生活能力评估（Barthel指数）等工具，识别老年综合征；-用药评估：药师通过“用药史回顾”“重整医嘱”，评估药物相互作用、重复用药、用药依从性等问题。全面评估：构建“全人健康”画像心理社会评估-心理评估：采用GDS-15（老年抑郁量表）、焦虑自评量表（SAS）筛查情绪问题，了解患者的“疾病认知”“应对方式”；-社会支持评估：通过问卷或访谈，了解家庭结构（是否独居、子女照顾能力）、经济状况（医疗费用负担）、居住环境（是否适老化改造，如防滑地面、扶手安装）。全面评估：构建“全人健康”画像患者意愿评估采用“共享决策工具”（如决策辅助手册），了解患者的治疗偏好（如“是否愿意接受有创操作”）、生活质量目标（如“希望能自己吃饭”）、价值观（如“不愿因治疗影响社交活动”）。案例：一位82岁独居老人，因“反复头晕、乏力”入院，通过全面评估发现：血压160/90mmHg（未达标），MMSE评分21分（轻度认知障碍），Morse跌倒评分65分（高风险），GDS评分10分（轻度抑郁），独居、无子女照顾、卫生间无扶手。这些评估结果为后续制定“降压+认知干预+跌倒预防+社会支持”的综合方案提供了依据。共同决策：制定“个体化”照护计划评估完成后，团队需与患者、家属共同召开“照护计划会议”，基于评估结果和患者意愿，制定“SMART”目标（具体、可衡量、可实现、相关性、时间限制）的照护计划。共同决策：制定“个体化”照护计划疾病管理目标针对慢性病控制，需设定“个体化达标值”。例如，对于年轻糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）目标可能为＜7%；但对于合并认知障碍的老年患者，目标可放宽至＜8%，以避免低血糖风险。共同决策：制定“个体化”照护计划功能维护目标针对老年综合征，设定可量化的功能改善目标。例如，“2周内，借助助行器独立行走10米”“1个月内，能自行完成穿衣、洗漱”。共同决策：制定“个体化”照护计划心理社会支持目标设定情绪、社会功能改善目标。例如，“1个月内，GDS评分降至5分以下”“3个月内，参加1次社区老年活动”。01-疾病管理：医生调整降压药（氨氯地平联合缬沙坦），目标血压＜150/90mmHg；03-心理干预：心理师每周1次认知行为疗法，社工协助申请“居家养老服务”（每天2小时上门照护）；05案例：针对上述82岁独居老人，团队制定的照护计划包括：02-功能维护：康复师制定“每日10分钟坐站训练+助行器行走”计划，护士指导家属协助安装卫生间扶手；04-用药管理：药师制作“图文版用药卡”，护士每日通过电话提醒服药。06协同实施：多学科“接力式”照护照护计划需通过团队成员的“分工协作”落地，核心是“责任到人、无缝衔接”。协同实施：多学科“接力式”照护医院内实施1-医生：负责开具医嘱，调整治疗方案，处理急性并发症；2-护士：执行医嘱，监测生命体征，进行症状护理（如头晕时的体位指导），开展健康教育（如低盐饮食、跌倒预防）；5-社工：住院期间评估出院后需求，链接社区资源。4-康复师：每日进行床旁康复训练，指导家属辅助方法；3-药师：参与查房，审核医嘱合理性，提供用药咨询；协同实施：多学科“接力式”照护社区-家庭延续-家庭医生团队：患者出院后24小时内完成首次随访，监测血压、血糖，评估康复进度；-社区护士：每周1次上门服务，进行伤口护理、导管维护，指导家庭照护；-康复师：根据患者恢复情况，调整康复方案，必要时上门指导；-社工：协助申请长护险、联系助老服务，解决居家环境安全问题。关键点：建立“医院-社区”转诊标准，明确“上转”（如社区处理不了急性并发症）和“下转”（如病情稳定需长期康复）指征，确保患者在不同场景间顺利流转。例如，我院与社区医院签订“双向转诊协议”，患者出院时，医院通过信息平台将“治疗方案、随访计划、注意事项”同步给社区家庭医生，社区反馈随访情况至医院，形成“闭环管理”。动态随访与调整：实现“持续改进”老年慢病病情是动态变化的，需通过“规律随访+及时调整”确保照护效果。动态随访与调整：实现“持续改进”随访频率-病情稳定者：每1-3个月随访1次，通过电话、APP或门诊完成；-急性事件后（如跌倒、hypoglycemia）：1周内随访，评估事件原因并调整方案。-病情不稳定者：每1-2周随访1次，必要时增加上门服务；动态随访与调整：实现“持续改进”随访内容-生理指标：血压、血糖、体重、症状变化（如头晕频率、跌倒风险）；-功能状态：ADL评分、康复训练依从性；-心理社会：情绪状态、社会参与度、家庭照护压力；-用药情况：药物不良反应、依从性（通过药片计数法判断）。动态随访与调整：实现“持续改进”方案调整根据随访结果，团队需及时调整照护计划。例如，一位糖尿病老人随访时发现“餐后血糖偏高”，通过饮食记录发现“进食水果过多”，营养师需调整饮食计划，增加“低糖水果”种类并明确“食用时间”；若老人因“视力不佳”无法自行注射胰岛素，护士需协调家属或社区护士协助注射。06质量评估与持续改进：保障团队协作“长效运行”的机制质量评估与持续改进：保障团队协作“长效运行”的机制团队协作照护的效果需通过科学的质量评估体系衡量，并通过持续改进机制优化流程，避免“形式化”“低效率”问题。多维度的质量评估指标老年慢病团队协作照护的质量评估需兼顾“结果指标”“过程指标”“体验指标”，全面反映照护效果。多维度的质量评估指标结果指标-疾病控制指标：血压、血糖、血脂达标率，慢性病并发症发生率（如糖尿病足、脑卒中）；-功能改善指标：ADL、IADL（工具性日常生活活动能力）评分变化，跌倒发生率；-健康结局指标：再入院率（如30天非计划再入院率）、死亡率、生活质量评分（SF-36）。多维度的质量评估指标过程指标-团队协作指标：团队会议召开频率、多学科参与率（如康复计划制定中康复师参与比例）、信息共享及时率（如社区医院获取住院记录时间）；-服务连续性指标：转诊衔接时间（从出院到社区随访时间）、随访完成率、家庭照护者培训覆盖率。多维度的质量评估指标体验指标-患者体验：满意度调查（如“您是否清楚自己的治疗方案？”“团队是否及时回应您的需求？”）、就医便捷性（如“从社区到医院转诊是否顺畅？”）；-家属体验：照护负担量表（ZBI）评分、对团队沟通的满意度。案例：我院老年慢病团队通过半年的质量评估发现，社区患者的“30天再入院率”从18%降至12%，主要改进措施包括：增加社区护士上门随访频率（从每月2次增至4次）、建立“住院-社区”信息实时同步平台、对家庭照护者进行“急救技能”培训。同时，患者满意度从82%提升至91%，反馈“现在有问题能及时找到团队，心里踏实多了”。基于PDCA的持续改进循环质量评估的最终目的是“发现问题、解决问题”，需采用PDCA（计划-实施-检查-处理）循环，推动团队协作不断优化。011.Plan（计划）：通过质量评估数据、患者反馈、团队会议，识别协作中的问题。例如，发现“部分患者因‘记不清随访时间’导致失访”，分析原因为“随访提醒方式单一（仅电话）”。022.Do（实施）：针对问题制定改进措施。例如，增加“微信随访提醒”“智能药盒提醒功能”，对老年患者进行“手机使用培训”（由社工和护士共同完成）。033.Check（检查）：评估改进措施的效果。例如，实施3个月后，随访失访率从15%降至8%，老年患者对“提醒功能”的满意度达90%。04基于PDCA的持续改进循环4.Act（处理）：将有效的措施标准化，对未解决的问题进入下一个PDCA循环。例如，“智能药盒提醒”效果显著，可将其纳入常规照护流程；而对于“部分独居老人不会使用微信”的问题，可考虑“社区志愿者上门提醒”作为补充。常见协作问题的解决策略团队协作过程中难免遇到“沟通不畅、职责不清、资源不足”等问题，需提前制定应对策略：1.沟通障碍：如医生与护士对“病情紧急程度”判断不一致，可通过“标准化沟通工具”（如SBAR沟通模式：情况-背景-评估-建议）统一沟通口径，例如护士汇报“患者血压180/100mmHg，主诉头痛（S），既往有高血压史3年（B），怀疑高血压急症（A），建议立即处理（R）”。2.职责冲突：如康复师认为“患者需加强训练”，而护士担心“过度训练导致跌倒”，可通过“多学科联合查房”共同评估，明确“训练强度由康复师负责，跌倒预防由护士负责，医生决策最终方案”。常见协作问题的解决策略3.资源不足：如社区康复师短缺，可通过“上级医院康复师下指导”“培训家属辅助康复”“购买第三方康复服务”等方式解决，我院通过“远程康复系统”，让上级医院康复师实时指导社区训练，有效缓解了资源不足问题。07案例实践与经验反思：从“理论”到“实践”的印证案例实践与经验反思：从“理论”到“实践”的印证为更直观地展现老年慢病团队协作照护的实施效果，以下分享一个完整的案例，并结合案例反思协作中的关键成功因素与改进方向。案例背景患者李某，男，79岁，退休工人，因“反复胸闷、气促3年，加重1周”入院。既往史：高血压20年（最高200/100mmHg），糖尿病10年（口服二甲双胍），脑梗死后遗症（右侧肢体活动稍差）。入院查体：血压170/95mmHg，心率88次/分，呼吸22次/分，右下肢轻度水肿。MMSE评分24分（轻度认知障碍），ADL评分65分（部分依赖），Morse跌倒评分45分（中度风险），GDS评分8分（轻度抑郁）。患者独居，妻子已故，儿子每周探望1次，经济状况一般（退休金4000元/月）。团队协作照护过程全面评估与计划制定入院后，团队立即进行全面评估，发现核心问题：①血压血糖控制不佳；②轻度认知障碍导致用药依从性差（曾漏服降压药）；③跌倒风险高（肢体活动障碍、视力下降）；④轻度抑郁（独居、缺乏陪伴）；⑤经济压力（担心长期治疗费用）。照护计划目标：①2周内血压控制在＜150/90mmHg，HbA1c＜8%；②1个月内ADL评分提升至75分；③3个月内GDS评分＜5分；④降低跌倒发生率。具体措施：-医生：调整降压方案（氨氯地平+替米沙坦），降糖方案（二甲双胍+西格列汀），加用抗血小板药物（阿司匹林）；-护士：每日监测血压血糖，制作“大字版用药卡”，指导“闹钟提醒服药”；进行“跌倒预防健康教育”（如穿防滑鞋、卫生间安装扶手）；团队协作照护过程全面评估与计划制定-药师：审核药物相互作用，确认无禁忌；讲解药物可能出现的不良反应（如替米沙坦可能引起干咳）；-康复师：制定“右侧肢体功能训练计划”（每日30分钟，包括肘关节屈伸、踝泵运动），指导家属协助训练；-心理师：每周2次支持性心理治疗，鼓励患者表达情绪；-社工：评估经济状况，协助申请“高血压糖尿病门诊慢性病报销”（报销比例70%）；联系社区志愿者，每周2次上门陪伴（下棋、读报）；申请“居家养老服务”（政府购买，每天2小时协助做饭、打扫）。团队协作照护过程协同实施与动态调整-住院期间：患者血压逐渐降至135/85mmHg，HbA1c降至7.8%；康复师指导后，患者可独立站立5分钟；志愿者陪伴后，患者情绪明显改善，主动与护士交流。-出院后：社区家庭医生3天内完成首次随访，血压138/86mmHg；社区护士每周上门1次，协助进行肢体训练，确认“闹钟提醒”落实；社工协助安装卫生间扶手，志愿者陪伴增至每周3次；1个月后，ADL评分升至78分，GDS评分