医学导论：医学伦理审查课件

一、前言演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学导论：医学伦理审查课件01ONE前言

前言站在临床护理工作的第12个年头，我常想起带教时带教老师说过的一句话：“医学的温度，藏在每一次抉择的伦理考量里。”这些年，从急诊科的生死抢救到肿瘤科的姑息治疗，从临床试验的患者招募到罕见病家庭的治疗决策，我越来越深刻地体会到：医学技术的进步如同高速行驶的列车，而医学伦理审查则是轨道旁的信号灯——它不是束缚，而是为了让列车更安全、更有人文温度地抵达终点。今天，我想以一个真实的临床案例为切入点，和大家聊聊护理工作中那些“看不见却至关重要”的伦理审查实践。这不仅是规范流程的学习，更是一次关于“如何在技术与人性之间找到平衡”的思考。02ONE病例介绍

病例介绍2022年11月，我在肿瘤科值夜班时，收治了68岁的王伯。他因“反复胸痛3月，确诊肺鳞癌Ⅳ期（骨转移、脑转移）”入院，主诉“胸口像压了块石头，夜里疼得睡不着”。王伯是退休教师，性格豁达，入院时还和我们开玩笑：“我这把老骨头，能多活一天是一天，但别让我遭罪。”01但治疗方案讨论时，矛盾出现了：王伯明确签署了《拒绝有创抢救同意书》，要求“如果出现呼吸心跳骤停，不做胸外按压、不插气管、不电击”；可他的独子小王是医生，坚持“只要有1%的希望就要抢救”，甚至私下找主管医生说：“我妈走得早，我不能让我爸也‘没尊严’地走。”02更棘手的是，王伯的主治医生倾向于尊重患者意愿，但科主任认为“家属意见也需重视，避免医疗纠纷”。护理团队在日常照护中发现，王伯白天强装轻松，深夜却偷偷抹眼泪；小王则每天查三次生命体征，看到镇痛泵剂量稍大就找护士“调整”。03

病例介绍这个病例像一面镜子，照见了医学伦理审查中最核心的矛盾：患者自主权与家属决策权的冲突、“不伤害原则”与“有利原则”的博弈、医疗技术的“可为”与患者意愿的“不可为”。03ONE护理评估

护理评估面对这样的伦理困境，护理团队的第一步是系统评估。我们常说“护理评估是所有干预的基石”，而在伦理审查场景中，评估的维度更需要延伸到“人”的整体——

生理评估王伯ECOG评分3分（卧床时间＞50%），NRS疼痛评分7分（中重度疼痛），存在癌性疲乏、食欲减退（近1月体重下降8%）。虽意识清晰，但因脑转移出现短期记忆减退（如刚吃完药就问“我刚才吃药了吗？”），这影响了其决策的持续性。

心理与社会评估通过MMSE简易精神状态量表（得分22分，轻度认知障碍）、医院焦虑抑郁量表（HADS，焦虑10分、抑郁8分），我们发现王伯的焦虑主要源于“怕拖累孩子”，抑郁则来自“对生命终点的恐惧”。家庭支持系统中，小王是唯一家属，其“过度干预”行为背后是未处理的丧母创伤（母亲因放弃抢救去世，小王至今自责）。

伦理相关评估关键评估点在于：①患者当前的决策能力是否完整？虽有短期记忆减退，但王伯能清晰表达“不想遭罪”的核心诉求，且经精神科会诊确认其具备完全民事行为能力；②家属的“反对”是基于患者利益还是自身情感需求？小王反复强调“抢救是为了爸爸”，但沟通中多次提到“我不能像对我妈那样”，提示其决策掺杂了自身未解决的心理问题；③医疗团队是否存在“技术偏好”？经核查，科主任的顾虑更多源于对家属投诉的担忧，而非医学必要性。这一步评估让我们意识到：伦理问题的解决，必须建立在对“人”的深度理解上——患者的痛苦不仅是生理的，更是心理的；家属的坚持不仅是爱的表达，可能也是未愈合的创伤；医生的犹豫不仅是技术判断，更是对复杂关系的权衡。04ONE护理诊断

护理诊断01基于评估结果，我们提炼出以下护理诊断（参照NANDA-I2021版），每个诊断都紧扣伦理审查的核心：在右侧编辑区输入内容1.决策冲突（DecisionalConflict）：与患者自主权、家属决策权及医疗团队建议不一致有关依据：患者明确拒绝有创抢救，但家属强烈反对；医疗团队内部对“尊重患者意愿”的执行存在分歧。2.无效性否认（IneffectiveDenial）：家属与患者均未充分表达对疾病终末期的真实感受依据：王伯白天“报喜不报忧”，深夜独自流泪；小王反复强调“积极治疗”，回避讨论“临终关怀”。0203

护理诊断依据：小王认为“不抢救=放弃”，未理解“有尊严的死亡”也是患者权利；王伯虽签署拒绝抢救同意书，但对“镇痛治疗的边界”（如大剂量阿片类药物是否影响生存期）存在认知偏差。3.知识缺乏（DeficientKnowledge）：关于终末期治疗的伦理原则及可选方案依据：小王的干预行为（频繁检查生命体征、调整镇痛泵）与其“医生身份”的专业判断不符，更接近情感代偿。这些诊断不是孤立的，而是相互关联的：决策冲突源于知识缺乏和家庭应对无效，无效性否认又加剧了沟通障碍。护理的作用，就是像“伦理黏合剂”一样，将这些碎片重新整合。4.家庭应对无效（IneffectiveFamilyCoping）：与未解决的丧母创伤及当前治疗决策压力有关05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-中期-长期”递进的目标，并联合多学科团队（MDT）实施干预——目标1：72小时内，患者、家属及医疗团队就“治疗目标”达成共识措施：伦理沟通会：组织由主管医生、护士、伦理委员会成员、心理治疗师参加的三方会谈（患者、家属、医护）。会前，护士用“时间线法”帮助王伯梳理病程（“您第一次胸痛是3月前，当时最担心的是……现在最在意的是……”），强化其“自主意愿”的表达；为小王准备“决策平衡表”（列出有创抢救的利弊：可能延长1-2周生命，但伴随肋骨骨折、气管插管痛苦；不抢救则保留尊严，疼痛可控）。

护理目标与措施认知澄清：用通俗语言解释“不伤害原则”——对终末期患者，过度抢救本身就是“伤害”；播放伦理委员会备案的类似案例视频（一位胃癌患者因过度抢救导致多器官衰竭，临终痛苦远超疾病本身）。目标2：1周内，患者焦虑评分降至HADS≤7分，家属能理性讨论“临终照护计划”措施：叙事护理：护士每天留10分钟听王伯“讲过去”（他教过的学生、和妻子的故事），帮助他在回忆中找到“生命的完整性”；引导小王用“信件疗法”给母亲写一封信（“妈，我现在终于明白，当时不抢救不是您的遗憾，是我的”），释放积压的自责。症状管理强化：疼痛专科护士调整镇痛方案（芬太尼透皮贴剂+即释吗啡），3天内将NRS评分控制在3分以下（“能睡整觉，偶尔疼一下能忍”）。当身体痛苦减轻，王伯更愿意表达：“现在不疼了，我更确定自己的选择了。”

护理目标与措施目标3：出院前（预计2周），建立“以患者为中心”的个性化照护计划，涵盖疼痛管理、心理支持及临终场景预演措施：预立医疗照护计划（ACP）：在伦理委员会监督下，帮助王伯完善《预立医疗指示》，明确“当出现意识障碍时，由老伴（虽已故，但王伯指定侄女为代理人）按此文件执行”；与社区护士对接，确保居家时镇痛药物供应和疼痛评估频率。家属培训：教小王“非技术性照护技能”（如何按摩缓解骨转移疼痛、如何用“开放式提问”和父亲聊天），将他的“干预欲”转化为“陪伴力”。这些措施的核心，是让伦理审查从“纸上的流程”变成“有温度的行动”——不是机械地让患者签字，而是帮他理解“签字”背后的意义；不是简单地“听家属的”或“听患者的”，而是找到双方都能接受的“最大公约数”。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理在伦理审查的实践中，“并发症”往往不是生理的，而是“关系的裂痕”“信任的崩塌”或“决策的后悔”。我们重点观察以下风险点，并提前干预：

观察“决策后反悔”王伯签署《预立医疗指示》后第3天，小王悄悄问我：“护士，要是我爸半夜改主意了怎么办？”这提示家属对“决策的不可逆性”存在担忧。我们立即组织“情景预演”：模拟王伯因疼痛加剧说“救救我”，由护士扮演患者，讨论此时应优先尊重“当前意愿”还是“预立指示”（根据伦理原则，若患者当前意识清晰且决策能力完整，应尊重当前意愿；若因疼痛影响判断，则参考预立指示）。

观察“情感耗竭”护理团队每2天与王伯、小王进行“情绪复盘”：“今天有没有哪一刻让您觉得‘撑不下去了’？”王伯曾提到“看到小王红着眼眶，我又动摇了”，我们及时引导：“您的动摇是因为爱孩子，而孩子的坚持也是因为爱您——但爱的方式可以调整。”

观察“医疗团队内耗”科主任最初担心“家属闹到医务科”，我们邀请伦理委员会成员参与查房，用《医疗伦理审查报告》明确：“尊重患者自主权符合《民法典》第1006条及《医疗机构管理条例》第33条，医疗团队无法律风险。”这消除了医生的顾虑，后续查房时，主管医生能更坚定地支持王伯的选择。这些观察让我想起伦理委员会老师的话：“伦理审查不是‘事后纠错’，而是‘事前预防’——在矛盾激化前，用专业和耐心织一张‘保护网’。”07ONE健康教育

健康教育伦理审查的最终目标，是让“伦理意识”成为医疗团队的“本能反应”，让患者和家属“知道自己有权利，也知道如何行使权利”。我们针对三类人群开展了分层教育：

对患者及家属：用“案例+工具”普及伦理原则制作《我的医疗选择权》手册，用漫画形式解释“知情同意”（不是“签字”，而是“理解后同意”）、“有利原则”（治疗要“利大于弊”）、“尊重原则”（你的意愿是最重要的）。教家属使用“3W提问法”：“What（这个治疗有什么用）？Why（为什么推荐这个）？Whatif（不做会怎样）？”

对护理团队：强化“伦理敏感性”训练每月组织“伦理案例讨论会”，用SBAR沟通法（Situation情景、Background背景、Assessment评估、Recommendation建议）模拟伦理困境处理；邀请伦理委员会专家讲解《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》《护理伦理准则》，重点学习“脆弱人群保护”（如认知障碍患者、儿童）。

对医疗团队：建立“伦理审查前置”意识在科务会上提出“所有高风险治疗（如临床试验入组、终末期有创操作）需先经护士伦理初筛”，筛查看点包括：患者是否充分知情？家属是否存在情感绑架？医疗建议是否掺杂技术偏好？教育后，小王在出院时说：“以前我总觉得‘抢救’是孝顺，现在才明白，‘让我爸少遭罪’才是真的爱他。”这句话，比任何考核分数都让我欣慰。08ONE总结

总结回到最初的问题：医学伦理审查到底是什么？它不是冰冷的条款，而是“把患者当人看”的具体实践；不是限制医护的“枷锁”，而是保护我们远离“好心办坏事”的“盾牌”。