老年科多重用药PDCA安全管理实践

老年科多重用药PDCA安全管理实践演讲人2026-01-08

01引言：老年科多重用药的安全挑战与PDCA管理的必要性02计划（Plan）：明确目标，构建多重用药安全管理框架03执行（Do）：落地计划，推动多重用药安全管理实践04检查（Check）：监测效果，识别执行偏差05处理（Act）：总结经验，持续改进安全管理06总结：PDCA循环赋能老年科多重用药安全管理目录

老年科多重用药PDCA安全管理实践01ONE引言：老年科多重用药的安全挑战与PDCA管理的必要性

引言：老年科多重用药的安全挑战与PDCA管理的必要性随着我国人口老龄化进程加速，≥60岁人口已超2.8亿，其中约60%的老年人患≥2种慢性疾病，多重用药（同时使用≥5种药物）成为老年科临床常态。然而，老年患者因肝肾功能减退、药代动力学改变、多重疾病共存等特点，药物不良反应（ADR）发生率显著升高——数据显示，老年患者多重用药相关ADR发生率可达15%-30%，是普通人群的2-3倍，约30%的老年住院病例与用药不当相关。这不仅增加了患者痛苦、住院费用及死亡风险，也加重了医疗系统负担。面对这一严峻挑战，传统的“经验式”用药管理模式已难以满足老年患者安全需求。PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）作为科学的质量管理工具，通过“计划-执行-检查-处理”的持续改进闭环，为老年科多重用药安全管理提供了系统性解决方案。本文结合临床实践，从PDCA四个阶段出发，详细阐述老年科多重用药安全管理的具体路径、实施要点及成效，以期为同行提供可借鉴的实践经验。02ONE计划（Plan）：明确目标，构建多重用药安全管理框架

计划（Plan）：明确目标，构建多重用药安全管理框架计划是PDCA循环的起点，其核心是通过现状分析、问题识别，制定科学、可落地的安全管理目标与方案。在老年科多重用药管理中，计划阶段需聚焦“评估-标准-团队-流程”四大关键要素，构建全链条管理框架。

现状分析：识别多重用药安全的核心问题多重用药现状与风险特征通过回顾性分析我院老年科2022年1-6月住院病历（共620份），发现多重用药占比达68.5%（425例），其中≥9种药物者占12.7%。药物类别以心血管药物（82.3%）、抗糖尿病药物（67.1%）、中枢神经系统药物（45.2%）为主。药物相互作用（DDIs）发生率为43.8%，其中高度相互作用（可能导致严重ADR）占8.3%，主要包括：-华法林与抗生素联用增加出血风险（如左氧氟沙星）；-地高辛与利尿剂联用诱发低钾血症；-降压药与非甾体抗炎药联用降低降压效果。

现状分析：识别多重用药安全的核心问题管理流程缺陷分析采用鱼骨图分析法，从“人、机、料、法、环”五个维度梳理管理痛点：-人：医护人员老年药理学知识不足（仅32%能准确列举Beers标准中10种以上潜在不适当用药）；药师参与临床决策度低（处方前置审核率仅45%）；患者及家属对用药认知欠缺（68%患者不能准确说出药物服用方法）。-机：信息系统缺乏智能用药提醒功能（仅20%病历记录药物相互作用警示）；电子病历（EMR）中药物列表更新不及时（30%患者住院期间未及时停用出院带药）。-料：用药评估工具不统一（医生使用CHARLSON评分、护士使用ADL量表、药师使用用药复杂性指数，评估结果不一致）；患者用药清单（MedicationReconciliation）缺失率高达55%。

现状分析：识别多重用药安全的核心问题管理流程缺陷分析-法：多重用药管理流程未标准化（无明确的药物重整、停药指征、ADR上报流程）；多学科协作（MDT）机制不健全（药师参与查房频率仅1次/周）。-环：老年科床位周转快（平均住院日8.6天），用药方案调整频繁，易导致信息传递遗漏；家庭-医院用药衔接不畅（出院带药与住院期间用药不一致发生率达18%）。

目标设定：基于SMART原则的安全管理目标基于现状分析，设定为期6个月的PDCA改进目标（2022年7-12月），遵循SMART原则（具体、可衡量、可实现、相关性、时限性）：-总目标：降低老年患者多重用药相关ADR发生率30%，提高用药安全管理规范性。-具体目标：1.药物相互作用发生率从43.8%降至30.0%以下；2.高度潜在不适当用药（PIMs）发生率从8.3%降至5.0%以下；3.处方前置审核率从45%提升至90%以上；4.患者用药清单完整率从45%提升至95%以上；5.患者用药知识知晓率从32%提升至80%以上。

制定计划：构建“评估-干预-教育-监测”四位一体方案建立多学科协作（MDT）团队明确团队职责分工，打破传统“医生主导”的用药模式：1-老年科医师：牵头制定疾病治疗方案，评估药物必要性，把握“适应症-剂量-疗程”核心原则；2-临床药师：负责药物重整、DDIs审核、PIMs筛查、用药方案调整建议，参与MDT会诊；3-专科护士：执行用药监护（生命体征、ADR症状观察），开展患者用药教育，建立用药随访档案；4-临床药师（营养方向）：评估药物与营养素的相互作用（如地高辛与高纤维饮食）；5-康复医师：评估药物对患者功能状态的影响（如镇静剂对步态的干扰）。6团队每周固定1次联合查房，每月召开1次多重用药安全管理会议，分析问题、优化方案。7

制定计划：构建“评估-干预-教育-监测”四位一体方案标准化用药评估工具-入院评估：采用“老年综合评估（CGA)+用药风险评估”双轨模式，CGA包括功能状态（ADL/IADL）、认知功能（MMSE）、跌倒风险（Morse跌倒量表）；用药风险评估采用“用药复杂性指数（MRC）+Beers标准+STOPP/START工具”，重点识别PIMs、重复用药、需调整剂量的药物。-动态评估：对住院期间用药方案变化（如新增药物、调整剂量）进行实时评估，每周至少1次；出院前完成“用药重整（MedicationReconciliation）”，确保出院带药与住院期间用药的一致性，标注药物服用时间、注意事项、不良反应应对措施。

制定计划：构建“评估-干预-教育-监测”四位一体方案优化信息系统功能与信息科合作，升级EMR系统，新增以下模块：-智能用药提醒模块：自动扫描患者所有药物（包括处方药、非处方药、中草药），实时提示DDIs（按风险等级分为红、黄、绿三级警示）、PIMs、肝肾功能异常时的剂量调整建议；-用药重整模块：自动对比入院前用药（来自患者或社区医院记录）、住院期间用药、出院带药，标记差异项，强制医师确认处理意见；-ADR主动监测模块：通过自然语言处理技术，自动提取病历中的ADR关键词（如“恶心”“头晕”“皮疹”），触发药师审核，提高ADR上报率。

制定计划：构建“评估-干预-教育-监测”四位一体方案设计分层患者教育方案-入院教育：发放图文版《老年患者安全用药手册》，内容包括药物分类、常见不良反应、漏服/错服应对方法；护士通过“回授法”（teach-back）确认患者理解情况。01-住院教育：对认知功能正常患者，采用“一对一”讲解+用药清单（标注颜色区分晨/午/晚服）；对认知功能障碍患者，指导家属使用“分药盒”，录制药物服用语音提醒。02-出院教育：发放“个性化用药计划表”（含药物名称、剂量、用法、频次、储存条件），提供7天用药随访电话，建立“医院-社区-家庭”用药衔接通道。0303ONE执行（Do）：落地计划，推动多重用药安全管理实践

执行（Do）：落地计划，推动多重用药安全管理实践计划制定后，关键在于“执行落地”。本阶段需聚焦团队培训、流程实施、患者教育三大核心环节，确保计划从“纸上”走向“临床”。

多学科团队培训与能力建设老年药理学知识培训-老年人药代动力学特点（肝酶活性下降、肾小球滤过率降低对药物清除的影响）；-特殊人群用药（如肾功能不全患者抗生素剂量调整、肝功能不全患者镇静剂选择）；针对医护人员老年药理学知识薄弱问题，联合药学部开展“老年合理用药系列培训”，每月2次，内容包括：-常见PIMs识别（如苯二氮䓬类、长效磺脲类、非选择性NSAIDs）；-典型病例分析（如“一例多重用药致老年患者意识障碍的药学监护”）。培训后通过闭卷考试+情景模拟考核，合格者方可参与临床用药管理。010203040506

多学科团队培训与能力建设MDT协作流程演练每月开展1次MDT模拟演练，场景包括：-复杂病例讨论：如“一例冠心病、糖尿病、脑梗死后遗症患者，因多重用药导致反复低血糖的MDT干预”；-ADR应急处置：模拟“患者服用华法林后出现牙龈出血、皮下瘀斑，多学科团队快速调整抗凝方案”流程。演练后复盘协作效率，明确各环节职责衔接（如药师发现DDIs后，需在30分钟内通知医师，医师需在2小时内反馈处理意见）。

标准化流程的临床实施入院-住院-出院全流程用药管理-入院环节：护士在患者入院2小时内完成用药史采集（包括处方药、非处方药、中草药、保健品），填写《用药史调查表》；临床药师在4小时内审核用药清单，标记PIMs和DDIs，录入EMR系统；医师在24小时内结合CGA和药师意见，调整不适当用药。-住院环节：医师开具医嘱后，系统自动触发用药提醒；护士在给药前双人核对药物名称、剂量、用法；临床药师每日参与查房，重点监测高危药物（如抗凝药、降糖药、地高辛）的血药浓度和ADR症状。-出院环节：出院前1天，临床药师与护士共同完成用药重整，生成《出院带药清单》；医师核对后向患者及家属口头讲解用药方案，发放书面材料；出院后3天内，社区药师通过电话随访，确认用药依从性和ADR情况。123

标准化流程的临床实施高危药物专项管理针对跌倒、低血糖、出血等高风险事件，制定高危药物管理清单（包括抗精神病药、胰岛素、华法林、利尿剂等），实施“双人核对+重点监护+定期评估”：-抗凝药：监测INR值（目标范围2.0-3.0），每周至少2次；-降糖药：监测血糖（空腹、三餐后2小时），警惕低血糖症状（出汗、心悸、意识模糊）；-镇静催眠药：评估次日晨起状态，避免跌倒；-利尿剂：监测电解质（钾、钠），防止低钾血症诱发心律失常。

患者教育的个性化实施认知功能分层教育-认知正常患者：采用“互动式教育”，通过“用药知识小测试”“用药时间排序游戏”等方式提高参与度；邀请“用药安全大使”（曾因多重用药获益的患者）分享经验，增强信任感。01-中重度认知障碍患者：与家属共同制定“用药看护计划”，包括分药盒使用、服药时间记录、ADR症状观察表；佩戴“用药提醒手环”，定时震动提醒。03-轻度认知障碍患者：使用“图片+关键词”提示卡（如“饭前吃”配餐盘图片，“睡觉前吃”配月亮图片），指导家属通过“重复提醒+行为示范”帮助患者记忆。02

患者教育的个性化实施家庭-医院用药衔接与社区卫生服务中心合作，建立“老年患者用药档案共享平台”，患者出院后，医院可将用药信息实时同步至社区；社区药师通过家庭访视，检查患者居家用药情况（如药物储存是否规范、分药盒是否正确标注），及时发现潜在问题（如患者自行增减药物剂量）。04ONE检查（Check）：监测效果，识别执行偏差

检查（Check）：监测效果，识别执行偏差检查阶段是对执行效果的客观评估，通过数据收集、指标对比、偏差分析，验证计划的有效性，为后续改进提供依据。

效果监测指标与方法过程指标-处方前置审核率：从EMR系统提取药师审核处方数量占总处方量的比例，目标≥90%；-用药重整完成率：统计出院带药清单与住院期间用药一致的病例比例，目标≥95%；-患者教育覆盖率：通过护理记录统计接受用药教育的患者比例，目标≥95%；-MDT参与率：记录临床药师、康复医师参与查房的次数，目标≥80%。

效果监测指标与方法结果指标1-药物相互作用发生率：通过用药安全管理系统统计住院期间发生DDIs的病例比例，目标≤30%；2-PIMs发生率：采用Beers标准评估住院患者PIMs使用比例，目标≤5%；3-ADR发生率：通过ADR监测系统上报的病例数占住院患者总数的比例，目标较基线下降30%；4-患者用药知晓率：通过出院前问卷调查（包括“能否说出药物名称”“能否描述常见不良反应”“能否正确回答服药时间”等问题），目标≥80%；5-住院相关指标：统计平均住院日、30天再入院率、药占比变化，评估用药安全管理的经济性影响。

效果监测指标与方法数据收集方法03-问卷调查：设计《老年患者用药知识及满意度问卷》，出院前由护士发放并回收；02-前瞻性监测：由专职药师对高危药物使用患者进行跟踪记录，每日填写《高危药物监护表》；01-回顾性分析：每月从EMR系统提取处方审核、用药重整、DDIs等数据；04-ADR主动收集：通过ADR监测系统、电子病历关键词提取、护士报告多渠道收集ADR信息，由药事管理委员会判定关联性。

数据结果与目标对比经过6个月PDCA执行（2022年7-12月），各项指标达成情况如下：|指标类别|基线值（2022年1-6月）|改进后值（2022年7-12月）|目标值|达成情况||--------------------|--------------------------|------------------------------|------------|--------------||药物相互作用发生率|43.8%|28.3%|≤30.0%|达标||PIMs发生率|8.3%|4.1%|≤5.0%|达标||处方前置审核率|45%|92%|≥90%|达标|

数据结果与目标对比|用药重整完成率|45%|97%|≥95%|达标||患者用药知晓率|32%|83%|≥80%|达标||ADR发生率|12.5%|8.2%|下降30%|达标（下降34.4%）||30天再入院率|18.6%|12.3%|-|下降33.9%||平均住院日|8.6天|7.2天|-|缩短16.3%|结果显示，所有核心指标均达成或超过预期目标，其中ADR发生率、30天再入院率、平均住院日等关键指标改善显著，表明PDCA管理对提升老年科多重用药安全具有明确效果。

执行偏差分析尽管整体效果良好，但检查阶段仍发现以下偏差，需重点分析原因：

执行偏差分析部分患者用药知晓率未达标-表现：12%的患者（认知功能障碍者占75%）无法正确回答药物服用时间。-原因：家属因工作繁忙，未参与个性化教育；分药盒标注字体过小，患者辨识困难；社区随访频次不足（仅30%患者接受过≥2次随访）。

执行偏差分析高度DDIs仍有发生-表现：8.3%的病例存在高度DDIs（主要为华法林与抗生素、抗真菌药联用）。-原因：急诊入院患者无法提供完整用药史，遗漏院外服用的抗生素；部分医师对新型抗真菌药（如伏立康唑）与华法林的相互作用认识不足；系统警示未强制阻断医嘱开具流程。

执行偏差分析MDT协作效率有待提升-表现：药师干预响应时间平均为45分钟，未达到30分钟的目标。-原因：临床工作繁忙，医师无法及时查看药师审核意见；缺乏移动端即时沟通工具，依赖电话或口头通知。05ONE处理（Act）：总结经验，持续改进安全管理

处理（Act）：总结经验，持续改进安全管理处理阶段是PDCA循环的升华，通过固化成功经验、解决遗留问题，推动安全管理持续优化。本阶段需聚焦“标准化-优化-长效机制”三个层次，形成“发现问题-解决问题-预防问题”的良性循环。

固化成功经验，形成标准化规范针对检查阶段达成的良好效果，将成熟经验转化为科室规章制度和标准操作流程（SOP），纳入《老年科医疗质量管理手册》：

固化成功经验，形成标准化规范《老年患者多重用药管理SOP》明确入院评估（CGA+用药风险评估）、药物重整、DDIs审核、高危药物监测、ADR上报等关键环节的操作标准和时间节点，例如：“患者入院4小时内完成用药史采集，临床药师6小时内完成用药清单审核并标记风险”。

固化成功经验，形成标准化规范《MDT协作工作规范》规定MDT团队参与范围（复杂病例、ADR事件、高危药物使用患者）、沟通流程（建立即时通讯群，药师审核意见实时推送）、职责分工（医师主导决策，药师提供专业支持，护士落实监护），要求药师干预响应时间≤30分钟。

固化成功经验，形成标准化规范《老年患者用药教育标准》根据认知功能分层，制定个性化教育模板（认知正常者用“互动式+图文版”，认知障碍者用“家属主导+分药盒”），规定教育时长（入院≥30分钟，出院≥20分钟），并通过“回授法”确认效果。

针对偏差问题，制定改进措施提升认知功能障碍患者用药知晓率-完成时限：2023年1月。-责任人：护士长、社区医疗部主任；-与社区合作，增加居家随访频次至每月1次，由社区药师检查分药盒使用情况。-制作“家属用药看护视频”（含分药盒使用、ADR观察技巧），通过医院公众号推送；-开发“大字版+图标”分药盒（字体≥16号，用太阳图标表示晨服、月亮图标表示晚服）；-改进措施：EDCBAF

针对偏差问题，制定改进措施降低高度药物相互作用发生率-改进措施：-优化EMR系统，对高度DDIs（如华法林与伏立康唑）设置“强制警示+医嘱锁止”，医师需填写理由并经药师双审核后方可开具；-开展“新型药物相互作用”专题培训（每季度1次），重点介绍抗生素、抗真菌药、抗肿瘤药与常用药物的相互作用；-建立“院外用药信息采集绿色通道”，对急诊患者通过社区医院、家属查询补充用药史。-责任人：药学部主任、信息科主任；-完成时限：2023年2月。

针对偏差问题，制定改进措施提高MDT协作效率-改进措施：-开发MDT移动端APP，药师审核意见实时推送至医师手机端，支持在线确认反馈；-设立“用药安全优先”原则，对药师干预的高危药物，医师需在