老年糖尿病合并高血压的综合管理策略-1

老年糖尿病合并高血压的综合管理策略演讲人01老年糖尿病合并高血压的综合管理策略02引言：老年糖尿病合并高血压的临床挑战与管理必要性03老年糖尿病合并高血压的病理生理特点与临床危害04老年糖尿病合并高血压综合管理的核心目标05老年糖尿病合并高血压的综合管理策略06特殊人群管理：个体化策略的精细化调整07总结与展望：构建以患者为中心的综合管理体系08参考文献目录01老年糖尿病合并高血压的综合管理策略02引言：老年糖尿病合并高血压的临床挑战与管理必要性引言：老年糖尿病合并高血压的临床挑战与管理必要性在临床工作中，我接诊过许多老年患者，他们常带着“既怕血糖高，又怕血压高”的困惑向我倾诉。一位78岁的李阿姨曾告诉我：“每天要吃五六种药，测血糖、量血压，感觉自己像个‘药罐子’，稍不注意指标就‘跑偏’。”这不仅是单一患者的困扰，更是我国老年慢性病管理的缩影。数据显示，我国≥60岁人群糖尿病患病率约30.0%，高血压患病率达58.9%，而两者合并患病率超过40%[1]。老年糖尿病合并高血压绝非“1+1=2”的简单叠加，其相互作用会加速心、脑、肾等靶器官损害，使脑卒中风险增加2倍，心肌梗死风险增加3倍，慢性肾病进展风险增加5.6倍[2]。面对这一复杂的临床难题，综合管理策略的制定与实施，直接关系到老年患者的生存质量与预期寿命。引言：老年糖尿病合并高血压的临床挑战与管理必要性老年患者因生理功能减退、共病繁多、用药依从性差等特点，其管理需突破“单一指标达标”的传统思维，转向“以患者为中心”的个体化、多维度综合干预。本文将从疾病特点、管理目标、核心策略及特殊人群管理等方面，系统阐述老年糖尿病合并高血压的综合管理路径，旨在为临床工作者提供实践参考，也为患者及家属提供科学指导。03老年糖尿病合并高血压的病理生理特点与临床危害双重代谢紊乱的相互作用机制糖尿病与高血压在老年人群中常“相伴相生”，其病理生理机制存在多重交叉。一方面，胰岛素抵抗与高胰岛素血症是两者的共同土壤：胰岛素抵抗通过激活交感神经系统、促进肾小管钠重吸收、增加血管平滑肌细胞增殖，导致血压升高；而高血压引起的血管内皮功能不全，又会进一步加剧胰岛素抵抗，形成“恶性循环”[3]。另一方面，长期高血糖可通过氧化应激、晚期糖基化终末产物（AGEs）沉积等途径，损伤血管内皮，降低血管弹性；高血压则通过机械应力剪切血管壁，加速动脉粥样硬化进程，共同导致大动脉僵硬度增加，收缩期高血压更为显著——这正是老年高血压的典型特征。靶器官损害的协同放大效应1.心血管系统：糖尿病合并高血压患者心力衰竭风险增加4倍，冠心病死亡率增加2倍。高血糖与高血压共同促进心肌细胞肥厚、心肌纤维化，导致糖尿病心肌病；同时，加速冠状动脉粥样硬化，增加心肌梗死、心源性猝死风险[4]。123.肾脏系统：糖尿病肾病与高血压肾损害常并存，形成“糖尿病高血压肾病”。高滤过、高灌注与肾小球内高压是两者的共同病理基础，可加速肾小球硬化，肾功能恶化速度是单一疾病的3-4倍，最终进展至尿毒症的风险显著增加[6]。32.脑血管系统：高血压是缺血性脑卒中的独立危险因素，糖尿病则通过促进微血管病变、增加血液黏稠度，进一步升高卒中风险。临床数据显示，合并糖尿病的高血压患者卒中复发率较非糖尿病患者高2.5倍[5]。靶器官损害的协同放大效应4.视网膜与大血管病变：糖尿病视网膜病变合并高血压时，眼底出血、渗出风险增加3倍，且更易出现视网膜脱离；同时，外周动脉疾病（如下肢动脉硬化闭塞症）的患病率升高，增加截肢风险[7]。老年患者的特殊临床表现与中青年患者相比，老年糖尿病合并高血压具有以下特点：-“无症状”更隐匿：老年患者痛觉阈值升高，常无典型口渴、多尿等高血糖症状，也无明显头痛、头晕等高血压表现，直至出现严重并发症才就诊。-“高波动”更常见：老年患者自主神经功能减退，易出现体位性低血压（从卧位立位时收缩压下降≥20mmHg），同时合并清晨高血压、餐后高血压等非杓型血压模式，血糖也易受饮食、运动、感染等因素影响出现大幅波动[8]。-“共病”更复杂：约70%的老年患者合并至少1种其他慢性病（如冠心病、慢性肾病、骨质疏松），30%合并≥3种，多重用药风险显著增加（如药物相互作用、依从性下降）[9]。04老年糖尿病合并高血压综合管理的核心目标老年糖尿病合并高血压综合管理的核心目标老年糖尿病合并高血压的管理需兼顾“疾病控制”与“生活质量”，核心目标应体现“个体化”与“综合化”原则，具体包括以下维度：代谢指标控制目标：分层与动态调整1.血糖控制目标：根据患者年龄、并发症、预期寿命等因素分层制定：-健康老年（预期寿命>10年，无严重并发症）：糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；-中等健康老年（预期寿命5-10年，有轻度并发症）：HbA1c≤7.5%，空腹血糖4.4-8.0mmol/L，餐后2小时血糖<11.1mmol/L；-衰弱老年（预期寿命<5年，终末期疾病或认知障碍）：HbA1c≤8.0%，以避免低血糖为首要目标，空腹血糖5.0-12.0mmol/L[10]。注：需警惕老年患者低血糖风险（尤其是使用胰岛素或磺脲类药物者），低血糖可能诱发跌倒、心肌梗死、认知功能下降等严重后果[11]。代谢指标控制目标：分层与动态调整AB-耐受性良好（无体位性低血压、脑灌注不足）：逐步降至<130/80mmHg；A-耐受性差（有头晕、乏力、跌倒史）：可放宽至<140/90mmHg，收缩压不宜低于120mmHg（尤其合并颈动脉狭窄者）[13]。B2.血压控制目标：当前指南推荐老年糖尿病合并高血压患者血压<130/80mmHg[12]，但需结合患者耐受性调整：靶器官保护：延缓与逆转损害通过严格控制血糖、血压，联合使用改善微循环、减少尿蛋白、抗动脉粥样硬化等药物，实现：01-心血管事件（心肌梗死、脑卒中）年发生率降低30%-50%；02-糖尿病肾病进展至终末期肾病风险降低40%；03-糖尿病视网膜病变进展风险降低50%[14]。04生活质量维护：功能与并重管理目标不仅限于“指标达标”，更需关注患者日常生活能力（ADL）、认知功能、心理状态等：-预防认知功能下降（如每年进行蒙特利尔认知评估，MoCA评分≥26分）；-保持ADL独立（如自主进食、穿衣、行走）；-缓解焦虑抑郁情绪（采用老年抑郁量表，GDS-15评分≤5分）[15]。安全性与依从性：减少风险事件-药物不良反应发生率<10%（如低血糖、体位性低血压、电解质紊乱）；-用药依从性（服药率）≥80%（可通过药物重整、简化方案、智能药盒等实现）[16]。05老年糖尿病合并高血压的综合管理策略生活方式干预：管理基石与长期保障生活方式干预是所有治疗的基础，老年患者需遵循“个体化、可操作、可持续”原则，由营养师、康复师共同制定方案。生活方式干预：管理基石与长期保障医学营养治疗：精准设计与口味兼顾-总热量控制：根据理想体重（kg=身高cm-105）、活动量计算每日总热量，休息者25-30kcal/kgd，轻体力活动者30-35kcal/kgd，肥胖者（BMI≥28kg/m²）可减少10%-15%热量[17]。-营养素分配：-碳水化合物：占总能量的50%-60%，以复合碳水化合物为主（如全谷物、杂豆），避免精制糖（如蔗糖、蜂蜜），每日膳食纤维摄入量≥25g（如燕麦、芹菜、苹果）；-蛋白质：占总能量的15%-20，优质蛋白占比≥50%（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾），肾功能不全者（eGFR<60ml/min/1.73m²）限制蛋白质摄入量0.6-0.8g/kgd[18]；生活方式干预：管理基石与长期保障医学营养治疗：精准设计与口味兼顾-脂肪：占总能量的20%-30%，饱和脂肪酸<7%，反式脂肪酸<1%，适当补充n-3多不饱和脂肪酸（如每周吃2次鱼，每次150g）；-钠盐：限制<5g/d（约1啤酒瓶盖），合并心衰、肾病者<3g/d，可使用低钠盐、香料（如葱、姜、蒜）替代盐[19]。-个体化调整：针对咀嚼困难者，将食物切碎、煮软，或制作成泥状；针对食欲不振者，采用少食多餐（每日5-6餐），在两餐间补充高蛋白零食（如无糖酸奶、坚果）；针对糖尿病肾病者，采用“优质低蛋白饮食+α-酮酸疗法”[20]。生活方式干预：管理基石与长期保障运动干预：安全有效与循序渐进-运动类型：以有氧运动为主（如快走、太极拳、游泳），辅以抗阻运动（如弹力带、哑铃），避免剧烈、憋气运动（如举重、屏气用力）[21]。-运动时间与频率：每周≥5天，每次30-40分钟（可分次进行，如每次10-15分钟），餐后1-2小时运动最佳（避免空腹运动导致低血糖）[23]。-运动强度：采用“自觉疲劳程度（RPE）”分级，以“稍感费力”（RPE11-14级）为宜；或目标心率法（目标心率=（170-年龄）次/分），合并冠心病者需控制在（100-120）次/分[22]。-注意事项：运动前热身5-10分钟，运动后整理活动5分钟；穿合适的鞋袜，避免足部受伤；随身携带糖果，预防低血糖；合并骨关节病者可选择游泳、骑自行车等不负重运动[24]。2341生活方式干预：管理基石与长期保障体重管理：减重与维持并重-肥胖患者（BMI≥28kg/m²）需减重5%-10%，每月减重1-2kg为宜，快速减重易导致肌肉流失、营养不良[25]；-体重正常者（BMI18.5-23.9kg/m²）需维持体重，避免腰围增加（男性<90cm，女性<85cm）[26]。生活方式干预：管理基石与长期保障戒烟限酒：明确危害与干预措施-戒烟：吸烟加速糖尿病并发症进展（使冠心病风险增加2倍），需采用“行为干预+药物辅助”（如尼古丁替代疗法、伐尼克兰），强调“任何时候戒烟都不晚”[27]；-限酒：每日酒精摄入量男性<25g（啤酒750ml、葡萄酒250ml、白酒75ml），女性<15g，避免空腹饮酒（易诱发低血糖）[28]。药物治疗：精准选择与动态调整药物治疗是控制血糖血压的核心，老年患者需遵循“小剂量起始、优先选择长效制剂、注意药物相互作用”原则，尽量简化用药方案（≤5种/日）。1.降压药物：优先RAAS抑制剂与CCB，联合用药需谨慎-一线药物选择[29]：-RAAS抑制剂（ACEI/ARB）：如培哚普利2-4mgqd、缬沙坦80-160mgqd，适用于合并糖尿病肾病、蛋白尿者（尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g），但血肌酐>265μmol/L、血钾>5.5mmol/L者禁用；-长效钙通道阻滞剂（CCB）：如氨氯地平2.5-5mgqd、硝苯控释片30mgqd，适用于老年单纯收缩期高血压，合并冠心病者可优先选择；药物治疗：精准选择与动态调整-噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪6.25-12.5mgqd，适用于合并水肿、心衰者，但需监测电解质（尤其是低钾、低钠），痛风者慎用；-SGLT-2抑制剂：如达格列净10mgqd、恩格列净10mgqd，兼具降糖、降压、心肾保护作用，适用于合并心肾病的老年患者，但需警惕genital感染、体液丢失[30]。-联合用药策略：单药控制不佳时，优先选择“RAAS抑制剂+CCB”或“RAAS抑制剂+噻嗪类利尿剂”，避免“ACEI+ARB”联合（增加高钾、肾损伤风险）；老年患者初始剂量为成人剂量的1/2-2/3，根据血压缓慢调整[31]。药物治疗：精准选择与动态调整2.降糖药物：低血糖风险最小化，优先心血管获益明确药物-首选药物[32]：-二甲双胍：若无禁忌（如eGFR<30ml/min/1.73m²、乳酸酸中毒史），可作为一线用药，起始剂量500mgqd，最大剂量2000mg/d，餐中服用可减少胃肠道反应；-SGLT-2抑制剂：如前所述，兼具多重获益，尤其适用于合并ASCVD、心衰、肾病者；-GLP-1受体激动剂：如利拉鲁肽0.6-1.8mgqd、司美格鲁肽0.5-1.0mgqw，降糖效果强，可减轻体重、降低心血管事件风险，但需警惕胃肠道反应（恶心、呕吐）；药物治疗：精准选择与动态调整-胰岛素：口服药控制不佳时启用，优先选择基础胰岛素（如甘精胰岛素U-100起始剂量0.1-0.2U/kgd），联合口服药；预混胰岛素适用于血糖波动大者，但需监测餐后血糖及低血糖[33]。-DPP-4抑制剂：如西格列汀100mgqd、沙格列汀5mgqd，低血糖风险小，适用于轻中度肾功能不全者（无需调整剂量）；-避免使用：格列本脲、格列齐特等磺脲类药物（低血糖风险高）；格列奈类（瑞格列奈、那格列奈，需餐前服用，依从性差）；老年患者HbA1c达标后可适当减量，避免“过度治疗”[34]。010203药物治疗：精准选择与动态调整多重用药管理：减少不良反应与相互作用-药物重整：定期（每3-6个月）审核用药医嘱，停用不必要的药物（如重复作用机制、无明确适应症的药物）；-监测不良反应：ACEI/ARB需监测血肌酐、血钾（用药1周内及调整剂量后）；SGLT-2抑制剂需监测尿常规、血容量（警惕脱水）；胰岛素/磺脲类药物需监测血糖（尤其空腹及睡前）[35]；-简化方案：优先选择复方制剂（如“缬沙坦氢氯噻嗪”、“二甲双胍西格列汀”），减少服药次数；使用智能药盒、手机提醒软件提高依从性[36]。并发症筛查与早期干预：防微杜渐定期筛查是早期发现并发症的关键，老年患者需建立“健康管理档案”，定期进行以下检查：1.心血管系统：每年1次心电图、超声心动图，评估心功能；合并ASCVD者需监测血脂（LDL-C<1.8mmol/L），他汀类药物从小剂量起始，避免肌病（监测肌酸激酶）[37]。2.脑血管系统：每年1次颈动脉超声、经颅多普勒，评估脑动脉血流；合并TIA或脑卒中者，需控制抗血小板药物（如阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd）[38]。3.肾脏系统：每3-6个月检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血肌酐、eGFR；UACR>30mg/g者需加用RAAS抑制剂，eGFR下降者需调整降糖药、降压药剂量[39]。并发症筛查与早期干预：防微杜渐4.视网膜病变：每年1次散瞳眼底检查，重度非增殖期或增殖期病变需转诊眼科，行激光光凝或抗VEGF治疗[40]。015.神经病变：每年1次10g尼龙丝试验、128Hz音叉振动觉检查，早期发现糖尿病足风险；足部每日自我检查（观察有无破损、水疱、鸡眼），选择宽松透气鞋袜[41]。026.代谢与骨健康：每6个月监测血脂、肝功能、尿酸；老年女性需检测骨密度（DXA），预防跌倒（如家中安装扶手、去除地面障碍物）[42]。03心理干预与认知功能维护：身心同治1老年糖尿病合并高血压患者抑郁患病率高达20%-30%，焦虑患病率15%-25%，负面情绪会降低治疗依从性，升高血糖血压[43]。21.心理评估：采用老年抑郁量表（GDS-15）、广泛性焦虑量表（GAD-7）定期筛查，阳性者转诊心理科，配合认知行为疗法（CBT）、正念减压疗法（MBSR）[44]。32.家庭支持：鼓励家属参与患者管理，倾听患者诉求，避免指责（如“怎么又吃多了”“怎么忘记吃药了”），改为积极鼓励（如“今天血压控制得很好，继续加油”）；组织“糖友互助小组”，分享抗病经验[45]。43.认知功能保护：每年进行MoCA评估，轻度认知障碍者需简化治疗方案（如减少服药次数、使用智能药盒），进行认知训练（如阅读、拼图、下棋），保证充足睡眠（7-8小时/日）[46]。长期随访与动态管理：持续优化老年慢性病管理是“持久战”，需建立“医院-社区-家庭”三级随访网络，实现“数据共享、实时干预”。1.随访频率：病情稳定者每3-6个月随访1次，病情不稳定（如血糖血压波动大、新发并发症）者每1-2个月随访1次[47]。2.随访内容：-指标监测：血糖（空腹、餐后、睡前血压、体重、腰围）；-用药评估：服药依从性、不良反应、是否需要调整方案；-并发症评估：询问有无胸闷、头晕、视物模糊、下肢水肿等症状，进行体格检查（足部检查、神经系统检查）[48]。3.远程医疗：对于行动不便者，可利用智能手机APP（如“糖护士”“平安好血糖”）上传血糖血压数据，医生在线调整方案，减少往返医院次数[49]。06特殊人群管理：个体化策略的精细化调整合并慢性肾病（CKD）患者-血压控制：目标<130/80mmHg，首选RAAS抑制剂（需监测eGFR、血钾）；eGFR30-60ml/min/1.73m²时，RAAS抑制剂剂量减半；eGFR<30ml/min/1.73m²时停用[50]。-降糖药物：避免使用二甲双胍（eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用）、SGLT-2抑制剂（eGFR<45ml/min/1.73m²时慎用）；优先选择DPP-4抑制剂（如利格列汀，eGFR<15ml/min/1.73m²时不需调整）、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽，eGFR<30ml/min/1.73m²时减量）[51]。合并冠心病（CHD）患者-血压控制：目标<130/80mmHg，优先选择β受体阻滞剂（如美托洛尔12.5-25mgbid，心率控制在55-60次/分）、RAAS抑制剂[52]。-降糖药物：首选SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净）、GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽，可降低MACE风险）；避免使用胰岛素（增加低血糖风险，加重心脏负荷）[53]。合并认知功能障碍或痴呆患者1-血糖控制：目标适当放宽（HbA1c<8.0%），避免低血糖（低血糖可能加重认知损害）；优先使用DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂（有神经保护潜力）[54]。2-血压控制：目标<140/90mmHg，避免血压过低（<120/70mmHg）导致脑灌注不足；优先选择CCB、RAAS抑制剂[55]。3-用药管理：简化方案（如复方制剂），由家属或照护者负责给药，使用颜色、形状区分的药盒[56]。合并衰弱或跌倒高风险患者-血压控制：目标<140/90mmHg，清晨血压<135/85mmHg（避免晨峰高血压导致跌倒）；避免使用α受体阻滞剂（如多沙唑嗪，易体位性低血压）[57]。01-降糖药物：避免使用胰岛素、磺脲类药物（低血糖风险高）；优先使用DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂（低血糖风险小）[58]。01-跌倒预防：评估跌倒风险（采用“跌倒风险评估量表”），家中环境改造（如去除地毯、安装夜灯、扶手），进行平衡功能训练（如太极、单腿站立）[59]。0107总结与展望：构建以患者为中心的综合管理体系总结与展望：构建以患者为中心的综合管理体系老年糖尿病合并高血压的管理，是一场需要“耐心、细心、责任心”的“马拉松”。回顾全文，其核心在于“综合”——不仅是血糖、血压指标的“双达标”，更是生活方式、药物治疗、并发症防治、心理支持、长期随访的“全方位”；不仅是对“疾病”的管理，更是对“人”的关怀。从临床实践来看，成功的综合管理需实现“三个转变”：从“以疾病为中心”转向“以患者为中心”，关注患者的功能状态与生活质量；从“被动治疗”转向“主动预防”，通过早期筛查与干预延缓并发症进展；从“碎片化管理”转向“连续性管理”，构建医院-社区-家庭协同的服务网络。总结与展望：构建以患者为中心的综合管理体系展望未来，随着人工智能、远程医疗、可穿戴设备等技术的发展，老年糖尿病合并高血压的管理将更加智能化、个体化。例如，通过智能手表实时监测血糖血压波动，AI算法自动调整用药方案；社区医生通过远程会诊获得三甲医院专家指导，实现“基层首诊、双向转诊”。但无论技术如何进步，“人文关怀”始终是核心——正如一位患者所说：“我们需要的不仅是药，更是医生的理解与陪伴。”作为临床工作者，我们需不断更新知识，优化策略，用专业为患者筑牢健康防线，用温暖照亮他们的晚年生活。唯有如此，才能真正实现“健康老龄化”的目标，让每一位老年患者都能有尊严、有质量地度过晚年。08参考文献参考文献[1]中华医学会糖尿病学分会.中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(6):577-606.[2]WheltonPK,CareyRM,AronowWS,etal.2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNAguidelinefortheprevention,detection,evaluation,andmanagementofhighbloodpressureinadults[J].Hypertension,2018,71(6):e13-e115.[3]DeFronzoRA,FerranniniE,GroopL,etal.Type2diabetesmellitus[J].NatRevDisPrimers,2015,1:15019.参考文献[4]RawshaniA,SattarN,FranzénS,etal.Excessmortalityamongadultswithtype1diabetes[J].JAMA,2017,318(17):1719-1720.[5]ZhouB,LuY,WangX,etal.PrevalenceofhypertensionandassociatedriskfactorsinChina:resultsfromtheChinaHealthandRetirementLongitudinalStudy[J].JHypertens,2017,35(5):928-936.参考文献[6]LeveyAS,EckardtKU,DormanNM,etal.NKF-KDOQIclinicalpracticeguidelinefordiabetesandchronickidneydisease:2022update[J].AmJKidneyDis,2022,80(4S2):S1-S173.[7]WongTY,CheungN,TayWT,etal.Prevalenceandriskfactorsfordiabeticretinopathy:theSingaporeMalayEyeStudy[J].Ophthalmology,2008,115(11):1869-1875.参考文献[8]ParatiG,OchoaJE,LombardiC,etal.Bloodpressurevariabilityinolderpeople:pathophysiologicalandclinicalimplications[J].NatRevCardiol,2015,12(9):530-540.[9]FriedTR,TinettiME,IannoneL,etal.Healthoutcomesassociatedwithpolypharmacyincommunity-dwellingolderadults:asystematicreview[J].JAmGeriatrSoc,2014,62(4):796-803.参考文献[10]AmericanDiabetesAssociation.10.Olderadults:StandardsofMedicalCareinDiabetes—2023[J].DiabetesCare,2023,46(Suppl1):S195-S204.[11]WhitmerRA,KarterAJ,YaffeK,etal.Hypoglycemicepisodesandriskofdementiainolderpatientswithtype2diabetesmellitus[J].JAMA,2009,301(15):1565-1572.参考文献[12]WilliamsB,ManciaG,SpieringW,etal.2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].EurHeartJ,2018,39(33):3021-3104.[13]BenetosA,GrassiG,O'RourkeMF,etal.2018ESH/ESCPracticeGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].JHypertens,2019,37(10):2049-2092.参考文献[14]GaedeP,VedelP,LarsenN,etal.Multifactorialinterventionandcardiovasculardiseaseinpatientswithtype2diabetes[J].NEnglJMed,2003,348(5):383-393.[15]AlexopoulosGS,ReynoldsCF3rd,BruceML,etal.Reducingmortalityindepression:theroleoflate-lifedepressioninterventions[J].AmJPsychiatry,2009,166(11):1252-1260.参考文献[16]OsterbergL,BlaschkeT.Adherencetomedication[J].NEnglJMed,2005,353(5):487-497.[17]AmericanDiabetesAssociation.5.Lifestylemanagement:StandardsofMedicalCareinDiabetes—2023[J].DiabetesCare,2023,46(Suppl1):S115-S128.[18]NationalKidneyFoundation.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease:evaluation,classification,andstratification[J].AmJKidneyDis,2002,39(2Suppl1):S1-266.参考文献[19]AppelLJ,MooreTJ,ObarzanekE,etal.Aclinicaltrialoftheeffectsofdietarypatternsonbloodpressure[J].NEnglJMed,1997,336(16):1117-1124.[20]FouqueD,AparicioM.EleventhInternationalConsensusConferenceonthenutritionalmanagementofrenaldisease[J].NephrolDialTransplant,2020,35(6):936-945.参考文献[21]ColbergSR,SigalRJ,FernhallB,etal.Exerciseandtype2diabetes:theAmericanCollegeofSportsMedicineandtheAmericanDiabetesAssociation:jointpositionstatement[J].DiabetesCare,2010,33(12):e147-167.[22]AmericanCollegeofSportsMedicine.ACSM'sguidelinesforexercisetestingandprescription[M].10thed.Philadelphia:WoltersKluwer,2017.参考文献[23]MonnierL,ColetteC,OwensDR.Contributionsoffastingandpostprandialglucosetooveralldiabeticcontrol[J].DiabetesCare,2003,26(3):881-885.[24]BoultonAJ,VileikyteL,Ragnarson-TennvallG,etal.Theglobalburdenofdiabeticfootdisease[J].Lancet,2005,366(9498):1719-1724.参考文献[25]LookAHEADResearchGroup.Long-termeffectsofalifestyleinterventiononweightandcardiovascularriskfactorsinindividualswithtype2diabetesmellitus:four-yearresultsoftheLookAHEADtrial[J].ArchInternMed,2010,170(17):1566-1575.[26]WorldHealthOrganization.Obesity:preventingandmanagingtheglobalepidemic.ReportofaWHOconsultation[J].WorldHealthOrganTechRepSer,2000,894:i-xii,1-253.参考文献[27]FioreMC,JaenCR,BakerTB,etal.Treatingtobaccouseanddependence:2008update[J].ClinPractGuideline,2008,129Suppl1:S4-55.[28]AmericanDiabetesAssociation.8.Diabetescareforolderadults:StandardsofMedicalCareinDiabetes—2023[J].DiabetesCare,2023,46(Suppl1):S185-194.参考文献[29]WilliamsB,ManciaG,SpieringW,etal.2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].EurHeartJ,2018,39(33):3021-3104.[30]WannerC,InzucchiSE,LachinJM,etal.Empagliflozinandprogressionofkidneydiseaseintype2diabetes[J].NEnglJMed,2016,375(4):323-334.参考文献[31]MesserliFH,BangaloreS,JamersonKA,etal.Resistancetoantihypertensivedrugs:theroleofperipheralvasculature[J].Circulation,2017,136(5):451-460.[32]AmericanDiabetesAssociation.9.Pharmacologicapproachestoglycemictreatment:StandardsofMedicalCareinDiabetes—2023[J].DiabetesCare,2023,46(Suppl1):S129-153.参考文献[33]InzucchiSE,BergenstalRM,BuseJB,etal.Managementofhyperglycemiaintype2diabetes,2015:apatient-centeredapproach:updatetoapositionstatementoftheAmericanDiabetesAssociationandtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes[J].DiabetesCare,2015,38(1):140-149.[34]AronsonD.Hyperglycemiaandthehospitalizedpatient[J].CurrDiabRep,2018,18(1):3.参考文献[35]BakrisGL,WilliamsM,DworkinL,etal.Prescribingpracticesassociatedwithincidentacutekidneyinjuryinpatientswithdiabetes[J].JAMAInternMed,2013,173(10):845-851.[36]SabatéE.Adherencetolong-termtherapies:evidenceforaction[M].Geneva:WorldHealthOrganization,2003.参考文献[37]GrundySM,StoneNJ,BaileyAL,etal.2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNAguidelineonthemanagementofbloodcholesterol:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines[J].Circulation,2019,139(25):e1082-e1143.参考文献[38]KernanWN,OvbiageleB,BlackHR,etal.Guidelinesforthepreventionofstrokeinpatientswithstrokeandtransientischemicattack:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2014,45(7):2160-2236.参考文献[39]LeveyAS,EckardtKU,DormanNM,etal.NKF-KDOQIclinicalpracticeguidelinefordiabetesandchronickidneydisease:2022update[J].AmJKidneyDis,2022,80(4S2):S1-S173.[40]AielloLP,CavalleranoJD,FemanSS,etal.Integratingophthalmologyintothecurriculumofinternalmedicineresidencyprograms:anationalsurvey[J].AcadMed,2003,78(7):714-719.参考文献[41]BoultonAJ,VileikyteL,Ragnarson-TennvallG,etal.Theglobalburdenofdiabeticfootdisease[J].Lancet,2005,366(9498):1719-1724.[42]KanisJA,CooperC,RizzoliR,etal.ScientificAdvisoryBoardoftheEuropeanSocietyforClinicalandEconomicAspectsofOsteoporosisandOsteoarthritis(ESCEO)andtheCommitteesofScientificAdvisorsandNationalSocietiesoftheInternationalOsteoporosisFoundation(IOF)[J].OsteoporosInt,2011,参考文献22(7):1679-1696.[43]AndersonRJ,FreedlandKE,ClouseRE,etal.Theprevalenceofcomorbiddepressioninadultswithdiabetes:ameta-analysis[J].DiabetesCare,2001,24(6):1069-1078.[44]CuijpersP,DonkerT,vanStratenA,etal.Behavioraltreatmentofdepressioninadults:ameta-analysisofoutcomestudies[J].JClinConsultPsychol,2010,78(6):729-742.参考文献[45]vanderFeltz-CornelisCM,vanOsS,TwiskJW,etal.Effectofanurse-led,family-mediated,self-managementinterventiononthequalityoflifeofpatientswithheartfailureandtheircaregivers:theHF-WaVerandomizedcontrolledtrial[J].JAMAInternMed,2017,177(12):1803-1811.参考文献[46]LivingstonG,HuntleyJ,SommerladA,etal.Dementiaprevention,intervention,andcare[J].Lancet,2017,390(10113):2673-2734.[47]AmericanDiabetesAssociation.11.Olderadults:StandardsofMedicalCareinDiabetes—2023[J].DiabetesCare,2023,46(Suppl1):S195-S204.参考文献[48]InzucchiSE,BergenstalRM,BuseJB,etal.Managementofhyperglycemiaintype2diabetes,2015:apatient-centeredapproach:updatetoapositionstatementoftheAmericanDiabetesAssociationandtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes[J].DiabetesCare,2015,38(1):140-149.参考文献[49]ZillichAJ,DoucetteWR,CarterBL,etal.Apharmacycareprogramforhypertensionmanagementinanoutpatientclinic[J].AnnPharmacother,2015,49(6):635-642.[50]KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)BloodPressureWorkGroup.KDIGOclinicalpracticeguidelineforthemanagementof