医学导论：内科学常见疾病课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：内科学常见疾病课件01前言前言作为一名在临床一线摸爬滚打了12年的内科护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“内科学是医学的基石，而护理则是连接疾病与康复的桥梁。”这些年，我在呼吸科、心内科、消化科轮转，见过太多被常见病困扰的患者——可能是凌晨因胸痛坐立难安的退休教师，可能是咳嗽三个月仍未重视的老烟民，也可能是因“胃不舒服”实则为糖尿病酮症酸中毒的外卖小哥。他们的故事让我深刻意识到：内科学常见疾病看似“普通”，却藏着无数需要细致观察、精准干预的细节；而护理工作的价值，就在于用专业与温度，帮患者跨过这些“细节”的坎儿。今天，我想以呼吸内科最常见的慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期为例，结合一例真实病例，和大家聊聊内科学常见疾病的护理全流程。这既是对临床经验的总结，也是想传递一个信念：每一个看似“常规”的护理操作背后，都是对生命的敬畏。02病例介绍病例介绍记得去年11月的一个夜班，急诊推来一位72岁的张大爷。他蜷坐在轮椅上，上身前倾，右手死死抓着轮椅扶手，呼吸声粗重得隔着两米都能听见。家属张大妈眼眶通红，边推轮椅边哽咽：“大夫，他咳了快一周，今天突然喘得说不出话，家里氧气管上了也不管用……”快速接诊后，我们为张大爷建立了电子病历：主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息3天，意识模糊2小时。现病史：10年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，多于冬春季节发作，未规律治疗。3天前受凉后咳嗽加重，痰变黄色、量增多（约50ml/日），伴活动后喘息（爬2层楼即需休息）；2小时前家属发现其反应迟钝，呼之能应但回答含糊。既往史：吸烟40年（20支/日），已戒3年；有“高血压”史5年（未规律服药）；否认糖尿病、结核病史。病例介绍查体：T38.2℃，P118次/分，R28次/分（浅快呼吸），BP156/92mmHg，SpO2（未吸氧）82%；神志模糊，球结膜水肿，口唇发绀；桶状胸，双侧语颤减弱，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；颈静脉稍充盈，双下肢无水肿。辅助检查：血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO265mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常规：WBC12.3×10⁹/L，NEUT%85%（细菌感染）；胸部CT：双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状渗出影（符合COPD急性加重合并肺炎）。这是一例典型的COPD急性加重期患者，合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染。他的病情发展轨迹，几乎浓缩了内科学常见慢性病“忽视-加重-危机”的过程——而这，正是我们护理干预的关键切入点。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估不是简单的“查生命体征”，而是要像剥洋葱一样，从生理到心理、从疾病到社会支持，层层剖析需求。健康史评估通过与患者（意识恢复后）及家属沟通，我们补充了关键信息：张大爷过去3年每年因COPD急性加重住院1-2次，但总觉得“输几天液就好了”，从未认真学习过呼吸训练；平时爱喝浓茶，吃饭“凑合”，体重较5年前下降8kg（肌肉量减少，影响呼吸肌力量）；此次发病前，他因嫌“麻烦”自行停了医生开的吸入剂（布地奈德福莫特罗）。这些信息提示：患者对疾病认知不足、治疗依从性差、营养状况不良，都是导致急性加重的诱因。身体状况评估除了入院时的生命体征，我们重点关注了：呼吸功能：观察呼吸频率、深度、节律（张大爷为浅快呼吸，提示呼吸肌疲劳）；触诊语颤减弱（肺气肿体征）；听诊湿啰音（肺部感染）、哮鸣音（气道痉挛）。缺氧与二氧化碳潴留表现：球结膜水肿（CO₂潴留导致毛细血管扩张）、神志模糊（Ⅱ型呼衰引起肺性脑病早期）、皮肤温暖潮湿（高碳酸血症外周血管扩张）。活动耐力：询问“平时能走多远？”“自己能吃饭、穿衣吗？”张大爷表示“现在下床站一会儿就喘”，提示活动无耐力。心理社会评估张大妈悄悄告诉我：“他以前是中学物理老师，要强了一辈子，现在连上厕所都得我扶，整天叹气‘活着拖累人’。”我们观察到，张大爷意识清楚后频繁皱眉、回避眼神交流，拒绝护士教他做呼吸训练，说“学不会，白费劲儿”。这说明他存在明显的焦虑、抑郁情绪，自我效能感低。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出5项主要护理诊断（按优先顺序排列）：气体交换受损：与气道阻塞、通气/血流比例失调、肺部感染导致肺泡有效通气量减少有关（依据：PaO258mmHg，PaCO265mmHg，SpO2低）。清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关（依据：咳黄脓痰，量多，双肺湿啰音）。活动无耐力：与缺氧、呼吸肌疲劳、营养摄入不足有关（依据：活动后喘息加重，体重下降）。焦虑：与健康状况恶化、生活自理能力下降有关（依据：情绪低落，拒绝配合护理）。知识缺乏（特定疾病知识）：与未接受系统健康教育、治疗依从性差有关（依据：自行停药，不了解呼吸训练意义）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须具体、可衡量、有时限。我们与医生、患者及家属共同制定了“72小时短期目标+2周长期目标”，并针对性实施措施。（一）气体交换受损——目标：24小时内SpO2稳定在90%以上，48小时内血气分析改善氧疗护理：张大爷是Ⅱ型呼吸衰竭，需低流量吸氧（1-2L/min）。我特意用他熟悉的“物理老师”身份沟通：“您看，高浓度吸氧会抑制呼吸中枢，就像电路里的‘过载保护’——咱们得慢慢来，让身体慢慢适应。”同时，每2小时检查鼻导管是否通畅，观察口唇、甲床发绀是否减轻。体位干预：协助取半坐卧位（床头抬高45），背后垫软枕，让膈肌下移，增加肺容量。病情监测：持续心电监护，每小时记录SpO2、心率、呼吸频率；动态复查血气（入院4小时、12小时各查1次）。护理目标与措施（二）清理呼吸道无效——目标：48小时内痰液变稀、量减少，能有效咳出雾化吸入：遵医嘱使用生理盐水+布地奈德+特布他林雾化（每次15分钟，每日3次），雾化后及时拍背（从下往上、由外向内，避开肩胛骨）。痰液观察：记录痰量、颜色、性状（入院第1天痰量约60ml，黄色脓痰；第3天减少至30ml，转为白色黏痰）。咳嗽训练：等张大爷意识清楚后，教他“深吸气-屏气-爆发性咳嗽”：“就像您以前做物理实验，先蓄力，再‘啪’地释放！”他一开始咳得满脸通红，我就握着他的手说：“没关系，咱们慢慢来，您已经比昨天有力气了！”护理目标与措施（三）活动无耐力——目标：72小时内能在床边坐5分钟，2周内可独立行走10米渐进式活动：从床上被动肢体运动（家属帮忙活动四肢）→床上坐起（双腿下垂）→床边静坐→扶床站立→室内慢走，每一步都评估喘息程度（用Borg量表评分，从“10分（无法耐受）”降到“3分（轻度不适）”即暂停）。营养支持：请营养科会诊，制定高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋羹、鱼肉粥、新鲜果蔬），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）。张大爷嫌“粥没味儿”，我就帮他切点小咸菜丝（低盐），他笑着说：“你比我闺女还会哄人。”焦虑——目标：3天内主动表达需求，1周内配合呼吸训练情感支持：每天晨晚间护理时多陪他聊5分钟：“昨天您咳出来这么多痰，可给咱们省了不少事儿！”“张大妈说您以前带的学生现在都当主任了，您可是‘桃李满天下’啊！”家属参与：单独和张大妈沟通：“您别总说‘您别动，我来’，多夸他‘今天坐得比昨天久’，他才有信心。”后来张大妈学聪明了，给张大爷喂饭时说：“你看，今天自己拿勺子都没洒，进步大着呢！”（五）知识缺乏——目标：出院前掌握吸入剂正确使用、呼吸训练方法一对一教学：用吸入剂模型演示“一摇二呼三深吸四屏气”（摇药10次→呼气至残气位→含住吸嘴深吸→屏气10秒），让张大爷自己操作，我在旁边纠正（他一开始忘记“屏气”，我说：“就像咱们吹生日蜡烛，吸足了气要憋住才能吹灭呀！”）。图文手册：自己画了张“呼吸训练流程图”（腹式呼吸：手放腹部，吸气鼓肚子，呼气缩肚子；缩唇呼吸：呼气时嘴唇缩成“鱼嘴”状），标上“每天3次，每次10分钟”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理COPD急性加重期最危险的并发症是呼吸衰竭加重（肺性脑病）、肺心病、肺炎扩散。我们像“哨兵”一样，24小时盯着这些“信号”：呼吸衰竭加重（肺性脑病）观察要点：意识状态（从模糊到嗜睡、昏迷）、瞳孔变化（双侧等大等圆，对光反射是否灵敏）、有无躁动（早期可能表现为烦躁，易被误认为“不配合”）。护理措施：一旦发现患者呼之不应、瞳孔散大，立即通知医生，准备无创呼吸机（若无效则气管插管）；保持气道通畅，防止舌后坠（垫口咽通气管）。肺心病观察要点：颈静脉充盈程度（让患者半卧位，观察胸骨角以上颈静脉怒张高度）、肝脏是否肿大（右心衰导致肝淤血）、双下肢有无水肿（每日测量腿围）。护理措施：控制输液速度（≤30滴/分），避免加重心脏负担；记录24小时出入量（入量≤出量+500ml）。肺炎扩散观察要点：体温变化（张大爷入院第2天T38.5℃，第3天降至37.8℃，第5天正常）、痰量/性状（持续黄脓痰提示感染未控制）、血白细胞计数（入院时12.3×10⁹/L，第5天降至8.5×10⁹/L）。护理措施：严格手卫生（接触患者前后用速干手消），病房每日紫外线消毒2次；指导患者咳嗽时用纸巾捂住口鼻，避免飞沫传播。07健康教育健康教育出院前一天，张大爷拉着我的手说：“护士，我现在才明白，这病不是‘输几天液’就能好的，得自己学着‘和它和平共处’。”这正是健康教育的意义——把“医院护理”延伸到“家庭护理”。住院期教育（贯穿整个治疗过程）用药指导：重点强调吸入剂“不能停”（即使没症状也要用，就像高血压药不能随便停）；演示储雾罐的使用（针对老年人手口协调差的问题）。急性加重识别：教张大爷和家属“三看”：看痰（变黄、变多）、看喘（平地走50米就喘）、看精神（犯迷糊、嗜睡），出现任一情况立即就诊。出院后教育（制定“个性化康复计划”）生活方式：戒烟（虽然张大爷已戒3年，但仍需避免二手烟）；营养：每天吃1个鸡蛋、200ml牛奶、150g瘦肉（张大爷说“吃肉不消化”，我解释“炖烂点，少量多次吃”）；运动：每天早晚各做1次呼吸训练（腹式+缩唇），每周3次低强度有氧运动（如慢走，每次10分钟，逐渐增加）。自我监测：购买指脉氧仪（教会张大妈使用），每天早晚测SpO2（低于90%立即吸氧并就诊）；记录“症状日记”（咳嗽次数、痰量、活动耐力变化）。随访计划：出院后2周门诊复查肺功能、血气；每季度找呼吸专科护士做“护理评估”（调整康复计划）。08总结总结从张大爷入院时的“生死边缘”，到出院时能自己走到电梯口和我们道别，这2周的护理过程让我更深刻理解了内