老年焦虑抑郁共病的疼痛共病管理策略

老年焦虑抑郁共病的疼痛共病管理策略演讲人01老年焦虑抑郁共病的疼痛共病管理策略02引言：老年共病问题的严峻性与管理必要性03老年焦虑抑郁疼痛共病的流行病学与病理机制04老年焦虑抑郁疼痛共病的综合评估：精准识别是有效管理的前提05挑战与展望：构建老年共病管理的长效机制06结论：回归人文关怀，实现老年共病的全人照护目录01老年焦虑抑郁共病的疼痛共病管理策略02引言：老年共病问题的严峻性与管理必要性引言：老年共病问题的严峻性与管理必要性随着全球人口老龄化进程加速，老年人群的健康问题日益凸显，其中焦虑障碍、抑郁障碍与慢性疼痛的共病（以下简称“焦虑抑郁疼痛共病”）已成为影响老年生活质量、增加医疗负担的重要公共卫生挑战。据世界卫生组织（WHO）数据，全球65岁以上人群中，慢性疼痛患病率约为25%-50%，其中30%-60%的疼痛患者共病焦虑或抑郁障碍，而焦虑抑郁患者中疼痛共病率更是高达50%以上。我国流行病学调查显示，社区老年人焦虑抑郁疼痛共病患病率约为18%-25%，且呈逐年上升趋势。这种共病状态并非简单的症状叠加，而是通过神经生物学机制、心理社会因素及行为路径形成复杂的恶性循环：疼痛作为持续的应激源，通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）和交感神经系统，导致神经递质（如5-羟色胺、去甲肾上腺素）失衡，进而诱发或加重焦虑抑郁症状；反之，焦虑抑郁情绪通过降低疼痛阈值、放大疼痛感知，进一步加剧疼痛体验，最终导致老年患者功能下降、社会隔离、自杀风险升高，甚至增加全因死亡率。引言：老年共病问题的严峻性与管理必要性作为一名深耕老年医学与精神卫生领域十余年的临床工作者，我深刻体会到：老年焦虑抑郁疼痛共病的管理绝非单一科室能够独立完成，它需要打破“头痛医头、脚痛医脚”的传统思维，构建以患者为中心、多学科协作的综合管理模式。本文将从流行病学特征、病理机制、评估方法到多维度管理策略展开系统论述，旨在为临床工作者提供一套逻辑严密、实操性强的管理框架，最终帮助老年患者打破共病的恶性循环，实现“症状缓解、功能恢复、生活质量提升”的核心目标。03老年焦虑抑郁疼痛共病的流行病学与病理机制流行病学特征：多维度交织的高负担状态人群分布特点老年焦虑抑郁疼痛共病的患病率存在显著的异质性，受年龄、性别、基础疾病、社会支持等多因素影响。年龄方面，75岁以上人群患病率（22%-30%）显著高于65-74岁人群（15%-20%），可能与增龄相关的生理功能衰退、多重用药及累积性创伤事件有关；性别方面，女性患病率（23%-28%）高于男性（12%-17%），除激素水平波动外，与女性更易遭受骨质疏松、关节炎等疼痛性疾病，以及应对压力时的情绪表达方式差异相关；基础疾病方面，合并心脑血管疾病、糖尿病、骨关节病、肿瘤等慢性疾病的老年人，共病风险增加3-5倍，这些疾病既是疼痛的诱因，也是焦虑抑郁的危险因素；社会支持方面，独居、丧偶、低教育水平、经济困难者共病风险显著升高，社会隔离导致的“孤独感”可直接激活应激系统，加剧疼痛与情绪症状。流行病学特征：多维度交织的高负担状态共病模式与临床意义老年焦虑抑郁疼痛共病常表现为“疼痛-焦虑-抑郁”三重症状的循环强化：以疼痛为初始症状者占45%，疼痛持续6个月以上后出现焦虑抑郁；以焦虑抑郁为首发症状者占30%，因情绪障碍导致疼痛阈值下降，进而出现躯体化疼痛；两者同步发生者占25%，多与重大生活事件（如丧偶、跌倒、手术）相关。这种共病模式不仅加重主观痛苦，还会导致不良结局：功能状态方面，共病患者的日常生活活动能力（ADL）依赖风险增加2.4倍，工具性日常生活活动能力（IADL）下降风险增加3.1倍；医疗负担方面，共病患者的年住院次数、急诊就诊率及医疗费用分别是单一症状患者的1.8倍、2.2倍和2.5倍；自杀风险方面，共病患者的自杀意念发生率高达18%-25%，是单纯疼痛患者的5-6倍，需高度警惕。病理机制：神经生物学与心理社会的双重交互神经生物学机制：神经递质与神经环路的失衡（1）神经递质系统异常：疼痛信号的传递与调制依赖于5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、γ-氨基丁酸（GABA）等神经递质。焦虑抑郁状态常伴随5-HT和NE功能低下，而5-HT不仅参与情绪调节，还抑制脊髓后角神经元对疼痛信号的传递；NE则通过下行疼痛通路抑制疼痛感知。当5-HT/NE系统失衡时，疼痛信号调制减弱，导致痛觉过敏；同时，疼痛本身可通过释放促炎细胞因子（如IL-6、TNF-α）进一步抑制5-HT/NE合成，形成“疼痛-情绪递质-疼痛”的恶性循环。（2）HPA轴过度激活：慢性疼痛作为持续应激源，可导致HPA轴功能亢进，引起皮质醇水平持续升高。高皮质醇不仅损伤海马体（导致认知功能下降和情绪调节障碍），还会促进中枢敏化（使疼痛通路神经元过度兴奋），同时抑制5-HT合成，进一步加重焦虑抑郁与疼痛。病理机制：神经生物学与心理社会的双重交互神经生物学机制：神经递质与神经环路的失衡（3）中枢敏化与神经可塑性改变：长期疼痛可导致脊髓背角和大脑皮层（如前扣带回、岛叶）的神经元敏化，使非疼痛刺激（如触摸）也能引发疼痛（痛超敏）；同时，焦虑抑郁情绪通过增强前额叶对疼痛情绪成分的加工，使疼痛的“不愉快感”显著增强，形成“情绪性疼痛”的恶性循环。病理机制：神经生物学与心理社会的双重交互心理社会机制：认知行为模式的固化No.3（1）认知偏差：老年患者常因疼痛产生“灾难化思维”（如“疼痛永远不会好”“我成了家人的负担”），这种认知偏差通过激活杏仁核（情绪反应中枢）加剧焦虑，同时通过降低前额叶对情绪的调节能力，导致抑郁情绪持续。（2）行为回避：为避免疼痛，患者逐渐减少社交、运动等活动，导致“废用性萎缩”（如肌肉萎缩、关节僵硬），进一步加重疼痛；同时，社会隔离减少积极情绪体验，使焦虑抑郁症状难以缓解。（3）心理社会应激：老年期常见的应激事件（如退休、丧偶、慢性病诊断）不仅直接诱发焦虑抑郁，还会通过降低心理韧性，使患者对疼痛的应对能力下降，形成“应激-情绪-疼痛”的交互作用。No.2No.104老年焦虑抑郁疼痛共病的综合评估：精准识别是有效管理的前提老年焦虑抑郁疼痛共病的综合评估：精准识别是有效管理的前提老年焦虑抑郁疼痛共病的临床表现复杂且不典型（如疼痛可能被误认为“衰老正常现象”，焦虑抑郁可能以躯体不适为主），单纯依靠症状识别易导致漏诊误诊。因此，系统、全面的评估是制定个体化管理策略的基础，需涵盖生物学、心理社会、功能状态三个维度，并结合动态评估以监测病情变化。生物学评估：明确病因与共病风险疼痛评估（1）疼痛性质与强度：采用数字评定量表（NRS，0-10分）或视觉模拟量表（VAS）评估疼痛强度，≥4分需积极干预；通过McGill疼痛问卷（MPQ）评估疼痛性质（如钝痛、刺痛、烧灼痛），区分神经病理性疼痛（如带状疱疹后神经痛）与伤害感受性疼痛（如骨关节炎）。（2）疼痛特征：记录疼痛部位（单部位/多部位）、持续时间（急性/慢性）、发作规律（持续/间歇）、加重缓解因素（如活动、休息、情绪），以明确疼痛来源（如骨关节病、神经压迫、肿瘤转移）。（3）辅助检查：通过影像学（X线、MRI）、实验室检查（血常规、血沉、C反应蛋白）明确疼痛的器质性病因；神经传导速度检测、皮肤交感反应等可用于神经病理性疼痛的诊断。生物学评估：明确病因与共病风险焦虑抑郁评估（1）标准化量表：老年焦虑量表（GAS，针对老年焦虑特点）、老年抑郁量表（GDS，避免因认知下降影响自评）适用于轻度认知障碍患者；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）由医生评定，适用于中重度患者；PHQ-9（患者健康问卷）、GAD-7（广泛性焦虑量表）操作简便，适合社区筛查。（2）鉴别诊断：需排除因甲状腺功能异常、维生素B12缺乏、脑血管病等躯体疾病引起的“假性焦虑抑郁”，必要时进行相关实验室检查。生物学评估：明确病因与共病风险共病与用药评估详细询问高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等基础疾病，评估疾病活动度对疼痛与情绪的影响；梳理当前用药清单，关注药物相互作用（如非甾体抗炎药可能加重胃肠道反应，诱发抑郁；苯二氮䓬类药物可能增加跌倒风险）。心理社会评估：挖掘潜在影响因素1.认知功能评估：采用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）评估认知功能，排除痴呆对评估结果的干扰；对于认知下降患者，需结合家属或照顾者提供的信息。心理社会评估：挖掘潜在影响因素心理社会因素评估在右侧编辑区输入内容（1）生活事件与压力源：通过生活事件量表（LES）评估近半年内的负性生活事件（如丧偶、跌倒、住院），明确事件与症状发生的时间关联。在右侧编辑区输入内容（2）社会支持系统：采用社会支持评定量表（SSRS）评估主观支持（情感体验）、客观支持（实际帮助）和对支持的利用度，独居、缺乏家庭支持者需加强干预。3.生活质量评估：采用SF-36、WHOQOL-BREF评估生理、心理、社会关系、环境四个维度的生活质量，明确患者的主观需求与干预优先级。（3）应对方式与心理韧性：医学应对问卷（MCQ）评估患者面对疼痛时的应对方式（如面对、回避、屈服），屈服型应对与不良预后相关；心理韧性量表（CD-RISC）评估患者的抗挫折能力，韧性低者需重点干预。功能状态评估：制定康复目标的依据1.日常生活活动能力（ADL）：采用Barthel指数评估进食、穿衣、洗澡等基本活动，≤60分提示重度依赖，需长期照护。2.工具性日常生活活动能力（IADL）：采用Lawton-Brody量表评估购物、做饭、用药等复杂活动，障碍程度反映独立生活能力。3.运动功能评估：通过6分钟步行试验、计时起走测试（TUG）评估下肢功能，TUG＞12秒提示跌倒风险增加，需结合运动康复。321动态评估与监测：调整管理策略的关键共病病情具有波动性，需建立“基线评估-中期评估（2-4周）-长期评估（3个月）”的动态监测体系：中期评估重点关注症状改善程度（如疼痛强度下降≥30%、PHQ-9减分率≥50%）及药物不良反应；长期评估需关注功能恢复情况（如ADL评分提高、社会参与增加）及复发风险（如疼痛再发、情绪波动）。四、老年焦虑抑郁疼痛共病的多维度管理策略：打破恶性循环的综合方案老年焦虑抑郁疼痛共病的管理需遵循“综合干预、个体化、阶梯化”原则，以“缓解症状、恢复功能、预防复发”为目标，整合药物治疗、心理干预、物理康复、社会支持等多维度手段，形成“生物-心理-社会”医学模式的闭环管理。药物治疗：平衡疗效与安全性的精准选择药物治疗是共病管理的重要基石，但老年患者因肝肾功能减退、药物敏感性增加、多重用药等问题，需严格遵循“低起始剂量、缓慢加量、最小有效剂量、短期使用”的原则，避免药物不良反应与相互作用。药物治疗：平衡疗效与安全性的精准选择镇痛药物：优先选择多靶点作用机制（1）神经病理性疼痛：首选钙通道调节剂（如加巴喷丁，起始剂量100mg/d，最大量≤1800mg/d）或普瑞巴林（起始剂量75mg/d，最大量≤300mg/d），需警惕嗜睡、头晕等不良反应；三环类抗抑郁药（如阿米替林，起始剂量10mg/d，睡前服）因兼具镇痛与抗抑郁作用，适用于合并抑郁的神经痛，但老年患者需注意口干、便秘、心律失常等副作用，心功能不全者禁用。（2）伤害感受性疼痛：对乙酰氨基酚是首选的一线镇痛药（最大量≤3g/d），对胃肠道、肾脏影响较小；非甾体抗炎药（NSAIDs）需短期使用，避免长期应用导致胃肠道出血、肾功能损害，对合并高血压、冠心病者需联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）；弱阿片类药物（如曲马多）仅用于中重度疼痛，需严格监测呼吸抑制、便秘等不良反应，避免长期使用导致依赖。药物治疗：平衡疗效与安全性的精准选择抗抑郁药物：兼顾疼痛与情绪调节的双重作用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）如文拉法辛（起始剂量37.5mg/d，最大量≤225mg/d）、度洛西汀（起始剂量20mg/d，最大量≤60mg/d）是首选，不仅可有效缓解抑郁焦虑症状，还能通过增强下行疼痛通路抑制疼痛，尤其适合合并慢性疼痛的老年患者；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）如舍曲林（起始剂量25mg/d，最大量≤100mg/d）、艾司西酞普兰（起始剂量5mg/d，最大量≤20mg/d）安全性较高，但镇痛作用弱于SNRIs，适合以情绪症状为主、疼痛较轻者；需避免使用具有抗胆碱能作用的药物（如帕罗西汀、阿米替林），以免加重认知障碍、便秘等问题。药物治疗：平衡疗效与安全性的精准选择抗焦虑药物：短期使用与替代方案苯二氮䓬类药物（如地西泮、劳拉西泮）起效快，但易导致嗜睡、跌倒、依赖，仅用于严重焦虑的短期控制（≤2周），建议使用小剂量（地西泮2.5mg/d，睡前服）；对于长期焦虑，可选用5-HT1A受体部分激动剂（如丁螺环酮，起始剂量5mg/d，最大量≤30mg/d）或具有抗焦虑作用的抗抑郁药（如SNRIs、SSRIs），避免长期使用苯二氮䓬类药物。药物治疗：平衡疗效与安全性的精准选择药物治疗的个体化调整（1）剂量调整：老年患者药物清除率下降，起始剂量通常为成人的一半，根据疗效和耐受性每1-2周调整一次剂量，如文拉法辛从37.5mg/d增至75mg/d。（2）时间调整：对失眠患者，抗抑郁药可睡前服用；对晨起疼痛明显的患者，镇痛药可早晨服用；对焦虑晨重夜轻的患者，抗焦虑药可分次服用。（3）药物相互作用：避免华法林与NSAIDs联用（增加出血风险）；避免地高辛与SSRIs联用（增加地高辛血药浓度）；使用利尿剂的患者需慎用NSAIDs（加重肾功能损害）。心理干预：改变认知与行为的非药物核心策略心理干预是打破“疼痛-焦虑抑郁”恶性循环的关键，尤其适合药物疗效不佳、副作用明显或拒绝药物治疗的患者。老年心理干预需结合认知特点（如信息处理速度减慢、记忆下降），采用简化技术、家属参与等方式提高依从性。心理干预：改变认知与行为的非药物核心策略认知行为疗法（CBT）：循证证据最充分的干预手段CBT通过识别和纠正灾难化思维、改变回避行为，帮助患者建立积极的应对模式。针对老年患者，需调整如下：（1）认知重构：采用“思维记录表”帮助患者记录疼痛时的自动思维（如“我再也好不起来了”），通过“证据检验”（如“上次疼痛好转时我是怎么做的”）替代不合理信念；结合生活实例（如“邻居张阿姨疼痛控制后能跳广场舞了”）增强信心。（2）行为激活：制定“gradedactivityplan”（分级活动计划），从低强度活动（如散步5分钟/天）开始，根据耐受性逐渐增加时间，避免“过度活动-疼痛加剧-回避活动”的循环；家属需参与监督与鼓励，如陪同散步、记录活动日记。（3）疼痛管理技术：教授放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松）、想象疗法（想象疼痛如“冰块融化”般减轻），每日练习2-3次，每次10-15分钟。心理干预：改变认知与行为的非药物核心策略接纳承诺疗法（ACT）：提升心理韧性的新选择ACT通过帮助患者“接纳”疼痛症状，“承诺”有价值的生活，而非一味消除疼痛，适合慢性疼痛患者。核心技巧包括：（1）正念觉察：引导患者“观察”疼痛而非“对抗”疼痛，如“我现在感到膝盖刺痛，像针扎一样，它来了也会走”；通过正念呼吸练习，减少对疼痛的过度关注。（2）价值观澄清：协助患者明确“什么对我是重要的”（如“想陪孙子玩耍”“想参加社区合唱团”），制定基于价值观的行动计划（如“即使疼痛，每天陪孙子读10分钟书”）。心理干预：改变认知与行为的非药物核心策略支持性心理治疗：构建情感支持网络（1）个体治疗：每周1次，每次40-60分钟，通过倾听、共情，帮助患者表达对疼痛的恐惧、愤怒等情绪，减轻心理负担；对于丧偶、独居患者，重点处理孤独感与无价值感。（2）团体治疗：组织8-10名患者参加“疼痛管理团体”，通过经验分享（如“我是如何通过热敷缓解疼痛的”）、相互鼓励，减少病耻感，提升自我效能感；结合艺术治疗（如绘画、手工）丰富干预形式，提高趣味性。心理干预：改变认知与行为的非药物核心策略家属干预：提升家庭支持系统的效能家属的情绪态度（如过度关注、指责）会显著影响患者病情，需开展家属教育：01（1）疾病知识培训：向家属解释“疼痛是主观感受，不是装病”，指导家属观察疼痛信号（如表情、活动减少），而非单纯询问“疼不疼”。02（2）沟通技巧指导：教授“积极倾听”（如“我知道疼痛很难受，我们一起想办法缓解”），避免“抱怨式”沟通（如“你怎么总是喊疼”）。03（3）参与康复计划：家属协助患者完成CBT的行为激活计划（如陪同散步）、提醒用药，同时关注自身情绪，避免“照顾者耗竭”。04物理与康复治疗：改善功能、减少药物依赖的辅助手段物理治疗与康复训练通过直接作用于疼痛部位、改善躯体功能，帮助患者恢复日常生活能力，减少对镇痛药物的依赖。物理与康复治疗：改善功能、减少药物依赖的辅助手段物理因子治疗（1）电疗：经皮神经电刺激（TENS）通过低频电流刺激感觉神经，阻断疼痛信号传导，适用于骨关节炎、神经病理性疼痛；干扰电疗通过两组不同频率电流交叉作用于深层组织，缓解肌肉痉挛。01（2）热疗与冷疗：热疗（如热敷、蜡疗）适用于慢性疼痛（如关节炎），通过改善血液循环、放松肌肉缓解疼痛；冷疗（如冰敷）适用于急性疼痛（如扭伤），通过收缩血管、减轻炎症反应。02（3）光疗：红外线照射可穿透深层组织，促进炎症吸收，适用于腰背痛；紫外线照射适用于带状疱疹后神经痛，需注意保护眼睛。03物理与康复治疗：改善功能、减少药物依赖的辅助手段运动康复：最有效的非药物镇痛手段运动通过促进内啡肽释放、改善肌肉力量、减轻关节僵硬，同时通过提升自我效能感改善情绪。老年运动康复需遵循“个体化、循序渐进、安全第一”原则：（1）运动类型：有氧运动（如散步、太极拳、游泳）改善心肺功能，每周3-5次，每次30分钟；力量训练（如弹力带训练、坐姿抬腿）增强肌肉力量，每周2-3次，每次20分钟；平衡训练（如单腿站立、太极“云手”）预防跌倒，每日10分钟。（2）运动强度：采用“谈话试验”（运动时能正常说话，不感到气喘）判断强度，避免过度疲劳；运动前需充分热身（5-10分钟），运动后拉伸（5-10分钟）。（3）注意事项：急性疼痛期（疼痛强度≥7分）暂停运动，缓解后再逐渐恢复；合并骨质疏松者避免弯腰、跳跃运动；运动中如出现关节疼痛、胸闷，立即停止并就医。物理与康复治疗：改善功能、减少药物依赖的辅助手段中医康复治疗：传统医学的整合应用1（1）针灸：通过刺激穴位（如足三里、合谷、阳陵泉）调节经络气血，缓解疼痛与焦虑，适用于骨关节炎、纤维肌痛；老年患者宜采用“轻刺激、短留针”（留针15-20分钟），避免晕针。2（2）推拿：放松肌肉、改善关节活动度，适用于颈肩腰腿痛；手法需轻柔，避免暴力按压，骨质疏松者禁用。3（3）中药：根据辨证论治，气滞血瘀型疼痛用血府逐瘀汤，气血亏虚型用八珍汤，焦虑抑郁明显者合用甘麦大枣汤，需注意中药与西药的相互作用（如华法林与丹参联用增加出血风险）。多学科协作（MDT）：实现全程管理的组织保障老年焦虑抑郁疼痛共病的复杂性决定了单一科室难以独立完成管理，MDT模式通过整合老年科、精神科、疼痛科、康复科、营养科、社工等多学科资源，为患者提供“一站式”服务。多学科协作（MDT）：实现全程管理的组织保障MDT团队的组建与职责（1）核心成员：老年科医生（整体评估与协调）、精神科医生（焦虑抑郁诊断与药物调整）、疼痛科医生（疼痛病因与治疗方案制定）、康复科医生（运动与物理治疗计划）。（2）辅助成员：营养师（制定营养支持方案，如骨质疏松患者补充钙剂、维生素D）、社工（链接社会资源，如社区养老服务、经济援助）、心理咨询师（心理干预实施）、家属（参与决策与日常照护）。多学科协作（MDT）：实现全程管理的组织保障MDT的工作流程010203（1）病例讨论：每周固定时间召开MDT会议，患者病情资料由老年科医生提前整理，各学科专家从专业角度提出意见，共同制定个体化治疗方案。（2）方案实施：由老年科医生担任“个案管理员”，协调各学科干预的衔接（如疼痛科制定镇痛方案后，精神科根据药物相互作用调整抗抑郁药，康复科制定运动计划）。（3）效果评估：每4周召开MDT随访会议，评估患者症状改善情况（疼痛强度、焦虑抑郁评分）、功能恢复情况（ADL、IADL）、药物不良反应，根据评估结果调整方案。多学科协作（MDT）：实现全程管理的组织保障MDT的优势MDT模式避免了“患者奔波于多个科室”“治疗方案冲突”的问题，通过多学科视角的碰撞，提高了诊断准确性和治疗全面性；同时，家属全程参与增强了患者的治疗依从性，最终实现“1+1>2”的管理效果。05挑战与展望：构建老年共病管理的长效机制挑战与展望：构建老年共病管理的长效机制尽管老年焦虑抑郁疼痛共病的综合管理策略已形成体系，但在临床实践中仍面临诸多挑战，需从政策支持、医疗资源整合、公众教育等多层面寻求突破。当前面临的主要挑战1.诊断识别困难：老年患者常因认知下降、躯体症状掩盖，难以准确表达情绪体验；部分临床医生对共病重视不足，仅关注单一症状（如疼痛），导致漏诊误诊。012.治疗依从性差：老年患者因记忆力减退、对药物副作用恐惧、经济负担等原因，常擅自减药或停药；心理干预需长期坚持，但社区心理服务资源不足，难以持续跟进。023.医疗资源分配不均：优质医疗资源集中在大城市三甲医院，基层医疗机构缺乏老年共病管理的专业人才和技术；MDT模式在基层医院难以推广，患者难以获得全程管理。034.社会支持体系薄弱：独居、空巢老人缺乏家庭照护，社区养老服务（如日间照料、上门康复）覆盖不足；社会对老年共病的认知存在误区（如“疼痛是衰老正常现象”“老年人抑郁是正常的”），导致延误就医。04未来发展方向1.加强基层医疗能力建设：通过培训、远程会诊等方式，提升基层医生对老年共病的识别与管理能力；在社区卫生服务中心设